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文檔簡(jiǎn)介
1、胰島素類似物的優(yōu)勢(shì)討論 —病例分享,第二炮兵總醫(yī)院內(nèi)分泌科 李全民 2012.8.10 成都,1921:Banting和Best提取胰島素,胰島素的問世,糖尿病——死神附體的厄運(yùn)—胰島素問世并進(jìn)入臨床使用以前,糖尿病幾乎就等于死亡。—糖尿病患者平均生存時(shí)間僅4.9年,胰島素的唯一來(lái)源是屠宰場(chǎng)動(dòng)物胰島素是把動(dòng)物的胰腺打碎,
2、通過研磨、酸化、過濾、提取,動(dòng)物胰島素來(lái)源,與胰島素研究相關(guān)的諾貝爾獎(jiǎng)項(xiàng),斯德哥爾摩-諾貝爾頒獎(jiǎng)大廳,,1923-- F.G. Banting 醫(yī)學(xué)獎(jiǎng) J.J.R.Macleod 生理學(xué)獎(jiǎng)? 1958-- Frederick Sanger化學(xué)獎(jiǎng) 1977-- Rosalyn Yalow 生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),The Nobel Prize,4,動(dòng)物胰島素的局
3、陷,第一代胰島素(動(dòng)物胰島素)的局限免疫反應(yīng)胰島素耐藥高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生注射部位皮下脂肪萎縮或增生胰島素過敏反應(yīng),1978年,美國(guó)化學(xué)家W·吉爾伯特 (他1980年因發(fā)明基因測(cè)序技術(shù)獲得諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng) )領(lǐng)導(dǎo)的研究小組利用重組DNA技術(shù)成功地使大腸桿菌生產(chǎn)出胰島素。,1982年,用基因技術(shù)生產(chǎn)的胰島素產(chǎn)品獲得批準(zhǔn)并投入使用.,人胰島素步入歷史舞臺(tái),動(dòng)物胰島素與人體內(nèi)源性胰島素結(jié)構(gòu)不一致,免疫原性較高,患者注射后可出
4、現(xiàn)皮膚過敏,容易誘發(fā)胰島素抗體出現(xiàn)。,從第一代胰島素到第二代胰島素的飛躍: 顯著改善免疫原性,Kahn C.R. 等著, 潘長(zhǎng)玉等譯. Joslin糖尿病學(xué)(第14版). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007, 78,GLy,Phe,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,,1,5,10,15,21,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,G
5、ly,Ser,His,Leu,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,1,5,10,15,20,25,30,,,,,,S,,S,,,S,,S,,S,S,Ala,Ala,Val,Ser,Thr,Ile,Thr,,8,,,人胰島素的局陷,第二代胰島素(人胰島素)的局限不能模擬生理性胰島素分泌模式可溶性人胰島素需要餐前30分鐘注
6、射, 患者依從性差低血糖風(fēng)險(xiǎn)高,胰島素分泌和代謝,基礎(chǔ)分泌:24 單位/天餐后分泌:24-26 單位/天低血糖時(shí) (血糖<30mg/dl ):停止分泌半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘, 靜脈注射外源胰島素20分鐘,健康人全天胰島素生理分泌模式,? 進(jìn)餐時(shí),胰島素分泌量增加? 兩餐之間,胰島素分泌水平較低? 體育運(yùn)動(dòng)及前半夜,胰島素分泌水平最低,10,皮下組織,濃度(mol/l),擴(kuò)散,毛細(xì)血管膜,10–
7、3,10–4,10–5,10–8,,,,,Adapted from Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923,六聚體,雙體,單體,,,胰島素皮下注射后的解聚,,,,常用人胰島素的品種及作用時(shí)間,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,胰島素水 平(mU/L)
