液體療法講課用課件

1、兒童液體平衡的特點和液體療法,,福建省福州兒童醫(yī)院 蘭帝仕,兒童液體平衡的特點和液體療法,概述,小兒體液平衡的特點,水電解質和酸堿平衡紊亂,液體療法時常用的溶液,小兒幾種常見疾病液體療法,,概述 Summary,體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質、酸堿度、滲透壓等的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調節(jié)功能

2、，由于小兒的生理特點，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調，因此水、電解質和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。,,小兒體液的總量和分布,不同年齡的體液分布（占體重的％）,,,,,,,,,不同年齡組體液分布比例,血6%,間質37%,細胞內35%,間質20%,間質10~15%,間質25%,細胞內40%,血5%,血5%,血5%,細胞內40%,細胞內40%～45%,新生兒78%,~1歲70%,2~14歲65%

3、,成人55~60%,兒童液體平衡的特點和液體療法,概述,小兒體液平衡的特點,水電解質和酸堿平衡紊亂,液體療法時常用的溶液,小兒幾種常見疾病液體療法,體液的電解質組成小兒體液電解質成分與成人相似。新生兒在生后數(shù)日內血鉀、氯、磷和乳酸偏高以及血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。細胞內液和細胞外液的電解質組成有顯著的差別。,小兒體液平衡的特點,體液的電解質組成：1.細胞外液電解質（正常血漿）主要陽離子：Na+、K +、 Mg2+、Ca2+ ，

4、其中Na+占90%以上，維持細胞外液滲透壓。主要陰離子：Cl-、 HCO3-、蛋白質。,小兒體液平衡的特點,小兒體液平衡的特點,體液的電解質組成：2.組織間液電解質：除Ca2+ 含量較血漿低一半外，其余同血漿。3.細胞內液電解質：陽離子：K+、 Ca2+、 Mg2+、 Na+， K+為主，占78%。陰離子：蛋白質、 HCO3- 、HPO42-和Cl-為主。,血漿滲透壓：（血鈉mmol/L+10）×2 血漿滲透壓

5、=晶體滲透壓+膠體滲透壓 （電解質） （白蛋白）,陽離子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca++ 2.5 Mg++ 1.5,陰離子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1S

6、O4= 0.5有機陰離子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血漿滲透壓范圍：280－320mOsm/L,兒童水的代謝特點 1.水的生理需要量-水的需要量大,交換率快；活動量大、新陳代謝旺盛；攝入熱量、蛋白質和腎排出溶質量高；體表面積相對大，呼吸頻率快，不顯性失水多；體液平衡調節(jié)功能不成熟。,小兒體液平衡的特點,2.水的排出腎、皮膚、肺、消化道排水。新生兒成熟度低，體表面積大，不顯性失水多

7、。排泄水的速度較成人快，交換率比成人快3~4倍。嬰兒對缺水的耐受力差，更易出現(xiàn)脫水。,小兒體液平衡的特點,小兒體液平衡的特點,3.水平衡的調節(jié)腎：唯一能通過調節(jié)來控制細胞外液容量與成分的重要器官。腎排水與ADH分泌及腎小管上皮細胞對ADH的反應性有關。水分排出多少主要靠腎的濃縮和稀釋功能調節(jié)。小兒排泄同等溶質時所需水分較成人多。,小兒每日水的需要量,年齡

8、 需水量(ml/kg)<1歲 120-160 1-3歲 100-1404-9歲 70-11010-14歲 50

9、-90,,,,兒童液體平衡的特點和液體療法,概述,小兒體液平衡的特點,水電解質和酸堿平衡紊亂,液體療法時常用的溶液,小兒幾種常見疾病液體療法,脫 水:,指水分攝入不足或丟失過多而引起的體液總量(尤其是細胞外液量)減少,除水分喪失外,尚有鈉、鉀和其他電解質的丟失。,,水電解質酸堿平衡紊亂,,,,,脫水程度： 指因疾病所造成的液體損失量，臨床上常根據(jù)患兒的神態(tài)、皮膚彈性、眼窩、前囟、眼淚、口唇粘膜和尿量等來估計脫水程度。（具體

