急危重癥護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)

1、第四章 重癥監(jiān)護(hù),1、了解ICU的管理。2、熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治療原則、監(jiān)護(hù)分級(jí)。3、掌握ICU的設(shè)置，病人的收治程序和監(jiān)護(hù)內(nèi)容。4、掌握常用監(jiān)護(hù)技術(shù)。,學(xué)習(xí)目標(biāo),危重病醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine，CCM）是一門新興的跨專業(yè)邊緣學(xué)科，主要是研究危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機(jī)制、診斷、監(jiān)測(cè)和治療問題的一門臨床學(xué)科。重癥監(jiān)護(hù)治療病房（Intensive Care Unit，ICU）是危重病

2、醫(yī)學(xué)的臨床基地，它對(duì)危重但經(jīng)過搶救治療后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈的病人，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。重癥患者的生命支持技術(shù)水平， 直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院 整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。,,第一節(jié) ICU的組織與管理,一、ICU的設(shè)置二、ICU的管理三、ICU的感染控制,（一）ICU的模式1、綜合ICU 負(fù)責(zé)收治醫(yī)院各個(gè)科室的危

3、重病人，進(jìn)行一個(gè)階段性的監(jiān)護(hù)治療，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)回原科室。綜合ICU屬于醫(yī)院的一個(gè)獨(dú)立科室，這種形式的特點(diǎn)是 節(jié)省人力、物力，集中受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員和監(jiān)護(hù)儀器及設(shè)備，同時(shí)需要與?？漆t(yī)生合作，有利于從整體的觀點(diǎn) 對(duì)病人進(jìn)行救護(hù)。 2、專科ICU 根據(jù)各?？漆t(yī)療護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)而設(shè),一 、ICU的設(shè)置,立的。如冠心病重癥監(jiān)護(hù)治療病房、兒科重癥監(jiān)護(hù)治療病房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房、呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房等，這種

4、形式的特點(diǎn)是使危重癥的監(jiān)測(cè)、治療與護(hù)理向?qū)I(yè)化深入發(fā)展，針對(duì)性強(qiáng)，更有利于?？评碚撆c實(shí)踐的研究，危重癥的治愈率明顯提高。 3、部分綜合ICU 介于綜合和?？浦g。以大型綜合醫(yī)院的臨床科室為基礎(chǔ)組成的 ，如外科系統(tǒng)、內(nèi)科系統(tǒng)、 還有麻醉科ICU等。,一 、ICU的設(shè)置,（二）ICU規(guī)模1、床位 500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICU 。ICU床位占全院總床位的1%~2%，發(fā)達(dá)國

5、家達(dá)5-10% 。一個(gè)ICU8~12張床 ，每張床占地不小于20平米，以25平米為宜， 床位間隔大于1.5m。 床留60cm空隙，病床配有腳輪及制動(dòng)裝置。每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可 以自由移動(dòng)的吊液裝置及圍帳。室溫 20-22℃，相對(duì)濕度50％-60％，通風(fēng) 良好。,一 、ICU的設(shè)置,2、中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置 設(shè)置在所有病床中央地區(qū)，能直接觀察到所有病人為佳。3、人員編制 IC

6、U主任 、ICU主治醫(yī)師1~2名 、ICU住院醫(yī)師2~4名 、ICU醫(yī)生與床位之比為（1.5-2）:1。 ICU護(hù)士長(zhǎng)1~2名、 ICU護(hù)士與床位為（3-4）:1。 ICU護(hù)士要求:具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ) 知識(shí)、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監(jiān)護(hù)儀 的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)及圖像分析。,一 、ICU的設(shè)置,4、ICU裝備（1）常用的監(jiān)測(cè)設(shè)備：多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)裝置、血?dú)夥治鰞x、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)

7、備、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、心電圖機(jī)等。影像學(xué)設(shè)備包括床旁X線機(jī)和超聲設(shè)備。（2）治療設(shè)備：輸液泵、注射泵、呼吸機(jī)、心臟除顫器、臨時(shí)心臟起搏器、主動(dòng)脈內(nèi) 球囊反博裝置、血液凈化裝置、麻 醉機(jī)等。,一 、ICU的設(shè)置,1、ICU的基本功能——綜合性ICU應(yīng)具備9項(xiàng)功能。2、服務(wù)對(duì)象——臨床各科危重病人 危重病人指病情危重，處于生死關(guān)頭，隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)的病人。3、組織管理——實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制。4、規(guī)章制