8、,時(shí)間 (h),R,,,,,,短效胰島素的局限,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué) 第一版,,,,,,餐后血糖控制不滿意,低血糖,為什么要研發(fā)胰島素類似物?,皮下注射人胰島素的時(shí)間-作用曲線不能匹配生理需要人胰島素制劑不能理想地滿足基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素的需要餐后血糖控制不佳易出現(xiàn)下餐前低血糖餐前30分鐘注射生活不便,Slide no 14,DCCT Research Group.N Engl J Med 1993;329:977–986,
9、血糖控制不佳的原因,現(xiàn)有的胰島素存在低血糖與并發(fā)癥之間的矛盾,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,5.5,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,9.5,10.0,10.5,HbA1C,發(fā)生低血糖/并發(fā)癥的危險(xiǎn) (%),15,,中國(guó):8.1-8.8%,,事實(shí)上2型糖尿病的血糖控制不盡人意,2型糖尿
10、病平均 A1c,德國(guó):8.5%,丹麥:9 %,以色列:8 %,美國(guó):8.5 %,阿根廷:8 %,諾和銳,16,符合生理需要的胰島素治療方案,胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素的分泌,McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabet
11、ologia. 1999;42:1151-1167.,,胰島素水 平(mU/L),,,時(shí)間(h),餐時(shí),餐時(shí),餐時(shí),基礎(chǔ)胰島素需求,,,,餐時(shí)胰島素需求,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,Slide no 17,速效胰島素類似物:二聚體結(jié)合不緊密,1,20
12、 29,1,29 20,,,單體間B鏈相互接觸部位的變異導(dǎo)致快速解離,Slide no 18,諾和銳®的解聚和吸收,Slide no 19,諾和銳®的峰值出現(xiàn)時(shí)間與血糖高峰一致克服了人胰島素餐前30分鐘給藥的不便,解決了治療的依從性問題。,諾和銳®的解聚和吸收,Slide no 20,諾和銳®與人胰島素相比達(dá)峰更早,峰值更高,Mudaliar SR
13、 et al. Diabetes Care 1999;22:1501-6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,500,400,300,0,100,200,,,,,,500,40
14、0,300,0,100,200,小時(shí),小時(shí),血漿胰島素(pmol/L),葡萄糖輸注率(mg/min),,,,,門冬胰島素,人胰島素,Slide no 21,符合生理需要的胰島素治療方案,胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素的分泌,McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.
15、Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.,,胰島素水 平(mU/L),,,時(shí)間(h),餐時(shí),餐時(shí),餐時(shí),基礎(chǔ)胰島素需求,,,,餐時(shí)胰島素需求,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,Slide no 22,諾和銳®30的組成
16、,,,,,,,,,30,%,,,,,,,,30,%,,,NPH,預(yù)混人胰島素30/70,,,,30%,魚精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素,可溶性門冬胰島素,預(yù)混混懸液:,,,,,,,,30%,可溶性人胰島素,,,諾和銳® 30,,,,,Slide no 23,諾和銳®30的雙相釋放胰島素概念,生理性胰島素曲線:- 餐時(shí)釋放高峰- 基礎(chǔ)胰島素,生理性胰島素曲線,,魚精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素,,可溶性門冬胰島素,,
