孕產(chǎn)婦急救中心急危重癥處理原則

1、孕產(chǎn)婦急救中心急危重癥處理原則,鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 崔世紅,羊水栓塞,,一、臨床表現(xiàn),1．分娩時或分娩后短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴重休克，伴有寒戰(zhàn)、煩躁、咳嗽等先兆癥狀，接著出現(xiàn)呼吸困難，肺動脈高壓，抽搐繼而呼吸、循環(huán)衰竭。 大約1／3病人半小時內(nèi)死亡， 1／3患者1小時內(nèi)死亡。,2．DIC凝血功能障礙，開始高凝繼而發(fā)展到低凝，皮膚粘膜創(chuàng)面出血，繼之便血、血尿。嘔血、牙齦出血等多部位、全身出血，陰道出

2、血呈“傾倒式”大量出血。3．急性腎功能衰竭：由于腎臟的低灌流、微血栓所致，如24小時尿量少于100cc稱無尿，少于400cc稱少尿。急性腎衰無尿少尿出現(xiàn)，BUN上升、血肌酐增加。4．胎兒宮內(nèi)缺氧，胎兒死亡率增加。,發(fā)病時期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強 前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。 典型臨床經(jīng)過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期。 1.心肺功能衰竭和休

3、克 2.DIC引起的出血 3.急性腎功衰竭,1.休克,是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。 癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱,2.DIC,難以控制的全身廣泛出血 以子宮大出血為主，大量陰道流血 切口滲血 全身皮膚粘膜出血 針眼出血 消化道大出血,3.急性腎功衰竭,少尿、無尿、尿毒癥,特別指出的是：以上癥狀在每一

4、位患者中不一定同時出現(xiàn)，也不是必須從第一癥狀發(fā)展到第二、第三癥狀。可以以休克為主要表現(xiàn)，也可以以DIC為主要表現(xiàn)，千萬注意不可把羊水栓塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療。,二、實驗室診斷--特異性檢查,血液中找到羊水成份可以確定診斷。北京市29例死于羊水栓塞病人，有7例在臨死前或死后立即抽了外周靜脈血或心血涂片發(fā)現(xiàn)了羊水的有形物質(zhì)或鱗狀上皮細胞。血標本取自右心室最好，臨床上可利用中心靜脈壓測定時插管取上腔或下腔靜脈血，

5、或心跳驟停時心內(nèi)注射時取血，離心靜止分成三層，低層為血球，中層為白細胞及羊水，表層為血漿，取中層涂片染色進行鏡檢。,三、診斷要點,臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克 輔助檢查： 1.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血 2.胸部X線：雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴大。 3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴大、心排除量↓、心肌勞損 4.DIC檢查： 5.尸檢：,四、處理

6、（management),臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診 主要原則： 改善低氧血癥 抗過敏 抗休克 防治DIC 防治腎功能衰竭 預(yù)防感染,羊水栓塞搶救的九項措施,DROP-CHHEBS

7、九項措施 D——多巴胺 R——酚妥拉明 O——氧 P——罌粟堿 C——西地蘭 H——激素 HE——肝素 B——輸血 S——NaHCO3,羊水栓塞搶救的九項措施,關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 1．抗過敏：地塞米松20 mg～40 mg IV。 2．缺氧是死亡的根本原因，經(jīng)鼻管給氧與供氧吸入氧流量有關(guān)，每提高1升氧流量只能提高2％氧濃度。因此不主張鼻管給氧，應(yīng)視患

8、者情況給予面罩給氧或高頻通氣給氧，必要時氣管插管給氧。 3．治療肺動脈高壓：鹽酸罌粟堿30~90mg溶于10%~25%的葡萄糖中靜推，酚妥拉明 20 mg靜脈滴入，氨茶堿250mg加入5%~10%GS，IV；壓寧定25mg靜脈滴入，其它如 654-Ⅱ,4．抗休克：擴容應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)測之下進行，（輸血、補液）血管活性藥物首選多巴胺，它可以增強心肌收縮力，增加心排出量，具有升壓及擴張血管的功能，增加血流量，特別是腎血流量。如血壓上升不滿

9、意，視情況可以加用阿拉明 。5．防治DIC：早期使用肝素，肝素為硫酸粘多糖，具有強大的抗凝作用，主要對抗凝血酶，防止微血栓形成，但不能溶解已形成的血栓。一般25～50mg放入生理鹽水中1小時內(nèi)滴入，24小時可以用150～200mg，其它輸新鮮血及纖維蛋白原。,6．預(yù)防治療心衰，使用西地蘭。7．防止腎衰保護腎臟：速尿的應(yīng)用。8．糾正酸中毒：在酸中毒時，使血管對活性藥物失去敏感性，因此搶救休克過程中，除擴容、使用血管活性藥物外，糾正