8、度——制定完善 提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神,二、ICU的管理,ICU是院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，也是細(xì)菌高度耐藥區(qū)域?！颉刂拼胧?1、隔離病人。 2、限制人員出入。 3、嚴(yán)格更衣、換鞋。 4、養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣。 5、保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位的無菌。,三、ICU的感染控制,6、盡量使用一次性醫(yī)療護(hù)理用品。 7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。 8、清潔室內(nèi)衛(wèi)生（濕式清掃）。 9、合理使用抗生素

9、。 10、引流液和分泌物常規(guī)，多次做細(xì)菌培養(yǎng)。 11、加強(qiáng)口腔護(hù)理。 12、氣管切開及介入性治療如病情允許 應(yīng)盡早終止。,三、ICU的感染控制,一、ICU病人收治程序與對(duì)象二、ICU病人的治療原則,第二節(jié) ICU病人的收治程序、對(duì)象與治療原則,（一）收治程序1、床單元準(zhǔn)備2、病人的交接3、護(hù)理評(píng)估4、醫(yī)囑的執(zhí)行5、建立ICU的護(hù)理記錄單6、做好病人家屬的工作，常規(guī)下病危通知書，醫(yī)生要向病 人

10、家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)交代病情，取得其 理解與配合。7、病人的轉(zhuǎn)出,一、ICU病人收治程序與對(duì)象,（二）收治對(duì)象創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者 心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持 嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷 理化因素所致危急病癥 嚴(yán)重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛 術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者 嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡 嚴(yán)重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體) 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后監(jiān)測(cè),一、I

11、CU病人收治程序與對(duì)象,兩個(gè)基本原則：（1）黃金時(shí)段的救治。（2）由接受過完整復(fù)蘇及各項(xiàng)生命支持技術(shù)訓(xùn)練的專門醫(yī)師及危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師從事救治。,二、ICU病人的治療原則,一、監(jiān)護(hù)內(nèi)容二、監(jiān)護(hù)分級(jí),第三節(jié) 監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級(jí),心率、心電圖、動(dòng)脈血壓、體溫、脈搏、動(dòng)脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、肝腎功能、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量等項(xiàng)目。,一、監(jiān)護(hù)內(nèi)容,根據(jù)病情的危重程度將監(jiān)測(cè)的范圍分為3級(jí)，特殊監(jiān)護(hù)患者用一級(jí)監(jiān)

12、測(cè)，疾病和手術(shù)后可能有致命危險(xiǎn)的患者用二級(jí)監(jiān)測(cè)，病情趨于平穩(wěn)者用三級(jí)監(jiān)護(hù)。（一）一級(jí)監(jiān)測(cè)1、連續(xù)心電圖等，2-4小時(shí)測(cè)CVP或PCWC，每8小時(shí)測(cè)心排血量。2、每小時(shí)測(cè)呼吸頻率，每4-6小時(shí)查動(dòng)脈血?dú)?，連續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2。3、測(cè)每小時(shí)尿量及比重，4-6小時(shí)總結(jié)一次。4、每12小時(shí)查血糖，血漿電解質(zhì)及血細(xì)胞比容，每 日檢查血常規(guī)、BUN和Cr。5、每4-6小時(shí)測(cè)一次體溫，必要時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)。,二、監(jiān)護(hù)分級(jí),（二）二級(jí)監(jiān)測(cè)

13、1、連續(xù)心電圖，2-4小時(shí)測(cè)CVP，每1-2小時(shí)測(cè)血壓一次。2、每小時(shí)測(cè)呼吸頻率，每8小時(shí)查動(dòng)脈血?dú)狻?、測(cè)每小時(shí)尿量及比重，8小時(shí)總結(jié)一次。4、每日查血糖，血漿電解質(zhì)及血細(xì)胞比容，尿常規(guī)、血常規(guī)、BUN和Cr。5、每8小時(shí)測(cè)一次體溫。（三）三級(jí)監(jiān)測(cè)1、連續(xù)心電圖，每1-2小時(shí)測(cè)血壓一次。2、每1-2小時(shí)測(cè)呼吸頻率，每日查動(dòng)脈血?dú)狻?、測(cè)每小時(shí)尿量及比重，24小時(shí)總結(jié)一次。4、每日查血糖，血漿電解質(zhì)及血細(xì)胞比容，尿常規(guī)