17、,,曲線示意圖,30%門冬胰島素滿足餐時(shí)胰島素需求,更好控制餐后血糖70%精蛋白門冬胰島素滿足基礎(chǔ)胰島素需求,有效控制空腹血糖,諾和銳® 30,,,諾和銳®30的藥代學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn),吸收快---較人胰島素30R起效快50%峰值高---較人胰島素30R高50%具有更快更強(qiáng)的降糖作用與人胰島素30R相比基礎(chǔ)胰島素作用時(shí)間相似預(yù)混胰島素類似物諾和銳®30仍保持了門冬胰島素更快更強(qiáng)的特點(diǎn),Jacobse
18、n L et al. Eur J Clin Pharm 2000;56:399–403Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:1612–1614,Slide no 25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,胰島素水 平(mU/L),時(shí)間 (h),R,,,,,,
19、早晚餐前注射諾和銳30,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué) 第一版,,,Slide no 26,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,胰島素水 平(mU/L),時(shí)間 (h),R,,,,,,三餐前注射諾和銳30,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué) 第一版,,,,,Slide no 27,1-2-3代胰島素:滿足了糖尿病治療
20、不斷提高的臨床需求,,,,豬 /牛物胰島素,1922,,速效胰島素類似物-諾和銳®,基礎(chǔ)胰島素類似物-諾和平®,,,預(yù)混胰島素類似物-諾和銳® 30,,1990s,2000s,基因合成 人胰島素,,1977,,,動(dòng)物胰島素,人胰島素,胰島素類似物,1代胰島素,2代胰島素,3代胰島素,Time,諾和銳® 30給降糖系上安全帶,30,患者目前治療情況,病史:男性患者,48歲,糖尿病病
21、史12年,預(yù)混人胰島素30R治療3年,血糖控制尚可目前治療方案諾和靈® 30R Bid,劑量:早 30U 晚 20U聯(lián)合二甲雙胍口服,500mg Tid血糖情況:近1月內(nèi),間斷自我血糖監(jiān)測(cè):空腹6.1mmol/L,餐后2小時(shí)9.9mmol/L,HbA1C 6.9%,31,一次并非偶然的意外,某日中午,患者開車時(shí)突發(fā)心悸、頭暈,駕車撞到路邊護(hù)欄,輕度受傷120急救車上測(cè)得當(dāng)時(shí)血糖3.0mmol/L 入院后建議其專
22、科就診,意外?,偶然?,32,詳細(xì)追問患者病史和治療過程,既往無(wú)明確低血糖主訴,追問病史,間或午餐前有饑餓感,過去1周睡眠差,有時(shí)做“惡夢(mèng)”(伴出汗,心跳快)門診復(fù)查不規(guī)律,3-6個(gè)月隨診一次,平時(shí)只取藥3周前就診時(shí)調(diào)整了胰島素劑量,血糖控制較好。未再進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)自患病以來(lái),血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)律,約2-4周自測(cè)一次空腹和餐后血糖平素飲食控制較規(guī)范,基本不吃零食,睡前不加餐,33,一般情況:體重80kg,BMI 27.0kg/m2 ,B
23、P: 150/95mmHgHbA1c 6.9%FBG: 5.2mmol/L, 早餐后2hBG: 11.7mmol/L尿微量白蛋白: 110ug/min,尿常規(guī)、腎功能正常血脂: TG 4.35mmol/L TC 6.62 mmol/L HDL-C 0.90 mmol/L LDL-C 3.15mmol/L眼底:血管反光增強(qiáng),紊亂,可見微血管瘤心電圖:正常 腹部彩超