10、見下表）,水電解質酸堿平衡紊亂,,眼窩凹陷、眼裂不能閉合：,口唇干燥、皸裂,皮膚彈性下降：,水電解質酸堿平衡紊亂,一 脫水程度,,,,,,,,,,,,,,,水電解質酸堿平衡紊亂,二 脫水性質,,,,,,,,,,組織間隙,血漿,細胞內液,,,正常水平,低滲性脫水電解質損失>水,組織間隙,血漿,細胞內液,,正常水平,高滲性脫水電解質損失<水,組織間隙,血漿,細胞內液,

11、正常水平,等滲性脫水電解質損失 與水成比例,,,,,,脫水征相對重,脫水征相對輕,,,脫水：臨床表現(xiàn),,,,低滲性脫水 等滲性脫水 高滲性脫水 腹瀉及嘔吐時間 長 較長 短皮膚：顏色 蒼白 蒼白 潮紅 溫度 冷 冷 — 彈性 低下 良好

12、 良好 粘膜 濕 濕 干 口渴 不明顯 不明顯 顯著 眼眶凹陷 顯 不顯 顯神經(jīng)癥狀 嗜睡 不明顯 明顯 末梢循環(huán)障礙 明顯 不明顯 不明顯,小兒不同性質脫水的鑒別診斷要點,水、電解質和酸堿平衡紊亂,酸堿平衡紊亂Dis

13、turbance of acid-base balance1.定義：酸堿平衡是指正常體液保持一定的的[H＋]濃度，即保持適宜的酸堿度（PH=7.35～7.45），為一變動范圍狹窄的弱堿性環(huán)境。,,2.常用血氣指標：酸堿度acidity or alkalinity二氧化碳分壓Pco2二氧化碳結合力CO2CP緩沖堿BB剩余堿BE,酸堿平衡紊亂,,3.機體維持酸堿平衡的主要機理：體液的緩沖作用：碳酸氫鹽組：非碳酸氫鹽組：肺

14、臟的調節(jié)作用：腎臟的調節(jié)作用：細胞內外離子交換的調節(jié)作用：H＋-K＋交換。,酸堿平衡紊亂,,4.酸堿平衡紊亂的類型和機理：血液中的PH值與其中的[HCO3－]和[H2CO3]比值有直接關系：,酸堿平衡紊亂,,5.類型：呼吸性酸堿平衡紊亂（呼酸、呼堿）代謝性酸堿平衡紊亂（代酸、代堿）混合型。,酸堿平衡紊亂,呼吸深快 精神萎靡煩躁不安 櫻桃紅唇惡心嘔吐 呼出酮味,(一) 臨床癥狀:,,代謝性酸中毒,（

15、二） 分度 Degree輕度：CO2CP：13~18mmol/L 癥狀不明顯。中度：CO2CP：9~13mmol/L 呼吸快，唇櫻紅，精神萎糜。重度：CO2CP：<9mmol/L 更重，嗜睡，昏迷、驚厥、唇紺等。,代謝性酸中毒,,（一） 臨床表現(xiàn)神經(jīng)：精神萎靡 2. 肌肉、骨骼?。核闹》α?，肌張力↓嚴重遲

16、緩性癱瘓， 呼吸肌麻痹心臟：心率↑，心律失常，阿－斯綜合癥，房室傳導阻滯， 心肌纖維變性，局限性壞死，心肌收縮乏力， 心音低鈍， 心電圖出現(xiàn)U波，QT間期延長，T波增寬、低平、倒置4. 腎臟 腎小管上皮細胞空泡變性，對ADH的反應低下，濃縮功能減低，尿量增多，腎小管泌H + 增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收減少，可發(fā)生低鉀、低氯堿中毒，伴反常性酸性尿。,低鉀血癥,,兒童液體平衡的特點和液體療法,概述,小兒體液平衡的特點,水

17、電解質和酸堿平衡紊亂,液體療法時常用的溶液,小兒幾種常見疾病液體療法,,,液體療法時常用的溶液,一 非電解質溶液 5％、10％ glucose二 電解質溶液 0.9％ NaCl、1.4％、5％ NaHCO3、10％ KCl三 混合溶液 見下表,常用混合溶液的成分和簡易配制溶液 成分比例

18、 簡易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 10%KCl2:1 等張含鈉液. 2  1 500 30 471:1 液 (1/2張) 1

19、 1 500 202:3:1液 (1/2張) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3張) 4 3 2

