泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤

1、泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤,urinary & male genital tumors,泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤已是泌尿外科的常見病之一，大多數(shù)為惡性。最常見為膀胱癌、其次為腎癌、腎盂癌。陰莖癌隨著衛(wèi)生狀況改善已日趨減少，但前列腺癌在我國呈明顯的上升趨勢。,第一節(jié) 腎腫瘤（tumor of kidney),腎腫瘤絕大多數(shù)為惡性。在成人多為腎實質發(fā)生的腎癌和腎盂腎盞發(fā)生的腎盂腫瘤，在小兒多為胚胎性腎組織發(fā)生的腎母細胞瘤。,一、腎癌(re

2、nal carcinoma),【病理】 腎癌生長于腎小管上皮細胞，呈圓形、外有假包膜；切面呈黃色。腫瘤內可有出血、壞死和鈣化。鏡下多見透明細胞，還有顆粒細胞和梭形細胞，半數(shù)腎癌同時含兩種細胞，含梭形細胞者惡性度高。還有嗜色細胞癌、嫌色細胞癌，腎集合管癌、未分類腎細胞癌。腫瘤可經(jīng)血液、淋巴轉移到肺、腦、骨、肝，也可直接擴展至腎靜脈、腔靜脈形成癌栓。,腎癌模型,【臨床表現(xiàn)】,病人年齡多在50歲以上，男多女少。早期無明顯癥狀。往往在Ｂ超體檢時

3、發(fā)現(xiàn)。常見表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)腫塊和疼痛,（一）血尿 間歇性無痛肉眼血尿，表明腫瘤侵入腎盞、腎盂。 （二）疼痛 為腰部鈍痛或隱痛，如血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。 （三）腎區(qū)腫塊 腫瘤較大時腰部或腰腹部可觸及質地較硬之腫塊。（四）腎外表現(xiàn) 在病變進展期可因腫瘤壞死出血毒性物吸收以及內生致熱原而引起低熱。也可出現(xiàn)高血壓、血沉快、紅細胞增多，腫瘤壓迫致同側的精素靜脈曲張。,【診斷】,腎癌早期多無明顯癥狀，易誤診。一旦出現(xiàn)血尿、疼痛

4、、腫塊三大典型癥狀的任何一種或出現(xiàn)腎外表現(xiàn)者即應重視，尤其是無痛性肉眼血尿者應進一步檢查。,1、超聲2、X線檢查3、CT4、MRI,,【治療】,行根治性腎切除。先結扎腎蒂血管可減少出血和癌擴散，同時切除腎周脂肪及筋膜、上端輸尿管。術后配合放療、化療及免疫治療有一定的療效。,二、腎母細胞瘤（nephroblastoma),腎母細胞瘤是嬰幼兒常見的腹部腫瘤之一，亦稱Wilms瘤或腎胚胎瘤,【病理】,腫瘤來源于胚胎性腎組織，是由上皮和

5、間質組成的惡性混合瘤，內含腺體、肌肉、神經(jīng)，軟骨等。腫瘤增長極快，可囊性變和出血。也可穿破被膜侵入腎周圍組織或轉移到局部淋巴結。經(jīng)血行多轉移到肺,【臨床表現(xiàn)】,多發(fā)生在５歲以前，成人偶見，早期無癥狀。隨著腫瘤的增大，可發(fā)現(xiàn)虛弱嬰幼兒腹部巨大的包塊，多在給小兒洗澡穿衣時發(fā)現(xiàn)不對稱腹。常有發(fā)熱和高血壓，腫瘤侵入腎盞、腎盂時出現(xiàn)血尿，但不常見。,【診斷】,５歲以下消瘦的幼兒腹部出現(xiàn)巨大包塊，應想到本病的可能性。Ｘ線平片見大片軟組織塊影，造影見