24、:脂肪肝,本次入院后檢查結(jié)果,34,討論,大家的意見……為了下一步治療,對(duì)于該患者的治療情況,您覺得還需要了解哪些?您認(rèn)為下一步的診治應(yīng)該如何進(jìn)行?,35,,,,,,,,,,,,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)情況,,,,,,36,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)情況,,,37,該患者目前治療情況分析,CGMS結(jié)果發(fā)現(xiàn)午餐及晚餐前均發(fā)現(xiàn)低血糖,可能由于及時(shí)進(jìn)餐,患者并無(wú)典型低血糖癥狀夜間1:00-3:00有無(wú)感知低血糖發(fā)生,最低達(dá)2.2mmol/L
25、同步心電監(jiān)測(cè)示明顯的心跳加快,患者自覺做惡夢(mèng),影響睡眠質(zhì)量由于自身應(yīng)對(duì)低血糖的反應(yīng)機(jī)制尚好,CGM可見低血糖后反應(yīng)性高血糖,但并未出現(xiàn)低血糖昏迷等嚴(yán)重后果,38,討論,大家的看法……該病例帶給我們的啟示有哪些?您認(rèn)為該患者的低血糖問題應(yīng)該如何防治?,39,提醒患者正確識(shí)別低血糖,同是低血糖,癥狀可以不一樣:成年人主要是典型的交感神經(jīng)興奮癥狀:饑餓感明顯、心慌、手抖、出虛汗或四肢無(wú)力等,有時(shí)表現(xiàn)為精神不能集中、反應(yīng)遲鈍老年人易
26、被誤診為急性腦卒中:表現(xiàn)為嗜睡意識(shí)障礙,偏癱,癲癇樣抽搐或昏迷饑餓感不等于低血糖:監(jiān)測(cè)是必要的,但是測(cè)得的血糖不低也不能否定已經(jīng)發(fā)生過低血糖低血糖未必有癥狀:多見于老年患者及長(zhǎng)期頻繁發(fā)生低血糖者,此類患者一定要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)夜間出現(xiàn)心跳加快,出虛汗,可能存在夜間低血糖次晨空腹血糖異常偏高,提高睡前中效胰島素的劑量無(wú)效,提示可能存在somogyi現(xiàn)象,40,如何在保證降糖療效的同時(shí),減少低血糖的風(fēng)險(xiǎn)?,41,諾和銳® 3
27、0 的藥代動(dòng)力學(xué),Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:1612–1614,時(shí)間(分),人胰島素30R,諾和銳®30,血清胰島素濃度 (pmol/l),,低血糖風(fēng)險(xiǎn)區(qū),,42,Davidson et al. Clin Ther 2009;31(8):1641-1651,薈萃分析:與預(yù)混人胰島素比較,諾和銳® 30顯著降低夜間和重度低血糖風(fēng)險(xiǎn),43,改換基礎(chǔ)胰島素類似物聯(lián)合口服藥治
28、療優(yōu)點(diǎn):每天1次注射;降低低血糖發(fā)生率;缺點(diǎn):餐后血糖應(yīng)對(duì)不佳,可能影響整體血糖達(dá)標(biāo);增加治療費(fèi)用改換預(yù)混胰島素類似物,諾和銳® 30 Bid優(yōu)點(diǎn):保持每天2次注射;降低低血糖發(fā)生率;注射時(shí)間靈活缺點(diǎn):總體HbA1c和人胰島素相似升級(jí)到預(yù)混類似物諾和銳® 30 Tid優(yōu)點(diǎn):更符合胰島素生理分泌,更好的總體HbA1c控制;餐后血糖控制更佳,特別是午餐后血糖,不增加低血糖發(fā)生率缺點(diǎn):增加一次注射升級(jí)到基
29、礎(chǔ)+餐時(shí)強(qiáng)化胰島素治療優(yōu)點(diǎn):模擬生理需求,全面控制空腹及餐后血糖,更低HbA1c缺點(diǎn):注射次數(shù)多,依從性差,體重增加可能更多,可以考慮的調(diào)整方案選擇,44,患者實(shí)際治療方案確定為轉(zhuǎn)為諾和銳® 30 Bid,劑量總量不變,早30U 晚20U繼續(xù)二甲雙胍,劑量500mg Tid加強(qiáng)飲食控制應(yīng)用改善循環(huán)、調(diào)脂及ARB類降壓藥物加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè),增加餐前及夜間3點(diǎn)血糖檢測(cè)1周后復(fù)診,該患者實(shí)際治療方案的調(diào)整,45,轉(zhuǎn)為