20、 500 20 33 2:6:1液（1/3張） 2 6 1 500 10 161:2液 (1/3張) 1 2 500 15 1

21、:4液 (1/5張) 1 4 500 9 生理維持液 (1/3張) 1 4 500 9 7.5,,,,糾正體內

22、已經(jīng)存在的水電酸堿平衡紊亂,恢復和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質成分,恢復正常的生理功能,,,液體療法目的：,液體療法是通過補充不同種類的液體來糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂的治療方法。,靜脈,口服,途徑：,口服補液適應癥：1.中度以下脫水、嘔吐不嚴重的患兒。2.用于補充累積損失、繼續(xù)損失3.可用于預防腹瀉引起的脫水。 相對禁忌癥:1.中重度脫水或嘔吐劇烈者2. 休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥者3.

23、新生兒。,加水到1000ml總滲透壓為245mOsm/L應用時可適當稀釋。,1984年改為:NaCl 3.5g 枸櫞酸鈉 2.9g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g,2002年推薦:NaCl 2.6g 枸櫞酸鈉 2.9g KCl 1.5g葡萄糖 13.5g,1967年ORS成分:NaCl 3.5g 碳酸氫鈉 2.5g KCl

24、 1.5g葡萄糖 20.0g,口服補液鹽（ORS）,,ORS機制,小腸的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)轉運吸收,Na+–葡萄糖載 體,小腸上皮細胞刷狀緣,,,Na+葡萄糖,,Na+葡萄糖,轉運,細胞內?細胞間隙?血液,,促進,Na+、水吸收?,Na+(鈉泵) ?細胞間隙(Cl- )?滲透壓? ?水分進入血液,適用于嚴重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。中或重度脫水致周圍循環(huán)障礙的患兒。,靜脈補液,兒童液體平衡

25、的特點和液體療法,概述,小兒體液平衡的特點,水電解質和酸堿平衡紊亂,液體療法時常用的溶液,小兒幾種常見疾病液體療法,小兒腹瀉液體療法,三定(定量、定性、定速);三先(先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢);兩補(見尿補鉀、見驚補鈣)。三觀察: 尿 量 (3～4小時增多) 酸中毒(6～12小時糾正) 皮膚彈性(12小時恢復),糾正酸中毒,輕中度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者不必再用堿性溶液。

26、按公式計算補堿量：需補5%NaCO3(ml): 按CO2CP計:=(22-測CO2CP mmol/L) ×0.6 ×體重(kg)或:5%NaHCO3 1ml/kg (或1.4%NaHCO3 4ml/kg)可提 高血漿CO2CP 1mmol/L (２VoL%)。,,低鉀血癥的治療見尿補鉀（入院前6小時排尿，膀胱叩診濁音）， 補鉀濃度0.2～0.3％（不能超過0.3

27、 ％ ）， 每日補鉀總量靜滴時間不應短于8小時。,,小兒腹瀉液體療法,糾正低鉀：原則為四不宜①不宜過早: 有尿或來院前6小時內有尿即應及時補鉀，靜脈補入氯化鉀。②劑量不宜過大: 輕度為3-4mmol/kg/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度為4-6mmol/kg/d. (0.3-0.45g/kg/d)。,糾正低鉀： 原則為四不宜③濃度不宜過高:不應超過0.3％，每日靜脈滴入的總量，不應少于8小時。

28、④速度不宜過快:慢滴，忌推.一般補鉀的輸注速度應小于0.3mmol/kg，一般靜脈補鉀要持續(xù)4~6天。 能口服時可改為口服補充。 腎功能不好則禁補鉀。,嬰幼兒肺炎的液體療法,1、嬰幼兒肺炎失水特點①重癥肺炎患兒多有水入量不足、發(fā)熱及呼吸增快等，使不顯性失水增加，體液量減少；以高張性失水較多見。②可有代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒，但多為混合型酸中毒。③也可致水鈉潴留，血鉀一般不低。④SIADH。2、補液原則①對輕癥