6、腎盞腎盂受壓或腫塊較大而不顯影。超聲、CT和MRI 有助于鑒別腎上腺神經(jīng)母細胞瘤和腎積水,【治療】,手術切除腫瘤和術前術后放療、化療的綜合治療，已顯著提高治療生存率。,三、腎盂腫瘤(tumor of renal pelvis),腎盂、輸尿管、膀胱和尿道均為移行上皮，因組織結構和腫瘤病因、病理類同，故可同時或先后在以上部位生長腫瘤,腎盂癌模型,【病理】,以移行細胞乳頭狀瘤為多見。可單發(fā)或多發(fā)，良性與惡性之間無明顯界限，瘤細胞分化和基底浸

7、潤各異。其轉移途徑除經(jīng)血行轉移到骨、肝、肺等器官外，常于早期轉移到腎周圍淋巴結，或在同側輸尿管，膀胱內發(fā)生。腎盂鱗狀細胞癌可因長期結石、感染的刺激而誘發(fā)。,【臨床表現(xiàn)和診斷】,血尿是腎盂腫瘤的主要表現(xiàn)，早期多為間歇無痛性肉眼血尿?？梢蜓獕K阻塞輸尿管導致腎絞痛。尿細胞學檢查有助于早期診斷。膀胱鏡檢可見輸尿管口噴血性尿液。尿路造影可見腎盂內充盈缺損、變形(圖45-2)。超聲檢查、輸尿管腎鏡及CT檢查對診斷亦有重要價值,【治療】,應切除病側腎

8、、輸尿管及其輸尿管口周圍的膀胱壁。術后５年生存率30％～60％。隨診中注意其余尿路上皮器官是否發(fā)生腫瘤,腎癌與腎盂癌手術范圍不同,第二節(jié) 膀胱腫瘤（tumor of bladder),膀胱腫瘤是泌尿系最常見的腫瘤，多見于50～70歲，男性發(fā)病率較女性高3～4倍。近年發(fā)病率呈增高趨勢。病因雖不完全清楚，但認為與長期接觸B-萘胺、聯(lián)苯胺等苯胺染料的中間產物或橡膠塑料工業(yè)的防老化劑4-氨基聯(lián)苯有關。糖精及吸煙是輔助致癌物。此外體內色氨酸、

9、菸酸代謝異常以及膀胱腔內埃及血吸蟲病、膀胱白斑、腺性膀胱炎等可能為膀胱癌的發(fā)病誘因。,近來認為遺傳基因及免疫狀態(tài)改變在膀胱腫瘤的發(fā)生中也起重要作用。,【病理】,上皮腫瘤占95％以上，其中多數(shù)為移行細胞乳頭狀腫瘤或乳頭狀癌，鱗癌和腺癌極少。非上皮腫瘤罕見，多為間葉組織發(fā)生的肉瘤。上皮腫瘤分化程度按瘤細胞大小、形態(tài)、核改變及核分裂分為三級：Ⅰ級分化良好，Ⅲ級分化不良，Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ級之間。分級越高惡性程度越大。,按生長方式可分為原位癌、乳

10、頭狀癌和浸潤癌。浸潤的程度是腫瘤病理（P）和臨床（T）分期的依據(jù)，可分為：原位癌TiS ；乳頭狀無浸潤Ta；限于固有層以內T1；浸潤淺肌層T2；浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3；浸潤膀胱鄰近組織或前列腺T4（圖45-3）。腫瘤多發(fā)生于膀胱側壁及后壁，其次為三角區(qū)及頂部，可單發(fā)亦可多發(fā)，也可為多中心。 腫瘤擴散主要是深部浸潤、淋巴轉移。血行轉移多在晚期，多為肝、肺、骨轉移。,,,【臨床表現(xiàn)】,（一）血尿 絕大多數(shù)為無痛性、間歇性、全程肉眼血尿

11、，并有終末加重，有時伴有血塊。血尿可以自行停止或減輕所以常被誤認為病人以血尿為第一癥狀且多“治愈”或“好轉”而勿視,（二）膀胱刺激癥及排尿困難 如腫瘤壞死、潰瘍和合并感染可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。腫瘤大或因血塊、腫瘤因血塊、腫瘤堵塞膀胱出口時引起排尿困難，甚至尿潴留。 （三）其他 膀胱癌晚期下腹部可出現(xiàn)腫塊、嚴重貧血、浮腫。盆腔廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢浮腫、腎積水,【診斷】,（一）病史 有間歇性、無痛性血尿病史，特別是年齡在40