30、諾和銳® 30的隨診情況,,,,,46,第二次就診建議:偶有一次早晨空腹血糖升高,考慮與檢測(cè)到的凌晨3點(diǎn)血糖偏低有關(guān),減少晚餐前諾和銳® 30 劑量至18U偶有午餐前血糖偏低(4.8mmol/L),晚餐前血糖理想,將早餐前諾和銳® 30減量至28U繼續(xù)自我監(jiān)測(cè)血糖,必要時(shí)睡前加餐,轉(zhuǎn)為諾和銳® 30的隨診情況,47,轉(zhuǎn)為諾和銳® 30的隨診情況,第三次就診結(jié)果:顯示血糖控制較平
31、穩(wěn),無(wú)夜間及餐前低血糖夜間睡眠好轉(zhuǎn)HbA1c 6.5%,兩種胰島素治療結(jié)果對(duì)比,總體看來(lái):餐前血糖有所升高,但是餐后血糖控制更好!,49,胰島素治療的關(guān)鍵:強(qiáng)調(diào)總體血糖控制,使HbA1c達(dá)標(biāo)同時(shí),加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),關(guān)注低血糖發(fā)生情況對(duì)于血糖波動(dòng)較大的患者,盡可能選擇更為安全有效的胰島素類似物治療其他相應(yīng)措施:繼續(xù)二甲雙胍治療,增加胰島素敏感性,同時(shí)減少體重增加加用他汀類調(diào)脂藥改善微循環(huán),控制血壓,該病例總結(jié)與體會(huì),50,
32、對(duì)于使用人胰島素治療的患者,請(qǐng)不要忘記關(guān)注更多,幫助我們的治療更為滿意:關(guān)注患者的晚睡前血糖,以減少夜間低血糖的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖,在確保降血糖水平的同時(shí),也能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖強(qiáng)調(diào)患者餐前30分鐘注射,以有效控制餐后血糖,減少下一餐前低血糖的發(fā)生為了避免低血糖而不能充分調(diào)整人胰島素30R的劑量,可能是血糖無(wú)法達(dá)標(biāo)的原因之一,諾和銳® 30 病例分享,預(yù)混胰島素治療中的患者血糖監(jiān)測(cè),病例1 患者一般情況,患者女
33、性,68歲,發(fā)現(xiàn)血糖高8年,視物模糊、明顯乏力1年既往史:高血脂癥病史8年家族史:兄患有糖尿病病史:,*諾和銳® 30治療方案:早晚餐前10u: 10u起始,劑量逐步調(diào)整后達(dá)到16u,14u;,病例1 相關(guān)檢查,查體:BMI 25.8kg/m2;血糖情況: HbA1c :8.4%, FBG :9.1mmol/L; 2hPG:16mmol/L腎功能:Cr: 55.0μmol/L, B
34、UN:4.7mmol/L肝功能:AST:33IU/L,ALT:35U/L尿常規(guī):尿糖:++,尿酮體陰性,尿蛋白陰性,尿微量白蛋白35mg/g,病例1 治療過程(一)根據(jù)餐后血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整,一周劑量調(diào)整后癥狀:煩渴癥狀和視力模糊好轉(zhuǎn);血糖記錄顯示:空腹血糖控制良好,但餐后血糖仍偏高。聯(lián)合口服藥:阿卡波糖50mg tid,實(shí)際治療過程(二)進(jìn)一步劑量胰島素調(diào)整,治療方案考慮:餐后血糖水平仍較高,進(jìn)一步增加早
35、餐及晚餐前胰島素的劑量,以降低餐后血糖水平事實(shí)上方案調(diào)整:諾和銳® 30早餐前24U,晚餐前22U其他藥物不變,實(shí)際治療情況(三),2012年3月1日復(fù)診:癥狀:訴午餐前心慌、出汗等低血糖癥狀,自行飲果汁100ml后好轉(zhuǎn),當(dāng)時(shí)測(cè)血糖3.2mmol/L近10天血糖記錄顯示:空腹血糖80%控制在理想范圍內(nèi)(3.9-7.2mmol/L),餐后血糖50%控制在理想范圍內(nèi)(≤10.0mmol/L)。,57,討 論 1,大家
36、的觀點(diǎn)……對(duì)此患者的低血糖的出現(xiàn),您的分析是什么?,病例2 患者一般情況,患者女性,62歲,發(fā)現(xiàn)血糖高12年,胰島素治療3年家族史:父母患有糖尿病病史:,*諾和銳® 30治療方案:早晚餐前10u: 10u起始,劑量逐步調(diào)整后達(dá)到18u,18u;,病例2 相關(guān)檢查,查體:BMI 25.5kg/m2;血糖情況: HbA1c :8.2%, FBG :9.5mmol/L; 2hPG:14.
