中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證

1、復(fù)習(xí)哮病,（一）選擇題:A型題１.哮病的主因是（?。?A.宿痰伏肺　 B.外感風(fēng)寒　 C.飲食不節(jié)　 D.情志失調(diào)　 E.勞倦內(nèi)傷２.哮病屬寒邪外束，肺熱內(nèi)盛證時(shí)，治宜解表清里，最佳選方是（　） A.小青龍湯　　B.桑白皮湯　　　C.越婢加術(shù)湯　　　D.越婢加半夏湯　　E.小青龍加石膏湯?。ǘ┨羁疹}：治療哮病的首要原則是，發(fā)作時(shí) ，平時(shí)　?。　。ㄈ┖?jiǎn)述哮病與喘證的區(qū)別與聯(lián)系．,引入新課,喘 證

2、,第一章 肺病證,第四節(jié),1．了解喘證的病理機(jī)制，實(shí)喘在肺，虛喘在肺、腎兩臟。2．掌握實(shí)喘、虛喘的鑒別和各型論治。3．熟悉寒熱互見(jiàn)，虛實(shí)挾雜理論和喘脫的治療。,教學(xué)目標(biāo),一、概 述,（一）、定義： 是由外感或內(nèi)傷，導(dǎo)致肺失宣降，腎失攝納，以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的病證。,釋義：,病因、病機(jī)、主癥（呼吸困難）。輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥；重者稍動(dòng)則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼

3、煽動(dòng)；嚴(yán)重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無(wú)根，甚則發(fā)為喘脫。,（二）、歷史沿革,①.喘證首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·至真要大論》“諸痿喘嘔，皆屬于上?！薄鹅`樞·五邪》“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動(dòng)肩背?！薄端貑?wèn)·舉痛論》“勞則喘息汗出。”②.明代張景岳《景岳全書(shū)·喘促》“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也，虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘??！?③.葉天士《臨證指南醫(yī)案·

4、;喘》“在肺為實(shí)，在腎為虛”,④明代李中梓《醫(yī)宗必讀·喘》“治實(shí)者攻之即效，無(wú)所難亦。治虛者補(bǔ)之未必即效，須悠久成攻，其間轉(zhuǎn)折進(jìn)退，良非易出。” ⑤.清代林佩琴《類(lèi)證治裁·喘證》“實(shí)喘責(zé)在肺，虛喘責(zé)在腎?！?（三）、病癥范圍 喘證雖是一個(gè)獨(dú)立的病證，但可見(jiàn)于多種急慢性疾病過(guò)程中。它所涉及的范圍很廣，不但是肺系疾病的主要證候，且可因其它臟腑病變影響于肺所致。

5、 肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫肺源性心臟病、肺結(jié)核、矽肺性哮喘 癔病等,,發(fā)生呼吸困難者,二、病 因 病 機(jī),【病因病機(jī)】,（一）、病因

6、喘證常由多種疾患引起，病因復(fù)雜，概言之有外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)。外感： 1.外邪侵襲 內(nèi)傷： 2.飲食不當(dāng) 3.情志所傷 4.勞欲久病,,,,,,2.飲食不當(dāng),呼吸困難,,上干于肺,1.外邪侵襲,風(fēng)寒風(fēng)熱,邪蘊(yùn)于肺,脾失健運(yùn) 痰濁內(nèi)生,,肥甘生冷 嗜酒無(wú)度,肺失宣肅,喘證,肺失宣肅,呼吸困難,喘證,,,,,（二）、病因病機(jī)概述,,,,3.情志失調(diào),肝郁氣逆 橫逆犯肺,4.久病不已 老欲

7、過(guò)度,郁怒傷肝,,,傷及于腎、腎精虧損,呼多吸少,腎不納氣,喘證,肺失宣肅,,呼吸困難,喘證,,,,,,,,外邪侵襲 風(fēng)寒風(fēng)熱 邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣 肥甘生冷 脾失健運(yùn)，上干于肺 嗜酒無(wú)度 痰濁內(nèi)生，壅塞肺氣 憂思?xì)饨Y(jié)