10、酸中毒非常重要。一般使用5%NaHCO3，如有化驗條件，臨床上可根據(jù)血氣分析，二氧化碳結(jié)合力來決定用量，可以每公斤體重給1毫克當量。9．防治感染：使用對肝腎無損害的抗菌素。,10．產(chǎn)科處理：羊水進人母體血循環(huán)后，子宮不再收縮，待病情穩(wěn)定，應(yīng)考慮結(jié)束分娩。 * 宮口未開大，可行剖腹產(chǎn)； *如宮口已開全可以手術(shù)助產(chǎn)； *產(chǎn)后出血時，必要時行子宮切除術(shù)，不能積極施行，也不可錯

11、過機會。 *關(guān)于子宮收縮劑的使用問題，一般認為當產(chǎn)婦處于休克狀態(tài)，肌肉松弛，子宮肌肉失去對藥物的反應(yīng)性，宮縮劑的使用效果甚少，反而有可能將子宮血竇中的羊水再次擠入母體血循環(huán)。,子癇前期,,,一、臨床表現(xiàn)及分類,通常正常妊娠、貧血及低蛋白癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標準及分類依據(jù)。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)

12、，須嚴密觀察。,重度子癇前期可有如下任一表現(xiàn),收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白≥ 5g血清肌酐升高少尿，24小時尿<500ml肺水腫微血管性溶血血小板減少肝細胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶——AST、ALT升高）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）腦血管意外凝血功能障礙抽搐,二.診斷,1、病史 有無高危因素；

13、 有無上述臨床表現(xiàn)，尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等。,2、主要臨床表現(xiàn) （1）高血壓 （2）蛋白尿 （3）水腫 （4）自覺癥狀 （5）抽搐與昏迷,3、輔助檢查 （1）血液檢查 （2）肝腎功能測定 （3）尿液檢查 （4）眼底檢查 （5）其他檢查：心電圖，超聲心動圖，胎盤 功能，胎兒成熟度，胎

14、兒B超，胎心監(jiān) 護，腦血流圖檢查等。,三.鑒別診斷,慢性腎炎合并妊娠 癲癇 腦炎 腦腫瘤 腦溢血 癔病 糖尿病酮癥酸中毒 低血糖昏迷,1、對孕產(chǎn)婦的影響： ? 胎盤早剝， ? 肺水腫， ? 凝血功能障礙， ? 腦溢血， ? 急性腎功能衰竭，

15、 ? 心衰 ? HELLP綜合征 （溶血，肝酶升高，血小板減少）， ? 產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。,七. 對母兒的影響,2、對胎兒的影響： 子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退。 致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。,子癇前期－子癇常用藥物,子癇前期,應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容及必要時利尿、密切監(jiān)測

16、母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。鎮(zhèn)靜地西泮（安定）：具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和靜推。冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。,首選藥物為硫酸鎂1）作用機制：Mg++抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信號傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛； Mg++刺激血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機體對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)，從而緩解血管痙攣狀態(tài)；Mg++使平滑肌細胞內(nèi)鈣離子水平下降，從

17、而解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷；Mg++可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。,解痙,2）用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐,目的：延長孕周或改變圍生期結(jié)局。用于血壓≥160/110 mmHg，或舒張壓≥110 mmHg或平均動脈壓≥ 140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。降壓藥物選擇的原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、

18、腎血漿流量，子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低為宜。,降壓,1）肼屈嗪：周圍血管擴張劑 ，擴張周圍小動脈→外周阻力 ↓→血壓↓ →心排出量、腎血漿流量、子宮胎盤血流量 ↑降壓快，舒張壓下降顯著。副作用：頭痛、潮熱、心率加快?？梢钥诜㈧o推。妊娠高血壓疾病性心臟病心衰者不宜用。,,,2）拉貝洛爾：α、β能腎上腺素受體阻斷劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對抗血小板凝集，促進胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過

19、低或反射性心動過速。,3）硝苯地平：鈣離子通道阻滯劑，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴張，血壓 ↓。4）尼莫地平：鈣離子通道阻滯劑，優(yōu)點在于選擇性的擴張腦血管。,5）甲基多巴：中樞性降壓藥，興奮血管運動中樞的 ? 受體，從而抑制外周交感神經(jīng)，使得血壓下降。6）硝普鈉：強有力的速效血管擴張劑，擴張周圍血管使血壓下降，由于藥物能迅速透過胎盤進入胎兒體內(nèi)，并保持較高的濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對胎兒