37、3mmol/L腎功能:Cr: 68.0μmol/L, BUN:5.4 mmol/L肝功能:AST:23 IU/L,ALT:15 U/L尿常規(guī):尿蛋白陰性,尿微量白蛋白33mg/g,病例2 治療過程(一)根據(jù)餐前血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整,一周劑量調(diào)整后:癥狀:患者無(wú)不適主訴;無(wú)低血糖反應(yīng)血糖記錄顯示:空腹血糖控制良好,餐后血糖基本達(dá)標(biāo)。聯(lián)合口服藥:繼前二甲雙胍500mg tid治療,午餐加服阿卡波糖50mg,61,討
38、 論 2,大家的觀點(diǎn)……對(duì)于這兩位患者調(diào)整胰島素劑量后,不同的治療結(jié)果,您有什么看法?,胰島素劑量調(diào)整方案的考慮,為什么會(huì)出現(xiàn)午餐前低血糖?,,根據(jù)餐前血糖和餐后血糖水平來(lái)調(diào)整預(yù)混胰島素劑量,為什么會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的不同?,不同的胰島素劑量調(diào)整方案其關(guān)注點(diǎn)不同,指南推薦的血糖監(jiān)測(cè)及調(diào)整方案,監(jiān)測(cè)空腹血糖,監(jiān)測(cè)晚餐前血糖,,調(diào)整晚餐前胰島素劑量,調(diào)整早餐前胰島素劑量,,《 2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南》推薦的預(yù)混胰島素劑量調(diào)整方案:,
39、餐前血糖是一段時(shí)間內(nèi)的最低血糖值;預(yù)混胰島素中的中效成分比重大,根據(jù)空腹或餐前血糖調(diào)整劑量更為安全!,血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間的適用范圍,中國(guó)2型糖尿病防治 指南 2007年版,每日2次預(yù)混胰島素治療的SMBG方案,達(dá)標(biāo)前:每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖和晚餐前血糖,每?jī)芍軓?fù)診1次,復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜達(dá)標(biāo)后:每周監(jiān)測(cè)3次血糖,即空腹、晚餐前和晚餐后,每月復(fù)診1次,復(fù)診前一天測(cè)5點(diǎn)血糖譜,《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2011年版)》,病例1患者:進(jìn)
40、一步的血糖監(jiān)測(cè)及胰島素劑量調(diào)整,血糖監(jiān)測(cè)情況:測(cè)患者空腹血糖和晚餐前血糖偏低,為5.2-5.8mmol/L治療方案調(diào)整:為避免出現(xiàn)空腹及餐前低血糖,故應(yīng)提高早餐及晚餐前的血糖水平,降低早、晚餐前胰島素的注射劑量,諾和銳30早、晚餐前分別(28-2)U:(22-2)U;同時(shí)考慮加二甲雙胍治療500mg tid,病例1 患者進(jìn)一步血糖監(jiān)測(cè)情況,血糖平穩(wěn)控制,未出現(xiàn)明顯低血糖現(xiàn)象;并停用阿卡波糖治療,老年女性,體型偏胖糖尿病病史較長(zhǎng)(病
41、程>8年),口服藥控制血糖不達(dá)標(biāo)使用胰島素以后,都未正規(guī)監(jiān)測(cè)血糖,胰島素劑量調(diào)整不及時(shí),血糖不達(dá)標(biāo)兩個(gè)病例都聯(lián)合了口服藥治療,綜合點(diǎn)評(píng),未規(guī)律血糖監(jiān)測(cè)和及時(shí)調(diào)整胰島素治療,血糖不達(dá)標(biāo)的原因,兩個(gè)病例共同特點(diǎn),治療方案的其他考慮,患者體重偏高,且在胰島素治療過程中體重有增高的情況,強(qiáng)調(diào)加用二甲雙胍,益處,有利于控制胰島素帶來(lái)的體重增加,可減少胰島素的使用量,總 結(jié),胰島素治療的患者必須強(qiáng)調(diào):合理的聯(lián)合口服藥治療;加強(qiáng)自我血