29、者一般不補液，以免加重心臟負擔，誘發(fā)心力衰竭及肺水腫。②對不能進食者，可給予靜脈輸液，總液量（包括口服）60～80 mL／(kg·d)。嬰幼兒用量可偏大，較大兒童應相對偏小。對高熱、喘重或微循環(huán)功能障礙的重癥患兒，由于不顯性失水過多，總液量可偏高。,嬰幼兒肺炎的液體療法,2、補液原則：③靜滴液可選用1／4～1／5張液。易發(fā)生鈉潴留，故鈉入量不宜過多?？刹槐爻Ｒ?guī)靜脈補鉀。④靜滴速度應<5 mL／(kg·h)。一旦

30、病情好轉且能口服時，應停止靜滴補液。⑤單純呼吸性酸中毒時，以供氧、改善通氣為主，供給適量液體，以利酸性代謝產(chǎn)物由尿排出，一般不給堿性液。但當血PH<7．20，已失代償且合并代謝性酸中毒，或急性呼吸衰竭合并高血鉀引起心房顫動者，可給予碳酸氫鈉。糾正酸中毒時，堿性液量應較無肺炎者減少1／4，并且，保證通氣和氧含量是應用碳酸氫鈉的前提。,嬰幼兒肺炎的液體療法,2、補液原則：⑥若伴腹瀉失水，液體總量可按一般補液方案(見前)酌減1／4量補充

31、。⑦病程較久或營養(yǎng)不良的肺炎患兒多有電解質紊亂，應根據(jù)血鉀、鈉、氯、鈣及血氣分析測定結果予以糾正。,嬰幼兒肺炎的液體療法,2、補液原則：⑧對重癥肺炎 、心力衰竭者按 40～60mL／kg 補液，血滲透壓降低者每日入液量控制在 30mL／kg內。如完全由靜脈輸入 ，需酌情減量 。對心衰患者，某種程 度上講 ，輸液速度比總液量更為重要 ，一般以不超過 3～5mL／( kg·h)為宜 。張力1/4張即可。,腎功能衰竭時的液體療法,少

32、尿或無尿期1、嚴格控制液體入量 全日入量=前一日尿量﹢不顯性失水量﹢異常丟失量﹣食物代謝和組織分解產(chǎn)生的內生水1）不顯性失水按0.5-0.6ml/kg/h2）體溫升高1度，不顯性失水丟失0.16ml/kg/h3）食物代謝產(chǎn)生內生水按0.1ml/kcal/d4）組織分解水按18.756ml×血尿素氮（g/L)×0.6,重癥營養(yǎng)不良患兒體液特點,1，體液處于等張偏低或低張狀態(tài)。重癥 營養(yǎng)不良患兒體內蛋白質及

33、電解質缺乏。 總蛋白降低 , 白蛋白降 低 , 低 鈉 血 癥 。2，鉀狀態(tài)。機體長期處于熱量和蛋白質供應不足狀態(tài), 消耗自身組織, 細胞破 壞, 使細胞內鉀離子釋放人細胞外液, 細胞缺鉀而血鉀可能正常或稍低, 但整個機體仍 處于缺鉀狀態(tài)。低鉀血癥 占 43.09%，少數(shù)患兒可引起低鉀危象3，血 PH 降低。 由于營養(yǎng)缺乏, 酮體增多及堿性物質丟失4，陰離子間隙 A G 增大。反 映體 內酸蓄積, 酸 中毒 尤其 是潛 在性代謝

34、性酸 中毒 具 有診 斷價值 。5，低鎂血癥,低鈣血癥,重癥營養(yǎng)不良伴腹瀉的液體療法,1、脫水估計容易過高，總量應減少1/3—1/4。2、容易出現(xiàn)低滲狀態(tài)，液體張力偏高2/3張3、病程遷延，心腎功能較差，速度減慢4、容易發(fā)生低血糖，供給足夠的熱量5、低鉀血癥常見，注意補鉀,小兒充血性心力衰竭的補液,充血性心力衰竭患兒常伴有水與電解質紊亂，體液代謝具有以下特點：①體液總量增多。系水、鈉潴留結果，主要為細胞外液增加，血容量及間質

35、液容量均增加，如患兒有明顯水腫時，細胞外液量增加約2倍以上。②電解質紊亂以水、鈉潴留為主。體內鈉總量增加，但在限制鈉入量、使用利尿劑或并發(fā)腹瀉時，體內貯鈉量少，可引起低鈉血癥；血鉀濃度正常，但體內總鉀量減少。③醛固酮增多。保鈉、保水、排氫、排鉀的作用。④酸堿紊亂多見。代酸，呼酸，呼堿。,小兒充血性心力衰竭的補液要點,1，對輕度且能口服的患兒，應根據(jù)其渴感供液，既不限制亦不強進。如不能進食或危重者，應靜脈滴注10％葡萄糖溶液。液體總