8、 氣失疏泄，肝氣橫逆 喘證 郁怒傷肝 肺氣閉阻，乘于肺臟 久病傷肺 陰傷氣耗 久病及腎 腎失攝納,,,,,,,,,,,,,,,病 因 病

9、 機(jī) 示 意 圖,飲食不當(dāng),情志失調(diào),久病勞傷,,肺 失 宣 肅,（二）病機(jī)要點(diǎn)：,,1.病位：肺腎，與肝脾相關(guān),波及于心2.病機(jī)：肺失宣肅，腎失攝納。3.病性：有虛有實(shí)，可見(jiàn)虛實(shí)夾雜,病因病機(jī)小結(jié),（一）、病位及涉及臟腑：喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾，甚則累及于心．（二）、病性喘證的病理性質(zhì)有虛實(shí)之分：實(shí)喘在肺，虛喘責(zé)之于肺、腎兩臟．　 （三）、病機(jī)關(guān)鍵實(shí)喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣

10、降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常．（四）、病勢(shì)（疾病演變及走勢(shì)）（五）、預(yù)后,（三）轉(zhuǎn) 歸 預(yù) 后,實(shí)喘：治療較易，預(yù)后良好。虛喘：較難治愈，預(yù)后較差。喘脫：需及時(shí)治療,二、診斷與鑒別診斷,（一）診斷:１．以喘促氣短，呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。２．多有慢性心肺病史（咳嗽、肺癆、哮病、心悸），每遇外感、情志、勞累誘發(fā)。,【診斷要點(diǎn)】,診斷依據(jù)臨床特征 ：以喘促短氣，呼吸困難，甚至張

11、口抬 肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺 為特征。 病史：有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史。誘發(fā)因素 ：每遇外感及勞累而誘發(fā)輔助檢查： 兩肺可聞及干濕性啰音，血常規(guī)、胸 部X線片、心電圖等有助于診斷。,相關(guān)檢查,1.查體：2.胸部x片及CT檢查，心電圖檢查：3.配合血常規(guī)、檢測(cè)血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)，痰培

12、養(yǎng)，血?dú)夥治?，肺功能測(cè)定等檢查。,發(fā)作時(shí)當(dāng)結(jié)合聽(tīng)診，注意肺部有無(wú)干濕性噦音或哮鳴音。,喘證 氣短 兩者同為呼吸異常，聯(lián)系 氣短不若喘證呼吸困難之甚，但氣短 進(jìn)一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。 喘證呼吸困難， 短氣亦即少氣，區(qū)別 張口抬肩，搖身擷肚， 主要表現(xiàn)呼吸淺促 實(shí)證氣

13、粗聲高， 或短氣不足以息，似喘 虛證氣弱聲低； 而無(wú)聲亦不抬肩擷肚。,,（二）鑒別診斷,哮病 喘病 相同： 都有呼吸急促、困難的表現(xiàn) 不同： 哮必兼喘 喘未必兼哮 哮指聲響言， 喘指氣息言， 喉中哮鳴有聲 。 為呼吸氣促困難 。 是一種反復(fù)發(fā)作

14、的 是多種肺系急慢性 獨(dú)立性疾病 疾病的一 個(gè)癥狀,,三、辨證論治,（一）．辨證要點(diǎn)： 1．辨虛實(shí)：（1）實(shí)喘：由外邪侵襲，內(nèi)傷飲食情志所致，發(fā)病急驟，病程短，多有表證；呼吸深長(zhǎng)有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力。（2）虛喘：由久病遷延，勞欲損傷所致，病程多久，反復(fù)發(fā)作，病勢(shì)較緩，時(shí)輕時(shí)重，無(wú)表證；呼吸喘促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽,脈

15、微弱。,2．實(shí)喘辨外感與內(nèi)傷外感——起病急，病程短，多伴表證內(nèi)傷——起病緩，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，無(wú)表證3．虛喘辨病變臟器肺——自汗，易于感冒。肺腎——靜息亦喘，動(dòng)則喘甚，腰膝酸軟。,（二）治療原則:1、實(shí)喘： 治肺 祛邪利氣， 分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣。2、虛喘： 治肺腎，重點(diǎn)在腎 培補(bǔ)攝納 補(bǔ)肺、納腎、溫陽(yáng)、益氣、養(yǎng)陰、固脫等,,,（三）分證論治,風(fēng)寒壅肺證 表寒肺熱證痰熱郁肺