14、、 血常規(guī)、BUN和Cr。5、每8小時(shí)測(cè)一次體溫。,二、監(jiān)護(hù)分級(jí),一、體溫監(jiān)護(hù)二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)五、腎功能監(jiān)護(hù),第四章 常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù),1、正常體溫——口溫：36.3~37.2℃——腋溫：36~37℃——肛溫：36.5~37.5 ℃ 晝夜有波動(dòng)，波動(dòng)范圍不超過1 ℃。2、測(cè)溫部位 根據(jù)病情，選擇不同部位測(cè)溫。平均皮膚溫度=0.3x(胸

15、壁溫度+上臂溫度）+0.2x（大腿溫度+小腿溫度）,一、體溫監(jiān)護(hù) p43,3、異常體溫（1）體溫降低 ①淺低溫：32~35℃；②中低溫：25~31.9℃；③深低溫：24.9℃以下。（2）發(fā)熱分度（口溫） ①低熱：37.4~38℃；②中度發(fā)熱：38.1~39℃；③高熱：39.1~41℃；④超高熱：41 ℃以上。（3）熱型

16、 稽留熱、馳張熱、間歇熱、波狀熱、 回歸熱和不規(guī)則熱等。,一、體溫監(jiān)護(hù),床旁觀察既簡(jiǎn)單又實(shí)用。一般觀察: 意識(shí)狀態(tài)，有無興奮、嗜睡、昏迷等。 皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。 呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。 呼吸音、胸部X線。簡(jiǎn)易測(cè)定法: 屏氣試驗(yàn) 吹氣試驗(yàn) 胸圍差測(cè)定法。,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù) p38,（一）呼吸運(yùn)

17、動(dòng)的觀察 1、呼吸頻率（RR）正常成人RR為16-20次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=[潮氣量(VT)－無效腔氣量(VD)]×RR 2、異常呼吸類型 （1）哮喘性呼吸 （2）緊促式呼吸 （3）深淺不規(guī)則呼吸 （4）嘆息式呼吸 （5）蟬鳴性呼吸 （6）鼾音呼吸 （7）點(diǎn)頭式呼吸 （8）潮式呼吸,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（二）呼吸功能測(cè)定1、肺容量測(cè)定 （1）潮氣量(VT)

18、指平靜呼或吸的氣體量。 成人約400~500ml(5~7ml/kg)。 用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。 VT↑:中樞神經(jīng)疾病或酸血癥致過度通氣。 VT↓:間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（2）肺活量(VC)指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時(shí)所能呼出的所有氣體量。 主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測(cè)儀或肺活量計(jì)測(cè)定。 正常值30~80ml/kg。 ＜15ml/kg

19、為氣管插管或呼吸機(jī)指征。 ＞15ml/kg為撤掉呼吸機(jī)指標(biāo)。（3）功能殘氣量(FRC)是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。 FRC減補(bǔ)呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),2、肺通氣功能測(cè)定（測(cè)定單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)出肺的氣體量）（1）每分鐘通氣量（VE） 靜息狀態(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣量（VT ×RR） 正常值:男6.6L/min，女4.2L/min （2）每分鐘肺泡通氣量（VA）

20、靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。 VA = (VT－VD) ×RR，正常值70ml/s,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（3）最大通氣量（MVV）單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。 正常成年男性104L/min，女性82.5L/min。 （4）時(shí)間肺活量（TVC）也稱用力呼氣量(FEV)或用力肺活量(FVC) （5）生理無效腔（VD）解剖無效腔和肺泡無效腔的總和，容積約為150ml

21、。肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無效通氣量增加。,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（三）氣道阻力監(jiān)測(cè)1、影響因素：氣流速度、氣流形式和管徑大小。2、流速快，阻力大，流速慢，阻力小。3、層流阻力小，湍流阻力大。4、呼吸道阻塞的早期指標(biāo)：阻力峰值生高，提示可能氣 胸。5、降低阻力的方法：排痰清除異物、減輕 黏膜腫脹。,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（四）脈搏血氧飽和度（ SpO2 ）監(jiān)測(cè)（第5生命體征） 是通過脈