36、量以5 0～70 mL／(kg·d)為宜。張力1/4--1/5，速度4--5mL／(kg·h)。2，合并腹瀉失水時，液體總量應比一般小兒同等程度失水補液量減少一半。3，嚴格限制鈉鹽入量。對低鈉血癥患兒（血鈉濃度<100mmol／L），應酌情處理。4，如合并中度以上代謝性酸中毒，可酌情使用5％碳酸氫鈉，一般給予常規(guī)計算量的一半即可。5，充血性心力衰竭患兒應用洋地黃類藥物時，應常規(guī)使用氯化鉀，75～100

37、mg／(kg·d)口服，用利尿劑時需適當增加。腎功不全和合并房室傳導阻滯時忌用靜脈給鉀。6，如合并低鈣，應正確補充鈣。充血性心力衰竭患兒用洋地黃治療時，一般不宜于用靜脈補充鈣劑；若并發(fā)低鈣血癥，應于使用洋地黃后4h才可用鈣劑；若患兒先用鈣劑，須于2 h后才用洋地黃。,低鈉血癥的補液,血鈉20 mmol／L。,,,低鈉血癥的補液,低鈉血癥時，臨床表現(xiàn)有乏力、惡心、嘔吐、食欲減退。不論哪種低鈉血癥，在血鈉急速下降時，均可出現(xiàn)腦

38、水腫，出現(xiàn)頭痛、思睡、反應遲鈍、肌肉抽搐等；血鈉<115 mmol／L時，可致驚厥、昏迷。,低鈉血癥的補液要點（一）,①血鈉<120 mmol／L。不論何因，均應提高血鈉。以3％氯化鈉12 mL／kg可提高血鈉10 mmol／L，或按公式計算：應當補鈉(mmo1)=(130一實得血鈉)(mmol／L)×體重(kg)×O．6。換算成所需的3％氯化鈉(1 g氯化鈉≈17mmol鈉)，在4h內補充計算量的l／3

39、～l／2，余量按病情繼續(xù)補給，一般將血鈉提高至130 mmol／L的安全范圍即可。②血鈉在120～130 mmol／L。a．低血容量低鈉血癥者，按低滲性失水來補液。,低鈉血癥的補液要點（二）,b．正常血容量低鈉血癥者，主要是限制水分，入量為不顯性失水+前一日尿量。嚴重者，可先用呋塞米1 mg／kg靜脈注射，然后補高滲氯化鈉液。c．高血容量低鈉血癥者，既要限制水分，也要限制鈉鹽，可用利尿劑，以排出體內過多的水和鈉。③低鈉血癥，尤其是慢

40、性低鈉血癥的治療。血鈉提高的速度不宜過快，一般≤0．5 mmol／(L·h)。,急性細菌性腦膜炎時的補液（一）,急性細菌性腦膜炎時腦水腫的發(fā)生機制:BBB通透性增加，血漿外滲;細胞鈉泵功能的損害。急性細菌性腦膜炎時發(fā)生低鈉血癥的機制：ADH 的不適宜分泌—SIADH；尿鈉排出增多—CSW。由于顱內病變時的低鈉血癥，既可由 SIADH 引起，也可由CSW 所致，而兩者治療的方法不同，CSW 應補液補鈉，SIADH 則應限制液體

41、入量。因此，臨床上應注意對二者進行區(qū)分。CSW常存在尿量的增多和明顯的脫水征。,急性細菌性腦膜炎時的補液（二）,急性細菌性腦膜炎是否需要限制液體？應維持正常的液體需要量，中度以上的限液或過多的補液均是有害的。急性細菌性腦膜炎選用何種液體為宜？區(qū)別于過去的“限液限鈉”的經(jīng)驗原則，基礎補液、包括維持補液，要求選用含鈉的等張補液，例如生理鹽水、林格液、2∶1液、5%～10%葡萄糖鹽水等。特別是快速補液時忌用低張力或無張力補液。,總結,兒童液