16、證痰濁阻肺證肺氣郁痹證肺氣虛耗證腎虛不納證正虛喘脫證,,,,喘證,實(shí)喘,虛喘,（三）分證論治,實(shí)喘1、風(fēng)寒閉肺證[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘息，呼吸氣短，胸部脹悶。（2）兼癥：咳嗽，痰多色白清??；惡寒、無(wú)汗、頭痛、噴嚏，鼻塞；或伴發(fā)熱、口不渴。（3）舌象：苔薄白而滑。（4）脈象：脈浮緊。,[證機(jī)概要]:風(fēng)寒犯于肺，肺失宣肅。 [治療原則]:疏風(fēng)散寒，宣肺平喘[代表處方]:麻黃湯合華蓋散加減麻黃湯：麻黃、桂

17、枝——溫肺散寒、平喘；杏仁——利肺下氣，助麻黃以平喘；甘草——調(diào)和諸藥。華蓋散：麻黃、杏仁、甘草，宣肺平喘；蘇子、桑白皮、陳皮、赤茯苓，理氣化痰。麻黃湯重在解表，疏散風(fēng)寒為主，華蓋散則重在化痰利氣。,2、表寒里熱[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘逆上氣、息粗、鼻煽，胸脹或痛。（2）兼癥：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無(wú)汗，口渴，溲黃便干。（3）舌象：舌質(zhì)紅，苔薄白或黃。（4）脈象：脈浮數(shù)或滑。,[證機(jī)概要]:

18、寒邪束表，肺熱內(nèi)郁，肺失宣肅[治療原則]:解表清理，宣肺平喘[代表處方]:麻杏石甘湯加減,麻黃,杏仁,石膏,甘草,,,,,,,宣,絳,解表清熱,化痰利水,通腑瀉濁,宣肺平喘,補(bǔ)虛扶正,3、痰濁阻肺證[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘咳痰鳴，胸中滿悶，甚則胸盈仰息。（2）兼癥：痰多粘膩而色白，咯吐不利，嘔惡納呆，口粘不渴。（3）舌象：舌質(zhì)淡，舌苔白厚膩。（4）脈象：脈滑。,[證機(jī)概要]:脾虛生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。 [治療原則

19、]:健脾化痰，宣肺平喘[代表處方]:二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減 二陳湯 健脾化痰 三子養(yǎng)親湯 宣肺平喘,,,4、痰熱壅肺證 [臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛。（2）兼癥：痰多粘稠色黃或挾血痰；或目睛脹突，胸悶煩熱，面紅，身熱，有汗，渴喜冷飲，咽干，尿赤，大便或秘；（3）舌象：舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩。（4）脈象：脈滑數(shù)。,[證機(jī)概要]:痰熱壅肺，肺失宣肅。 [治

20、療原則]:清熱化痰 ，宣肺平喘[代表處方]:桑白皮湯加減桑白皮 半夏 蘇子 杏仁 辛開(kāi)化痰貝母 黃芩 黃連 山梔 苦絳清熱,,,,清熱化痰 宣肺平喘,,5、肺氣郁痹證[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：每遇情志刺激而誘發(fā)，突然呼吸短促，息粗氣憋。（2）兼癥：胸脅悶痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著；平素多憂思抑郁，或失眠，心悸；或不思飲食，大便不爽；或心煩易怒，面紅目赤。,（3） 舌象：舌質(zhì)淡或紅，舌苔薄白

21、或薄黃。（4） 脈象：脈弦或弦數(shù)。 [證機(jī)概要]:肝氣犯肺，肺失宣肅。 [治療原則]:疏肝開(kāi)郁，降氣平喘。[代表處方]:五磨飲子加減,烏藥,檳榔 枳實(shí) 木香,木香,沉香,肺,肝,脾胃,腎,,,,,虛喘1、肺氣虛[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘促短氣，氣怯神疲。（2）兼癥：咳聲低弱，痰稀色白；自汗畏風(fēng)、易感冒；咳嗆痰少質(zhì)粘，煩熱口干，咽喉不利，面色潮紅；或痰多，納差腹脹，形瘦，便溏。,（3）舌象：舌淡紅、苔薄白，或舌紅苔少。