42、糖監(jiān)測(cè);根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果,合理、及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。對(duì)于接受預(yù)混胰島素治療的患者,指南建議:應(yīng)根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整前一日晚餐前和早餐前的胰島素用量;,72,,72,Thank you,病例(二),病史,男性,56歲。確診2型糖尿病13年,下肢間斷水腫半年曾服用多種藥物治療,現(xiàn)服用二甲雙胍0.5g,每日三次,格列吡嗪10mg,每日三次,空腹血糖在7-9mmol/L,餐后2h血糖11-17.5mmol/L。高血壓史3
43、年,未予藥物治療,體格檢查,血壓:150/90 mmHg 身高:174 cm,體重:71 kg,體重指數(shù):23.5kg/m2雙下肢輕度水腫,雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,實(shí)驗(yàn)室檢查(一),FPG:8.4mmol/L;PPG:15.3mmol/LHbA1c:9.7%血脂:CHOL:5.61 mmol/L; TG:2.04mmol/LHDL-C:1.06 ; LDL-C:3.71 mmol/L ;BUN:6.3mmol/L;
44、Cr:113μmol/L尿常規(guī):蛋白(+),24小時(shí)尿白蛋白定量:1.2g,診斷,2型糖尿病糖尿病腎病-4期糖尿病視網(wǎng)膜病變 高血壓病脂代謝紊亂,血糖監(jiān)測(cè)情況,患者特點(diǎn),病史長(zhǎng),口服藥物效果差,可能存在磺脲類失效情況血糖控制差,F(xiàn)BG和PBG均高,HbA1c 9.7%, 餐后血糖增高更顯著體型正常糖尿病腎病4期,有大量蛋白尿、雙下肢輕度水腫血壓控制差脂代謝紊亂,降糖方案選擇原因:,胰島素增敏劑——充血性心衰危險(xiǎn)
45、性增加、體重增加α糖苷酶抑制劑——空腹血糖控制差,降糖作用弱基礎(chǔ)胰島素——餐后血糖控制差,達(dá)標(biāo)率低諾和靈30R——餐后血糖控制差,低血糖發(fā)生率高,不方便諾和銳30——餐前餐后血糖控制好,注射方便,2007《中國(guó)糖尿病防治指南》: 基礎(chǔ)胰島素是口服降糖藥失效時(shí)實(shí)施口服藥聯(lián)合胰島素治療首選用藥 患者血糖較高時(shí)可選用預(yù)混胰島素起始治療,2010年《指南》:預(yù)混胰島素起始治療方案被推薦,2010《中國(guó)糖尿病防治指南》(討論稿):
46、胰島素治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式,包括基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用每日一次基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素。,治療方案,二甲雙胍,0.5g,每日三次諾和銳30,14單位,早晚餐前皮下注射厄貝沙坦,0.15g,每日三次氫氯噻嗪,25mg,每日一次辛伐他汀,20mg,每日一次阿司匹林,0.1g,每日一次,諾和銳®30起始劑量,諾和銳®30全天總
47、劑量:0.4 ×66 = 26.4u改為諾和銳®30:早14u 晚14u,計(jì)算起始劑量,胰島素初始劑量均為 0.4-0.6U/kg.d 以等劑量原則分配,早、晚餐前劑量均等,分兩次注射,諾和銳®30劑量調(diào)整方案,該患者實(shí)際血糖監(jiān)測(cè),一天三次 空腹 + 早餐后2h + 晚餐前,治 療 經(jīng) 過,86,隨訪結(jié)果,諾和銳30 早晚餐前20、16單位皮下注射,二甲雙胍0.5,每日三次,體 會(huì),諾和銳&