20、有毒性作用，分娩期或血壓過高時，其他藥物效果不佳時，方可考慮。,擴容：一般不主張應(yīng)用擴容劑，僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。利尿：一般不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫、急性心衰、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇。,適時終止妊娠,終止妊娠的指征：子癇前期患者經(jīng)積極治療24~48h仍無明顯好轉(zhuǎn)者。子癇前期患者孕周已超過34周。子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已

21、成熟者。子癇前期患者，孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。,終止妊娠的方式：引產(chǎn)：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。 第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和充分休息； 第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程； 第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中應(yīng)加強監(jiān)測，一旦病情加重，立即以剖宮

22、產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟、短期不能經(jīng)陰道分娩、引產(chǎn)失敗、胎盤功能明顯減退、或已有胎兒窘迫征象者。產(chǎn)后子癇多發(fā)生于產(chǎn)后24h至10日內(nèi)，故產(chǎn)后不應(yīng)放松子癇的預(yù)防。,子癇的處理,子癇處理原則：1）控制抽搐：①首選硫酸鎂（25%硫酸鎂20ml + 25%Glu20ml iv，＞5min，繼之以2g/h靜滴，維持血藥濃度），必要時，加用有效的鎮(zhèn)靜藥物。②用20%甘露醇250ml快速靜滴降低顱內(nèi)壓；,,2）

23、血壓過高時給予降壓藥；,,3）糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧，根據(jù)CO2結(jié)合力及尿素氮值給予適量的4% NaHCO3糾正酸中毒；,,4）終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊娠。對于早發(fā)性高血壓治療效果較好者，可適當延長孕周，但需嚴密監(jiān)護孕婦和胎兒。,護理：保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；吸氧；專人護理，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量（留導(dǎo)尿管 ）；置牙墊防止口舌咬傷；防止窒息；防止墜地受傷。密切觀察病情變化：及早發(fā)現(xiàn)心衰、腦出血、肺

24、水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥，并積極處理。,妊娠合并心臟病在我國孕產(chǎn)婦死因順位中居第二位,妊娠合并心臟病,妊娠、分娩對心臟病的影響 —— 增加心臟負擔(dān),1、妊娠期：,血容量↑→ 心率排出量↑ 心率 ↑,,,心衰危險高峰期：孕32~34周,心衰,,,,心臟負擔(dān)增加,膈肌上升 心臟移位

25、 大血管扭曲,2、分娩期： —— 心臟負擔(dān)最重的時期,宮縮 → 外周阻力↑ 中心靜脈壓↑ 周圍循環(huán)阻力↑屏氣 →肺循環(huán)阻力↑,第一、第二產(chǎn)程,,,,,,,,加重心臟負擔(dān),心衰,先心右向左分流,紫紺,血容量增加的基礎(chǔ)上,胎兒娩出后，子宮急劇收縮，回心血量突然增加,第三產(chǎn)程,,,,,

26、,,,,,心臟在短時間內(nèi)承受大幅度的血容量改變，對病變心臟易于誘發(fā)心衰,腹壓驟減，血液涌入內(nèi)臟，回心血量 突然減少,子宮收縮 回心血量增加，可能引起心衰體液回吸收,3、產(chǎn)褥期 —— 仍有可能出現(xiàn)心衰的時期,,心衰危險高峰期：產(chǎn)后3天內(nèi)。,★ 孕32~34周★ 分娩期★ 產(chǎn)后3天內(nèi)。,孕、產(chǎn)、產(chǎn)褥期心衰危險高峰期

27、,居妊娠合并心臟病的首位 分為無紫紺型和紫紺型兩類 （1）無紫紺型： 房缺，室缺，動脈導(dǎo)管未閉 ? 大多數(shù)能耐受孕、產(chǎn)和產(chǎn)褥期血流動力學(xué)變化,[妊娠合并心臟病的種類] 1、先天性心臟病,（2）紫紺型： 法洛四聯(lián)征，艾森蔓格綜合征等 心功能差，有缺氧存在，不宜妊娠。,（1）二尖瓣狹窄 —— 風(fēng)心

28、中最多見。 二狹患者本來就有左房向左室血流障礙，肺循環(huán)高壓。 因此，妊娠后易于出現(xiàn)急性肺水腫和充血性心衰。 （2）二尖瓣關(guān)閉不全 單純性二尖瓣關(guān)閉不全大多數(shù)能耐受妊娠和分娩。 （3）主動脈瓣狹窄 重型也可發(fā)生充血性心衰，甚至突然死亡。 （4） 主動脈瓣關(guān)閉不全 大多數(shù)能耐受妊