22、搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2。 1、正常值96~100%2、臨床意義：間接了解PO2高低，了解組織氧供情況。3、SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素： 正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測(cè)值愈低。 體溫因素:低體溫致SpO2降低。 低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當(dāng)<50mmHg，SpO2下降。 測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 皮膚色素:

23、色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（五）呼氣末二氧化碳（PETCO2 ）監(jiān)測(cè)主要根據(jù)紅外線原理、質(zhì)譜原理、拉曼散射原理和圖—聲分光原理而設(shè)計(jì)，主要測(cè)定呼氣末二氧化碳。 呼氣末二氧化碳濃度(EtC02) 呼出氣二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平(約3.5％～5％)，其與PaC02的相關(guān)性良好，可據(jù)此間接估計(jì)PaC02。1、臨床應(yīng)用（1）估計(jì) PaC02，調(diào)節(jié)肺泡通氣

24、量。（2）結(jié)合PaC02，分析和處理異常情況。2、 PETCO2的影響因素,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（六）動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè) p47pH:7.35～7.45 臨床意義:小于7.35為失代償性酸中毒或酸血癥 大于7.45為失代償性堿中毒或堿血癥

25、 正常范圍：正常；代償了的酸堿紊亂；互相抵消的酸堿紊亂PaCO2:4.7～6kPa(35~45mmHg） 臨床意義：①判斷肺泡通氣量 ②判斷呼吸性酸堿失衡 ③判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡 ④診斷II型呼衰必備條件

26、 ⑤其他方面作用PaO2 :12～13.3kPa(90~100mmHg) 臨床意義： ①衡量有無缺氧及缺氧的程度： ②診斷呼吸衰竭： ③診斷酸堿失衡的間接指標(biāo)：,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),SaO2(SAT):正常值96~100% CaO2(動(dòng)脈血O2含量):正常值16~20ml/dl 實(shí)際HCO-3 (AB)

27、和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB):22～27mmol/L(24) AB>SB:呼酸 AB<SB:呼堿:AB=SB 正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸 堿剩余(BE):±3mmol/L 堿儲(chǔ)備(BB):包括HCO3-和Pr。正常值45～55mmol/L。 血漿陰離子間隙(AG):正常值12±2mmol/L TCO2(CO2總量)正常值28-35mmol/L,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（

28、七）酸堿失衡的判斷方法三要素：pH、PaCO2和[HCO3ˉ]1.根據(jù)pH值確定有無酸血癥或堿血癥 代償分量改變不會(huì)超過原發(fā)分量改變2.根據(jù)HCO3-與PaCo2的變量關(guān)系確定有無復(fù)合型酸堿失衡當(dāng)Paco2與HCO3呈反向變量時(shí)應(yīng)診斷為復(fù)合型酸堿失衡。 （HCO3↑/PaCo2↓）代堿合并呼堿 （HCO3↓/PaCo2↑）代酸合并呼酸當(dāng)呈同向變量，即同時(shí)增加或減少時(shí)，有下列幾種情況： （1）單純

29、性酸堿失衡：二者之間的關(guān)系是屬于原發(fā)性改變與繼發(fā)性改變的關(guān)系。如表示代酸呼吸代償或稱呼吸分量代償代謝分量。 （2）復(fù)合型酸堿失衡：決定代償出現(xiàn)的時(shí)間和限度，該高的不高，該低的不低，超過“正?！鄙?，超過“正?！苯档?。,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),3、代償?shù)臅r(shí)間 體內(nèi)代償?shù)姆绞接袃煞N，即代謝分量代償呼吸分量（腎代償肺）和呼吸分量代償代謝分量（肺代償腎）。肺快腎慢是其特點(diǎn)。4、代償?shù)南薅?代償是有限度的。

30、HCO3-≥40mmol/L或≤15mmol/L就是腎臟代償?shù)臉O限。慢性呼酸最大代償應(yīng)小于40mmol/L若大于40mmol/L，提示呼酸合并代堿。慢性呼堿腎臟代償HCO3不應(yīng)低于15mmol/L，代酸肺代償?shù)淖畲笙薅葹镻aco2不低于15mmHg，代堿肺代償最大限度為Paco2不高于55mmHg.,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),5.根據(jù)陰陽離子平衡原則（1）據(jù)陰陽離子平衡原則，當(dāng)?shù)外c血癥時(shí)陰離子中的HCO3也應(yīng)相應(yīng)下降，從而產(chǎn)生低鈉性酸中毒