22、（4）脈象：脈軟弱或細(xì)數(shù)。 [證機(jī)概要]:肺氣虧虛，或肺陰虧虛，肺失宣肅 [治療原則]:補(bǔ)肺益氣，化痰定喘[代表處方]:補(bǔ)肺湯加減：人參 黃芪 熟地 五味子 紫菀 桑白皮,2、腎氣虛[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，氣不得續(xù)、動(dòng)則喘甚；（2）兼癥：形瘦神憊，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，面青唇紫，汗出肢冷，跗腫；或干咳，面紅煩燥，足冷，汗出如油。（3）舌象：舌淡、苔薄白或黑潤(rùn)（腎陽(yáng)虛衰）；或舌紅少津

23、。（4）脈象：脈沉弱或細(xì)數(shù)。,[證機(jī)概要]:肺腎俱虛，肺失宣肅，腎失攝納[治療原則]:補(bǔ)腎納氣，宣肺平喘。[代表處方]:金匱腎氣丸合叁蛤散加減 [加減應(yīng)用]:若腎陰虛，癥見(jiàn)喘咳、顴紅面赤、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，用七味都?xì)馔韬仙}散加減。,[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，稍動(dòng)則喘劇欲絕。（2）兼次癥：心慌動(dòng)悸，煩燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。（3）舌象：舌質(zhì)淡而無(wú)華，或干瘦枯萎，少苔或無(wú)

24、苔。（4）脈象：脈浮大無(wú)根或脈微欲絕。,喘脫,[證機(jī)概要]:肺氣欲絕，心腎陽(yáng)衰。 [治療原則]:扶陽(yáng)固脫，鎮(zhèn)攝腎氣 [代表處方]:參附湯加紫石英、磁石、沉香、蛤蚧等,五、預(yù) 防 調(diào) 攝,（一）清淡飲食，忌辛辣刺激、甜粘肥厚之品。（二）加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，戒煙酒（三）平素注意保暖，避免風(fēng)寒，預(yù)防感冒。,【結(jié)語(yǔ)】,臨床特征：喘證以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為其臨床特征，嚴(yán)重者可致喘脫。病 因：病因外感六淫，內(nèi)傷

25、飲食，情志不舒以及久病體虛所致。病 機(jī)：病變主要在肺和腎，而與肝、脾、心有關(guān)。病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。實(shí)喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常。 辨 證：辨證治療以虛實(shí)為綱。治則與治法：實(shí)喘有邪，其治在肺，當(dāng)祛邪利肺，分別邪氣的不同，予以溫宣、清泄、化痰、降氣。虛喘正虛，其治主要在腎，當(dāng)培補(bǔ)攝納，須辨所病臟器，予以補(bǔ)肺納腎，或兼養(yǎng)心健脾。喘脫危癥應(yīng)予急救，當(dāng)扶正固脫，鎮(zhèn)攝潛納。,,[課堂測(cè)驗(yàn)],

26、（一）、喘證的主要臨床表現(xiàn)是 （二）、喘證的常見(jiàn)病因有 其主要病變部位在 （三）、實(shí)喘是指 （四）、患者吳×，男，46歲，近2周來(lái)突發(fā)咳喘胸悶，痰多色白清稀，伴有頭痛，鼻塞、惡寒發(fā)熱，無(wú)汗表現(xiàn)，自服銀翹解毒丸及蛇膽川貝液無(wú)效，舌質(zhì)淡，苔薄白而滑，脈浮緊寫(xiě)出診斷、分型、診斷依據(jù)、治則、方藥。,作業(yè),一.選擇題:1

27、.喘證的嚴(yán)重階段,其病變臟腑有 A.心肺　B.肺腎　C.肺脾腎　D.肺肝腎　E.心肺腎.２.一患者喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，納呆，口粘不渴，苔厚膩色白，脈滑．此屬下列何型何證？ A.風(fēng)寒壅肺型喘證　B.痰熱郁肺型喘證　C.痰濁阻肺型喘證　D.痰濁壅肺型咳嗽E.寒哮.３.喘咳痰多，氣急胸悶，動(dòng)則氣喘尤甚，汗出心悸，腰酸肢冷，小便頻數(shù)，苔膩，脈沉細(xì)．辨證應(yīng)屬　A.表寒里熱　B.寒熱夾雜