29、娠和分娩。,2、風(fēng)濕性心臟病 ——居妊娠合并心臟病的第二位,3、妊娠期高血壓疾病性心臟病妊娠期高血壓疾病孕婦，孕前無心臟病，突然發(fā)生以左心衰竭為主的 全心衰竭稱妊高征心臟病。 4、圍生期心肌病 ? 發(fā)生于妊娠期最后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴張型心肌病。 ? 主要表現(xiàn)為心衰癥狀； ? 再次妊娠可能復(fù)發(fā)，曾患該病

30、且遺留心臟擴大者， 應(yīng)避免再次妊娠。 5、心肌炎 ? 心肌炎及擴張型心肌病患者一般不宜妊娠； ? 急性心肌炎病情控制良好者可以考慮妊娠。,? 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、IUGR、胎兒窘迫、新生兒窒息； ? 增加剖宮產(chǎn)率； ? 藥物對胎兒影響； ? 先天性心臟病有遺傳可能。,妊娠合并心臟病對胎兒的影響,1、妊娠合并心臟病的診斷

31、 2、心臟病心功能的分級，每月評估一次 3、妊娠期早期心力衰竭的診斷 妊娠合并心臟病孕婦出現(xiàn)明顯缺氧癥狀和肺部 體征，應(yīng)考慮為早期心力衰竭。,診 斷,4、心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷 （1）可以妊娠 心臟病變較輕，心功能 I ~ II 級，既往無心衰史， 無其他并發(fā)癥； （2）不宜妊娠

32、 嚴重心臟病、心功能差、有心衰史者均不宜妊娠， 已經(jīng)妊娠者應(yīng)在妊娠早期人工流產(chǎn)。,心臟病孕婦的主要死亡原因：心衰；嚴重感染。 預(yù)防 對有心臟病者進行孕前評估，確定能否妊娠；,防 治,（1）終止妊娠 ▲ 不宜妊娠者應(yīng)在孕28周前予以人工流產(chǎn)或引產(chǎn)； ▲ 已發(fā)生心衰者應(yīng)在心衰控制后終止妊娠； ▲ 孕28周

33、以上者，不要為避免出現(xiàn)心衰危險而引產(chǎn)； ▲ 頑固性心衰者可行剖宮產(chǎn)以改善預(yù)后。,1、妊娠期,（ 2）心力衰竭的預(yù)防 —— 改善母兒預(yù)后的關(guān)鍵措施 1） 定期產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理， 提前入院待產(chǎn)。 2） 保持安靜，充分休息 3） 飲食管理，控制體重 4） 積極防治各種妨礙心功能的因素，預(yù)防感染； 5） 多不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃

34、。 對有早期心衰的孕婦，常選用地高辛，不要求飽和量， 不主張長期維持量。,（3）、急性左心衰竭的緊急處理 ☆ 處理原則和方法與內(nèi)科相同； ☆ 妊娠晚期心衰的治療原則是待心衰控制后再行產(chǎn)科處理， ☆ 應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征； ☆ 如為嚴重心衰，為挽救母兒生命，可控制心衰與剖宮產(chǎn) 同時進行,（1）分娩方式的選擇 —— 臨產(chǎn)前提

35、前制定1）陰道分娩：心功能 I ~ II 級，產(chǎn)科條件良好； 2）剖宮產(chǎn)：胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳，心功能 III 級及以上 優(yōu)點：減少分娩期血流動力學(xué)改變，減輕心臟負擔(dān) 麻醉選擇：連續(xù)硬膜外阻滯麻醉,2、分娩期,1）第一產(chǎn)程 鎮(zhèn)靜止痛，嚴密觀察； 發(fā)現(xiàn)心衰及時處理； 預(yù)防性應(yīng)用抗生素。,2）第二產(chǎn)程 避免屏氣增加腹壓；

36、 會陰后-斜切開； 胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)； 縮短第二產(chǎn)程。,3）第三產(chǎn)程 腹部放沙袋； 應(yīng)用縮宮素； 禁用麥角新堿；,（2）分娩期處理,3、產(chǎn)褥期 休息、監(jiān)護、抗生素； 心功能 > III 級不哺乳； 不宜再妊娠者，產(chǎn)后一周行絕育術(shù)。 4、心臟手術(shù)的指征 孕期不宜施行

37、心臟手術(shù) 如需手術(shù)宜在妊娠12周以前進行。,[妊娠時肝臟的生理變化] 部分孕婦肝功能于妊娠晚期輕度超過正常值，分娩 后可恢復(fù)。1、血清蛋白： 血清總蛋白值降低2、血清酶活性：ALT和AST少數(shù)于妊娠晚期輕度超過正 常值。 AKP增高； 3、凝血功能：

38、 孕晚期，血漿纖維蛋白原和凝血因子 均增加。,急性病毒性肝炎 占我國孕產(chǎn)婦間接死因的第二位,妊娠對病毒性肝炎的影響 —— 妊娠加重肝臟負擔(dān)? 孕期易感染病毒性肝炎；? 原有的肝炎病情加重；? 重型肝炎的發(fā)生率增加。,病毒性肝炎對妊娠的影響