12、歲以上者，應想到泌尿系腫瘤，作詳細檢查。（二）實驗室檢查 尿常規(guī)可見到紅細胞，合并感染時有白細胞。新鮮晨尿脫落細胞檢查，有些病人可檢查出腫瘤細胞。此外，流式細胞光度術是通過測定細胞DNA含量異常來診斷膀胱上皮性腫瘤的新方法，并能幫助療效的判定。但目前臨床尚未推廣。（三）膀胱鏡檢 是診斷膀胱腫瘤最可靠的方法，可直觀其腫瘤大小、位置、形態(tài)、數(shù)目，并可取活組織檢查。,,（四）Ｘ線檢查 排泄性尿路造影可以了解腫瘤是否在腎盂、輸尿管呈多

13、中心發(fā)生，以及腎功能情況，是否因腫瘤壓迫輸尿管而引起腎積水。膀胱造影可見充盈缺損。CT、MRI檢查， 可了解腫瘤浸潤的深度以及局部轉移情況，對手術方式的選擇有幫助。,（五）超聲檢查 可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的腫瘤， 亦可了解膀胱腫瘤浸潤范圍、深度。 （六）膀胱雙合診 檢查可了解膀胱腫瘤浸潤范圍、深度及是否侵犯側韌帶。,以手術治療為主。手術方法應根據(jù)腫瘤的病理和臨床分期并結合病人的全身情況選擇最佳方法。原則上Ta、T1、局限的T2期腫瘤

14、，可采用保留膀胱的手術。手術方法可為經(jīng)尿道電切，膀胱切開腫瘤切除，膀胱部分切除。較大的、多發(fā)的、反復發(fā)生的及T2、T3期腫瘤，應行膀胱全切除。因膀胱腫瘤易復發(fā)，保留膀胱的手術，術后應每３個月復查膀胱鏡一次。一年無復發(fā)者適當延長復查時間，以利及時治療,【治療】,（一）表淺膀胱腫瘤(Tis Ta T1) 可經(jīng)尿道電烙或電切， 亦可切開膀胱行電烙或切除。術后應用卡介苗（BCG）、噻替派、 羥基喜樹堿、阿霉素膀胱灌注。現(xiàn)認為卡介苗灌注效果最好

15、。方法是上尿管排空膀胱，如BCG120mg～160mg溶于等滲鹽水60ml，注入膀胱后， 每15分鐘仰、俯、左右側臥更換體位保留２小時，每周一次，8次后改為每月一次，共1~2年。,（二）浸潤性膀胱腫瘤(T2,T3,T4) 局限的T2期腫瘤除可經(jīng)尿道電切外,一般選擇膀胱部分切除或膀胱全切除術。 膀胱部分切除應距腫瘤２cm的膀胱壁全層切除。如侵犯輸尿管需做輸尿管口膀胱移植。腫瘤多發(fā)或侵犯三角區(qū)宜行膀胱全切除術和尿流改道手術。T4期則以動脈

16、栓塞或化療以及姑息性放射性治療或全身化學治療,膀胱腫瘤電切術,膀胱全切術式,輸尿管皮膚造瘺術膀胱全切回腸膀胱術膀胱全切可控性膀胱術膀胱全切切原位膀胱術。,膀胱全切可控性膀胱術,前列腺癌(carcinoma of prostate),病因：種族、遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有關。病理：98%為腺癌。國際Glenson分級：五級10分制(主要和次要類型）。分制越高分化越不良。國內ABCD分期：A偶然發(fā)現(xiàn) B薄膜內 C破包膜并外浸

17、 D淋巴或遠處轉移。,臨床表現(xiàn),與前列腺增生相比： 1、病史短、進展快。 2、早期無癥狀，晚期惡病質。 3、轉移時可引起骨痛、骨折和神經(jīng)壓迫癥狀。 4、少數(shù)患者以轉移癥狀就診。,診斷,1、直腸指診 2、超聲檢查 3、PSA 4、CT和MRI 5、ECT和PET-CT,治療,A期：觀察B期：根治性切除術。C、D期：內分泌治療為主，睪丸切除和雄激素阻斷劑。近年來內外放射