31、。反之高鈉，HCO3也應(yīng)相應(yīng)升高，產(chǎn)生高鈉性堿中毒。（2）當(dāng)血氯升高時(shí)，要保持陰離子總數(shù)不變，HCO3相應(yīng)下降，升高多少下降多少，產(chǎn)生高氯酸中毒，同理，低氯堿中毒。（3）當(dāng)AG升高時(shí)，HCO3相應(yīng)下降，產(chǎn)生高AG代酸。當(dāng)HCO3下降是由Cl和AG兩種原因升高引起者為高氯合并高AG代酸。在AG中，若有兩種以上引起的代酸成為高AG加高AG復(fù)合代酸。,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),無創(chuàng)如心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(NIBP) 有創(chuàng)如中心靜脈壓、漂浮

32、導(dǎo)管 （一）心率(heart rate,HR) 監(jiān)測(cè)１．正常值60-100次/分 ２．心率監(jiān)測(cè)臨床意義 　　判斷心輸出量(CO) =每搏輸出量×HRHR?160次/分：CO↓;HR?50次/分 :CO ↓　　求算休克指數(shù)＝HR/SBp :0.5（血容量正常時(shí)） 休克指數(shù)=1時(shí)，失血量占血容量的20％~30％ 休克指數(shù)?1時(shí)，失血量占血容量的30％~50％　　估計(jì)心肌耗氧(MVO2) HR

33、×SBP反應(yīng)MVO2正常值：?12000，若?12000提示MVO2↑,三、血流動(dòng)力學(xué)及心電監(jiān)護(hù),三、血流動(dòng)力學(xué)及心電監(jiān)護(hù),（二）動(dòng)脈壓(arterial blood presssure,ABP)監(jiān)測(cè)1、影響血壓的因素 心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘稠度等。2、測(cè)量方法（1）無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)：袖套測(cè)壓和自動(dòng)化無創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓。（2）動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法（有創(chuàng)）。血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義

34、：?SBP,保證臟器的供血。 ?DBP，維持CPP，CPP =DBP-LVEDP。 ?MAP，重要臟器灌注指標(biāo)。 MAP(60~100mmHg)=DBP+1/3脈壓=（2DBP+SBP)×1/3,（三）中心靜脈壓(central venous pressure,CVP) 監(jiān)測(cè)

35、1、概念：CVP是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力。 2、正常值為：5~12cmH2O 。 臨床意義：是評(píng)估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)。 ——CVP過低（小于2~5cmH2O ）為血容量不足或右心沖盈不佳； ——CVP過高（大于15~20cmH2O ）為輸入液體過多或右心功能不全。 3、適應(yīng)癥: 各類大中手術(shù)，尤心胸顱腦手術(shù)；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸

36、液 或靜脈高能量營養(yǎng)。,三、血流動(dòng)力學(xué)及心電監(jiān)護(hù),,三、血流動(dòng)力學(xué)及心電監(jiān)護(hù),4、CVP注意事項(xiàng)—判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右房無誤。 —玻璃管零點(diǎn)對(duì)第4肋間右心房水平。 —確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。 —測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。 —加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作。 5、影響因素: 病理 、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機(jī)械通氣、其它如缺氧等。 6、并發(fā)癥及防治: 感染、出血和血腫、其它血?dú)庑?/p>

37、、血?dú)馑ǖ取?三、血流動(dòng)力學(xué)及心電監(jiān)護(hù),（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 1、基本原理：心室舒張末期，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣均關(guān)閉，而二尖瓣開放形成液流內(nèi)腔。 左心室舒張末壓(LVEDP)=肺動(dòng)脈舒張壓(PADP)=肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)=肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 。,三、血流動(dòng)力學(xué)及心電監(jiān)護(hù),肺動(dòng)脈楔壓(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP) 正常值為0.8~1.6kPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充

38、足。＞2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水腫；＜2.4kPa:急性肺損傷、ARDS。 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 正常值0.67~1.87kPa。反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。 ＜0.8kPa:體循環(huán)血容量不足；＞2.4kPa:即將或已出現(xiàn)肺淤血； ＞4kPa: 肺水腫。 平均肺動(dòng)脈壓(mean pulmonary arterial presssure ,MPAP) 正常值1.47~2.0kPa。MPAP升高見于肺血流量