39、1、 對母體的影響 ? 早孕反應(yīng)加重； ? 易患妊高征； ? 產(chǎn)后出血率增加； ? 重癥肝炎常并發(fā)DIC；,2、對胎兒的影響? 胎兒畸形發(fā)病率增高；? 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和新生兒死亡率增高；,3、母嬰傳播（1）甲肝病毒（HAV） 目前認為HAV不會通過胎盤，但分娩過程

40、 中帶有HAV的母血可能使胎兒受到感染。,（2）乙肝病毒（HBV） 各型肝炎中最常見，在母嬰傳播中最突出。,（3）丙肝病毒（HCV）： 存在母嬰傳播，HCV感染后易導(dǎo)致慢性肝炎。（4）丁肝病毒（HDV）： 母嬰傳播少見。（

41、5）戊肝病毒（HEV）： 孕婦易感而且容易成為重型，死亡率高。尚未 發(fā)現(xiàn)母嬰傳播病例。,傳播方式： ? 子宮內(nèi)經(jīng)胎盤傳播：HBV可以通過胎盤，感染胎兒； ? 分娩時傳播：接觸母血和羊水； ? 產(chǎn)后由母親唾液或乳汁傳播。,,診 斷,孕期的一些改變會給診斷帶來一定影響。

42、△ 妊娠期會產(chǎn)生一些消化道癥狀，△ 孕晚期可有肝功能變化， 不能僅憑轉(zhuǎn)氨酶升高作出肝炎診斷,1、病史：與患者有密切接觸史； 半年內(nèi)接受輸血、血制品史。2、潛伏期： 甲肝：2 ~ 7周（平均30天） 乙肝：1.5 ~ 5月（平均60天） 丙肝：

43、2 ~ 26周（平均7.4周）,? 早期為消化系統(tǒng)癥狀，不能用妊娠反應(yīng)或其他原因 加以解釋， ? 繼而出現(xiàn)乏力，畏寒、發(fā)熱； ? 黃疸表現(xiàn)：部分患者有皮膚鞏膜黃染，尿色深黃 ? 肝腫大（孕期一般不易觸及肝臟），肝區(qū)叩痛。,3、臨床表現(xiàn)：,[輔助檢查]? 血清ALT增高? 血清總膽紅素增高；? 尿膽紅素陽性? 相應(yīng)肝炎病毒血清學(xué)抗原抗體檢測出現(xiàn)陽性；? 相應(yīng)肝炎病毒DNA或RNA出現(xiàn)陽

44、性，表示體內(nèi)有病 毒復(fù)制。 肝炎病毒DNA或RNA的定量檢測，目前已在臨床常 規(guī)應(yīng)用 癥狀 + 體征 + 輔助檢查結(jié)果可以確診,5、妊娠合并重癥肝炎的診斷要點 乙型肝炎病毒血清學(xué)抗原抗體及其臨床意義,[鑒別診斷]1、妊娠劇吐引起的肝損害： 早孕期，黃疸較輕，ALT輕度升高，尿酮體陽性， 對癥治療后癥狀可以好轉(zhuǎn)。 肝炎病毒血清學(xué)抗原抗

45、體檢測或肝炎病毒檢測有助 于鑒別。2、妊高征引起的肝損害： ALT、AKP輕度或中度升高，胃腸道癥狀不明顯， 伴妊高征癥狀體征。結(jié)束妊娠后迅速恢復(fù)。,3、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 ☆ 孕 28 周前后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為瘙癢和輕度黃疸 ， △ 占妊娠期黃疸的1/5以上， ○ 病因：肝小葉中央?yún)^(qū)毛細膽管內(nèi)膽汁淤積， ★ 臨床表現(xiàn)：全身瘙癢，隨后發(fā)生黃疸，血清直接膽

46、 紅素升高， ALT正?；蜉p度升高，,由于胎盤組織也有膽汁淤積，易于導(dǎo)致不良產(chǎn)科結(jié)局； 鑒別要點：? 本病可有家族史和口服避孕藥后發(fā)病史；? 黃疸產(chǎn)后迅速消退；? 無消化道癥狀，呈梗阻性黃疸表現(xiàn)；? 血清膽酸明顯升高；? 病毒血清學(xué)抗原抗體檢查以及核酸檢查陰性。,4. 妊娠急性脂肪肝 ? 為妊娠晚期特有疾病， ? 初產(chǎn)婦及妊高征多見。 ? 癥狀