48、#174; 30作為胰島素的初始化治療方案有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):使用方便:餐前即刻注射或者餐中、甚至可以餐后補(bǔ)打,方便患者的生活,非常易于接受。注射次數(shù)少:每天注射2次的方案對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)可以接受。有效控制血糖:能夠有效地降低餐后血糖,對(duì)空腹血糖的控制也很好,迅速改善糖化血紅蛋白的水平。安全性好:低血糖發(fā)生少,病人依從性好。,89,,89,Thank you,等劑量1:1轉(zhuǎn)換,按原來(lái)的方法,使用預(yù)混人胰島素的患者如何轉(zhuǎn)為諾和
49、銳® 30 治療?,諾和銳30劑量,預(yù)混人胰島素劑量,門冬30胰島素注射液說(shuō)明書,本例患者 諾和靈30R 42u,初始早24u,晚餐前18u,如何調(diào)整諾和銳®30劑量?,每周調(diào)整一次諾和銳®30劑量直至HbA1c達(dá)標(biāo)(≤6.5%),Unnikrishnan AG, et al. Int J Clin Pract 2009;63(11):1571-7,可根據(jù)早餐前血糖值調(diào)整晚餐前劑量;根據(jù)午餐前血糖值調(diào)整早餐
50、餐劑量;根據(jù)晚餐前血糖值調(diào)整午餐前劑量,心理抵觸:玻璃注射器,較粗的針頭,劑量較大,注射后會(huì)有較大的皮丘不方便:注射器及針頭需自行消毒,外出還需自帶消毒容器,隨時(shí)擔(dān)心污染,引起皮膚感染,潰爛。,最初的胰島素治療給患者造成很大的心理抵觸,1984 ~ 1986,1986 ~ 1993,1997 ~ 2007,2007 ~ 2011,2011 ~,動(dòng)物胰島素治療,,1993 ~ 1997,改為諾和銳® 30
51、 BID注射,靈活應(yīng)對(duì)尷尬和意外事件,1984 ~ 1986,1986 ~ 1993,1993 ~ 1997,1997 ~ 2007,2011 ~,諾和銳® 30 BID,,2007 ~ 2011,諾和銳® 30 餐前立即注射,靈活方便,餐前立即注射提供了靈活的就餐時(shí)間,提高患者生活質(zhì)量,諾和銳® 30,餐前立即注射, 靈活方便,餐前30分鐘注射“漫長(zhǎng)”的等
52、待……,人胰島素30R,胰島素類似物- 諾和銳® 30的臨床持點(diǎn),96,什么是風(fēng)險(xiǎn)?為什么要降低風(fēng)險(xiǎn)?,風(fēng)險(xiǎn):某一特定危險(xiǎn)情況發(fā)生的可能性和后果的組合。,降低風(fēng)險(xiǎn)意味著降低危險(xiǎn)發(fā)生的可能性,避免或盡量減少該危險(xiǎn)所導(dǎo)致的結(jié)果,或使不良結(jié)果降到最低值。,胰島素類似物有效減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)!,人胰島素的生產(chǎn)過程,質(zhì)量控制和包裝,給予胰島素安全性更多的關(guān)注,American Pharmacists Association (APhA) 2
53、007 Annual Meeting,根據(jù)2009年美國(guó)藥劑師學(xué)會(huì)年會(huì)報(bào)告:,引起不良事件排名前10位藥物 1.胰島素(8%) 2.抗凝藥(6.2%) 3.阿莫西林(4.3%) 4.阿司匹林(2.5%) 5.甲氧芐氨-磺胺甲唑(2.2%) 6.氫可酮/對(duì)乙酰氨基酚(2.2%) 7.布洛芬(2.1%) 8.對(duì)乙酰氨基酚(1.8%) 9.頭孢氨芐(1.6%) 10.青霉素(1.3%)
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