39、增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功不全。MPAP降低見于肺動(dòng)脈瓣狹窄。,三、血流動(dòng)力學(xué)及心電監(jiān)護(hù),2、適應(yīng)證ARDS并發(fā)左心衰 循環(huán)功能不穩(wěn)定 急性心肌梗塞 區(qū)分心源性和非心源性肺水腫 心血管手術(shù) 肺栓塞 嚴(yán)重創(chuàng)傷，各類休克，嗜鉻細(xì)胞瘤等,三、血流動(dòng)力學(xué)及心電監(jiān)護(hù),3、并發(fā)癥心律失常 氣囊破裂 血栓形成肺梗塞導(dǎo)管打結(jié)肺動(dòng)脈破裂和出血 心包填塞 感染,三、血流動(dòng)力學(xué)及心電監(jiān)護(hù),4、臨床意義評(píng)估左右心室

40、功能 指導(dǎo)治療選擇最佳PEEP確定漂浮導(dǎo)管位置,三、血流動(dòng)力學(xué)及心電監(jiān)護(hù),（五）心排出量監(jiān)測(cè)心輸出量(cardiac output,CO)指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。正常值4~8L/min。測(cè)定方法：—無創(chuàng)：心肌阻抗心動(dòng)圖、多普勒等?！袆?chuàng)：溫度熱稀釋法測(cè)定、改良有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。降低CO見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。 經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管熱稀釋法測(cè)定心排血量，脈動(dòng)脈與右心房的

41、血液溫度差值與時(shí)間、流量有關(guān)，據(jù)此即可計(jì)算出心排出量。,三、血流動(dòng)力學(xué)及心電監(jiān)護(hù),（六）心電圖監(jiān)測(cè)1、應(yīng)用范圍: 心臟病人 心臟或非心臟手術(shù) 各類休克、心律失常 心力衰竭、心絞痛 心肌梗塞、心肌病 預(yù)激綜合征、病竇綜合征 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、COPD 呼吸衰竭,三、血流動(dòng)力學(xué)及心電監(jiān)護(hù),2、臨床意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常 心肌缺血或心肌梗塞 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變 觀察起搏器的功能3、監(jiān)測(cè)方法心電監(jiān)測(cè)儀的種類—心電監(jiān)

42、護(hù)系統(tǒng)—?jiǎng)討B(tài)心電圖檢測(cè)儀—遙控心電圖檢測(cè)儀心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇,三、血流動(dòng)力學(xué)及心電監(jiān)護(hù),（一）一般監(jiān)測(cè) 意識(shí)、瞳孔、其他（二）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 1、參考值：1.33~2KPa（10~15mmHg） 2、方法:腦室內(nèi)測(cè)壓、硬膜外測(cè)壓、腰穿測(cè)壓、纖維光導(dǎo)測(cè)壓 3、適應(yīng)癥:進(jìn)行性顱內(nèi)壓↑、顱腦手術(shù)后、PEEP病人

43、 4、影響因素:腦脊液量、 PaCO2、PaO2 、氣管插管、咳嗽、噴涕、體溫、血壓、頸靜脈受壓 （三）腦電圖監(jiān)測(cè) （四）腦血流圖 監(jiān)測(cè) 腦電阻(REG)檢查、Doppler血流測(cè)定,四、腦功能監(jiān)護(hù),（一）尿量、尿比重、尿常規(guī)及血、尿生化指標(biāo)。 （二）腎濃縮-稀釋功能 —腎小管重吸收功能檢測(cè) —腎濃縮-稀釋試驗(yàn) （三）血清尿素氮(BUN) 正

44、常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl) （四）血清肌酐(SCR)正常值83-167pmol/L(1-2mg/dl) （五）尿/血滲透壓比值：2.50±0.8（六）內(nèi)生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min)（七）酚紅排泄率(PSP):15min＞25%，2h＞55%,五、腎功能監(jiān)護(hù),53,回顧重點(diǎn),Swan-Ganz導(dǎo)管注意置入導(dǎo)管時(shí)操作宜輕柔，注意觀察壓力波形，隨時(shí)調(diào)整位置