47、與重癥肝炎相似， ? B超和CT檢查有特殊表現(xiàn)， ? 病毒核酸檢查有助于鑒別。,5. 妊娠期藥物性肝損害 有用藥史，停藥后多可恢復(fù)。,[預(yù)防] 目前對各型肝炎均無好的治療方法，預(yù)防非常重要。 包括：營養(yǎng)；衛(wèi)生；應(yīng)用丙種球蛋白和HBIG。1、加強圍生期保健 孕期常規(guī)實驗室檢查； 對肝炎指標陽性產(chǎn)婦，嚴格消毒隔離，減少垂直傳播。2、乙肝的免疫預(yù)防（1）主動免疫：新生兒

48、注射乙肝疫苗；（2）被動免疫：新生兒出生后立即注射HBIG；（3）聯(lián)合免疫：主動免疫和被動免疫聯(lián)合應(yīng)用；,3、丙肝的預(yù)防：丙肝以醫(yī)源性傳播為主，尤以輸血多見。 ? 減少醫(yī)源性感染； ? 對易感人群進行被動免疫； ? 母親抗HCV陽性，或HCV-RNA陽性，嬰兒一歲前注射 免疫球蛋白。,[處理]1、處理原則與非孕期同。2、重癥肝炎的處理要點：（1）預(yù)防及治療肝昏迷：（2）預(yù)防及治療DIC

49、 DIC是妊娠期重癥肝炎的主要死因。 ? 妊娠合并肝炎者應(yīng)進行凝血功能檢查， 如有異常給以相應(yīng)治療， ? 有DIC者可應(yīng)用肝素。 ? 產(chǎn)前4小時至產(chǎn)后12小時內(nèi)不宜應(yīng)用肝素鈉。,,3、產(chǎn)科處理（1）妊娠期： ◎ 妊娠早期患急性肝炎應(yīng)積極 治療， 病情好轉(zhuǎn)后予人工 流產(chǎn) ◎ 妊娠中、晚期：積極治療，

50、病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮終止 妊娠,（2）分娩期： ? 準備輸血； ? 助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程； ? 防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留 ? 防止產(chǎn)后出血。 ? 重癥肝炎經(jīng)積極控制24 小時后剖宮產(chǎn)。,（3）產(chǎn)褥期 廣譜抗生素控制感染是防止肝炎病情惡化的關(guān)鍵， 應(yīng)選擇對肝臟損害較小的藥物。? 嚴密觀察、對癥治療，防止變?yōu)槁愿窝祝? 指導(dǎo)哺乳：H

51、BsAg（+），可以哺乳；? HBeAg（+）不哺乳，口服生麥芽或外敷芒硝回奶；? 免疫注射， 防止母嬰傳播。,第十九章 妊娠合并性傳播疾病,第一節(jié) 梅 毒,梅 毒是由蒼白密螺旋體引起的慢性全身性疾病,臨床表現(xiàn),晚期梅 毒（三期梅毒）：主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性梅毒疹， 樹膠腫，內(nèi)臟梅毒和神經(jīng)梅

52、 毒等。,主要是皮膚粘膜損害，早期梅 毒（一期、二期梅毒）：表現(xiàn)為外生殖器硬下 疳和各種皮疹，如斑 疹、丘疹、膿庖疹等。,? 95%通

53、過性接觸直接傳染,傳播途徑,? 母嬰傳播 梅毒螺旋體可通過胎盤感染胎兒 軟產(chǎn)道病灶在分娩時感染胎兒； 通過輸血，接吻，衣物傳染較少見。,早期梅毒患者的傳染性最強,★ 胚胎或胎兒感染后可出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)；★ 未治療的早期梅毒孕婦傳染性最強，100%感染胎兒★ 未治療的晚期梅毒孕婦感染胎兒的可能性為3

54、0%★ 早期潛伏梅毒：80%感染胎兒★ 晚期潛伏梅毒：10%感染胎兒,對胎兒的影響,宮內(nèi)感染的胎兒，娩出后成為先天梅毒兒，臨床表現(xiàn)： 早期： 皮膚大皰、皮疹、鼻炎、肝脾腫大、淋 巴結(jié)腫大 等。晚期先天梅毒：多出現(xiàn)在2歲以后，癥狀多出現(xiàn)在齒、 鼻、眼、 神經(jīng)系統(tǒng)，病死率和致殘率高,

55、對嬰幼兒的影響——形成先天梅毒（congenital syphilis，CS）,,大體觀：大而蒼白；鏡下觀：絨毛蒼白、粗大成“杵狀”，間質(zhì)增生，炎性 改變。,梅毒胎盤的病理,實驗室檢查,1. 病原體檢查 —— 直接觀察梅毒螺旋體2.梅毒血清學(xué)檢查 —— 梅毒螺旋體的抗原抗體檢查 3. PCR技術(shù) —