18、治療和化療。70歲以上，預測壽命低于10年的不易根治，高齡死亡多余癌癥無關，保守治療可獲得5年以上生存率。,陰莖癌曾是我國最常見的腫瘤。而現(xiàn)在由于人民生活和衛(wèi)生保健的不斷提高，發(fā)病率逐漸降低。,第三節(jié) 陰莖癌,大多數(shù)陰莖癌發(fā)生于包莖或包皮過長者。主要是因包皮垢積聚的長期刺激引起。因此，盡早做包皮環(huán)切術，保持陰莖龜頭處清潔、干燥，可以減少陰莖癌的發(fā)生。,病 因,多數(shù)為鱗癌，基底細胞癌和腺癌罕見。常見為乳頭型，即在陰莖頭或包皮內板發(fā)生，

19、向外生長，呈菜花狀（圖45-4），可穿破包皮。少數(shù)為結節(jié)型，向深部浸潤，扁平有潰瘍、壞死，由于陰莖筋膜和白膜堅韌，一般不侵犯尿道海綿體，故不影響排尿。淋巴轉移到腹股溝、股部、髂淋巴結等。血行轉移到肺、肝、骨。,病 理,有包莖或包皮過長，起初表現(xiàn)為紅斑，腫物，硬結或長期不愈的潰瘍，以后有血性分泌物自包皮口流出，并可見到菜花樣物，表面壞死，滲出物惡臭。腫瘤繼續(xù)生長可侵犯全部陰莖，附近有淋巴結腫大,臨床表現(xiàn),陰莖癌（carcinoma o

20、f penis),有包莖和包皮過長者在陰莖頭處出現(xiàn)菜花狀物，滲出液惡臭，潰瘍久治不愈，可診斷為陰莖癌。與包皮陰莖頭炎、慢性潰瘍、濕疹鑒別，主要依據(jù)取小塊活組織檢查來鑒別，腹股溝淋巴結腫大亦可取活檢來鑒別炎癥或腫瘤轉移。,診斷,手術治療 以手術治療為主。腫瘤小、局限在包皮可行包皮環(huán)切；距腫瘤處２cm切除且能保留陰莖根部約３cm者可行部分陰莖切除；如殘留陰莖不能站立排尿和性交，需行陰莖全切除，加尿道會陰移植。有淋巴結轉移應在原發(fā)灶切除術

21、后２～６周行腹股溝淋巴結清除術。 放射治療和化學治療 對早期和年青人陰莖癌可行放射治療。化學治療多應用博來霉素。,治療,睪丸腫瘤雖不多見，但多為惡性，并多見于青壯年。,第四節(jié) 睪丸腫瘤(tumor of testis),病因不清楚，與種族、遺傳、隱睪、化學致癌物、損傷及內分泌有關。90％以上為生殖細胞瘤，根據(jù)分化情況分精原細胞瘤（多見）和非精原細胞瘤。精原細胞瘤多見于30～50歲，而非精原細胞瘤即胚胎癌、畸胎癌常見于20

22、～35歲。多數(shù)睪丸腫瘤可早期發(fā)生淋巴結轉移，而絨毛膜上皮癌則早期發(fā)生血行轉,病因,睪丸腫大、質堅硬，表面光滑，睪丸有下墜感，輕度疼痛。,臨床表現(xiàn),睪丸腫大迅速、疼痛輕而質硬者要考慮為睪丸腫瘤，需與鞘膜積液、附睪和睪丸炎鑒別。1、afp和ß-hcg2、超聲和CT,診斷,以手術治療為主。精原細胞瘤行根治性睪丸切除術后再配合放射治療和/或化療可提高療效。胚胎癌和畸胎癌還應包括腹膜后淋巴結清除術，再配合化學治療如順氯氨鉑、長春花堿