56、— 梅毒螺旋體DNA檢查,藥物: 青霉素類、紅霉素類等注意: 孕婦禁用四環(huán)素類藥物。（胎兒牙齒及肝損 害）,治 療,原則：早期明確診斷，及時治療，用藥足量， 療程規(guī)則。,產(chǎn)科猝死的急救,,一、猝死的定義,猝死是突然發(fā)生的非暴力性意外死亡, 指平素健康或雖然患病,但病情基本穩(wěn)定或好轉(zhuǎn),突然發(fā)生意料不到的循環(huán)、呼吸停止,意識喪失,在很短時間內(nèi)死

57、亡。,,產(chǎn)科猝死約占診斷死亡的5 %。診斷的主要條件是意外、突然、非人為因素造成的自然發(fā)病導(dǎo)致的死亡?！蓖蝗弧笔菚r間概念,發(fā)病到死亡時間很短,猝不及治,爭議是:幾分鐘、1 小時、6 小時、24 小時,大多數(shù)認為6 小時之內(nèi)較為恰當。,,妊娠期猝死主要以原有疾病的突然惡化為主,多見心臟病合并妊娠,或妊娠并發(fā)癥的病情突變,如妊娠期高血壓疾病子癇死于窒息、腦血管意外、HELLP 綜合征、DIC 等。分娩期則以突然意外為多見,如羊水栓塞、產(chǎn)

58、后出血。產(chǎn)褥期則以原有疾病在產(chǎn)褥期加重,如肺栓塞、電介質(zhì)紊亂、產(chǎn)褥感染等。,二、引起猝死的疾病,1、妊娠合并心臟病猝死的病理生理心源性猝死占妊娠猝死的80 %～90 %。①各種心臟病導(dǎo)致的心力衰竭。使心肌收縮力下降,心排出量少,組織、器官缺血,可致循環(huán)衰竭,或心律失常,發(fā)生猝死; ②心肌→彌漫性病變嚴重的心肌病變可致急性心衰、猝死,也可侵犯竇房結(jié)、房室結(jié),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)各種心律失常; ③圍產(chǎn)期心肌病:是擴張型心肌病,心室擴大,室

59、壁可有血栓形成,可因急性心衰、肺栓塞、腦栓塞而猝死。如產(chǎn)后6 個月心臟不能恢復(fù)正常大小,死亡率達25 %～50 % ,近一半死于產(chǎn)后3 個月內(nèi)。死亡原因為心衰、栓塞、心律失常; ④心臟疾病的猝死:多因室性心動過速,心室顫動,心跳驟停而致。,,,,,,,,2 　羊水栓塞猝死的病理生理,1995 年, Clark 統(tǒng)計羊水栓塞死亡者中, 心跳驟停占87 %; 低血壓占100 %;肺功能衰竭占93 %;抽搐占48 %;DIC占83 %。,3

60、 、妊娠期高血壓疾病猝死的病理生理,1）、腦血管意外（1）腦出血　小動脈痙攣→血管功能障礙→細胞水腫,間質(zhì)水腫→顱內(nèi)壓↑,血壓升高→腦血流自主調(diào)節(jié)功能↓→血壓越高→腦血流越增加, 平均動脈壓≥17. 3kPa(130mmHg) →血管破裂→大面積或近生命中樞→猝死,顱內(nèi)壓↑→枕大孔疝→腦干受壓→生命中樞受累→呼吸停止。（2）腦栓塞　妊娠期高血壓疾病血液濃縮,流速慢,高凝狀態(tài),可造成腦血栓,缺血性梗塞,如面積廣泛或累及大血管可猝死。

61、,2）、妊娠期高血壓疾病性心臟病心衰、肺水腫①小動脈痙攣→冠狀動脈供血不足→心肌缺血缺氧→外周血管阻力↑→心臟后負荷加重; ②并發(fā)低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓↓→組織間液進入體循環(huán)→心臟負擔(dān)加重; ③醫(yī)源性因素如擴容過多,輸液過快。以上均可導(dǎo)致急性心衰→肺靜脈壓↑→毛細血管靜水壓↑→急性肺水腫→急性缺氧→呼衰。,3）、HELL P 綜合征及DICH - Hymolytis 　溶血,進行性血紅蛋白↓EL - Eleveted L

62、iver ezeme 　肝酶升高L P - Low platelet 　血小板降低猝死原因為急性腎衰、心衰、DIC 肝被膜下血腫或出血,急性肺水腫,急性肺損傷。,4　低血容量性休克猝死的病理生理,低血容量性休克多見于出血性休克如異位妊娠破裂、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)后出血等,此外由于體液丟失過多如妊娠劇吐、腹瀉、脫水致低血容量性休克。①補容量不足。補容速度不當→循環(huán)衰竭→組織灌注不足→細胞壞死→猝死; ②補充血量不足。血

63、液過度稀釋→血紅蛋白過低→組織缺氧嚴重→主要器官缺氧(心腦、肺、腎上腺) →猝死; ③休克并發(fā)癥。休克導(dǎo)致DIC、心、腎、肺、腦功能衰竭; ④補容種類選擇不當?？稍斐伤娊橘|(zhì)極度紊亂→猝死。,7 　猝死的防治,1、貴在及時常溫下,心跳停止了3 秒鐘感頭暈,10～20 秒鐘昏厥,40秒鐘出現(xiàn)抽搐,并瞳孔散大,60 秒鐘后呼吸停止,大小便失禁,4～6 分鐘后腦細胞不可逆損害,10 分鐘腦組織死亡,如在4 分鐘內(nèi)復(fù)蘇者,一半

64、有存活希望,如超過4～6 分鐘開始復(fù)蘇僅10 %可救治,超過6 分鐘僅4 %可救治,10 分鐘以上則有活的希望極低。,,2、第一現(xiàn)場,第一時間的復(fù)蘇這是心搏呼吸停止復(fù)蘇的關(guān)鍵,是復(fù)蘇的最初階段。目的是維持生命體征,爭取進一步復(fù)蘇機會。,2、1 　快速評估當出現(xiàn)下列表現(xiàn)時可診斷心搏停止,即刻毫不猶豫地就地復(fù)蘇:①突然意識喪失或痙攣后很快意識喪失;②大動脈搏動消失如頸動脈、股動脈,此為最主要依據(jù); ③喘息樣呼吸或無呼吸;

65、④瞳孔散大; ⑤手術(shù)傷口出血突然停止,血色變紫; ⑥全身紫紺或灰白。當進入現(xiàn)場,通過視、觸覺即可快速作出診斷,立刻復(fù)蘇,切不可作復(fù)雜診斷如量血壓、聽心音、心電圖或等候上級醫(yī)師再診斷或轉(zhuǎn)移病人而耽誤時間。,2、2 　復(fù)蘇分三階段第一階段為初期復(fù)蘇,在第一現(xiàn)場,第一時間復(fù)蘇;第二階段為后期復(fù)蘇,用人工方法使心肺功能恢復(fù),復(fù)蘇循環(huán)、呼吸;第三階段為復(fù)蘇后治療,維持心肺腦功能,防治并發(fā)癥。第一階段應(yīng)在4 分鐘內(nèi)實施,第二階段應(yīng)在

66、8 分鐘內(nèi)進行,復(fù)蘇成功率高。,心肺腦復(fù)蘇的程序:A :Airway 　保持氣道暢通B :Breathing 　人工呼吸C:Circulation 　循環(huán)復(fù)蘇D : Drugs 　藥物E: ECG　心電圖F :Fibrillation 　除顫G: Gauge 　監(jiān)測H:Human mentation 　腦復(fù)蘇I : Intersive Care 　重癥監(jiān)護以上稱心肺復(fù)蘇九則,8 　初期復(fù)蘇(第一階段)ABC,1、保

67、持氣道通暢頭后仰,將下頜向前,向上抬舉,也可雙手托頜,(疑頸外傷者只托頜不仰頭) ,清理呼吸道(吸或擦) 如有條件則氣管內(nèi)插管或通氣管。,2、人工呼吸如無自主呼吸時行人工呼吸。①口對口人工呼吸→在保持“A”位置下,手姆、食指捏住鼻孔后,用力對口吹氣二次,每次1～1. 5 秒,進入氣量800～1000mL 吹氣后(相當于病人吸氣) 抬開鼻孔及口,被動呼吸,如此重復(fù),頻率15～20 次/ 分;②呼吸氣襄面罩人工呼吸:面罩扣住病人口

68、鼻部,有節(jié)奏擠壓呼吸氣襄14～16 次/ 分,有條件氣襄接氧源,無條件則空氣也可; ③氣管插管接呼吸氣襄,或麻醉機。,3、循環(huán)復(fù)蘇（1）胸外心臟按壓　仰臥位,胸背后墊硬板,一手掌根部放在胸骨中下1/ 3 交界處,另一手重疊在此手上方,雙肘關(guān)節(jié)伸直,身體前傾,有節(jié)奏地向脊柱方向按壓80～100 次/分,使胸骨下段下陷3. 8～5cm ,相當于用壓力45kg ,按壓后立刻放松,使胸骨彈回原位。術(shù)者手掌不離開胸,仍緊貼正確之按壓處。與人