腸內營養(yǎng)支持en的合理應用

1、腸內營養(yǎng)支持的臨床應用（Enteral Nutrition，EN）,北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內營養(yǎng)科李海龍,腸內營養(yǎng)支持的臨床應用,給予營養(yǎng)支持的考慮----人的因素（為什么給，誰適合給）----藥物因素（制劑特點）----如何實施（途徑，給予方式，護理，并發(fā)癥）,住院病人的情況,----經(jīng)口攝入不足（疾病、情緒、神志影響）----炎癥應激（高分解代謝，需求增多）供 需營養(yǎng)不良（能量、蛋白質）,,,,,

2、,腸道常駐菌、毒素（來自腸腔）腸粘膜屏障（防止入侵 ）,毒素、細菌進入淋巴管 血管,腸粘膜屏障： 功能、損傷后果,400 種1.5 kg微絨毛600 m2,經(jīng)胸導管、門靜脈（移位、侵入體循環(huán)）預后↓費用↑住院日↑,腸內營養(yǎng)適應證,經(jīng)口攝食不足或不能實施 不愿經(jīng)口進食 非故意的體重丟失 6個月內體重丟失>

3、; 10% 3個月內體重丟失> 5% 營養(yǎng)攝入減少 > 500 kcal/天,前提：胃腸道有（部分）功能,腸內營養(yǎng)禁忌證,腸功能障礙（衰竭、感染、手術后消化道麻痹）完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴重燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺有增加機會性感染可能的情況為相對禁忌癥倫理學問題,蔡威譯：臨床營養(yǎng)基礎（第三版），2007，63,鼻空腸管,鼻胃管,腸內營養(yǎng)途徑選擇,鼻飼管的選擇,長度：100，125，

4、140厘米直徑：管道直徑用夏利艾尺度（Ch）或法氏單位（Fr）表示，1單位相當于1/3mm，病人對Ch８(2.7mm)和Ch10(3.3mm)的管道容易接受，且易插入,,鼻飼管應定期更換,經(jīng)皮內窺鏡下胃造口術 (PEG),腸內營養(yǎng)制劑的類型,要素型 要素形式—氨基酸、葡萄糖、脂肪、礦物質、維生素的混合物 短肽制劑 非要素整蛋白型 氮源—整蛋白或蛋白質游離物 需經(jīng)腸道消化后才能被吸

5、收和利用 包括—勻漿膳、含牛奶配方、不含乳糖配方、 含／不含膳食纖維配方,組件型 營養(yǎng)素組件—以某類營養(yǎng)素為主的膳食， 以適合病人的特殊需要 包括—蛋白質組件、脂肪組件、糖類組件，維生素組件、礦物質組件特殊疾病應用型 嬰兒用膳食、肺病專用膳、糖尿病專用膳、肝功能衰竭用膳食、腎功能衰竭用膳、先天性氨基酸代謝缺陷癥用苯丙酮尿癥,蛋白

6、質來源,整蛋白型—價廉、味美、膳食滲透較低， 不易引起高滲性腹瀉。氨基酸型—無需消化即可被吸收 味道稍差，滲透壓高， 可能發(fā)生高滲性腹瀉短 肽 型— 適于消化和吸收功能受限病人 滲透壓低,脂肪來源,長鏈甘油三酯（LCT）中鏈甘油三酯（MCT）LC

7、T+MCT混合制劑,脂肪含量,標準型：>20%低脂肪型：5%~20%極低脂肪型：50%,中鏈甘油三酯特點,指含6~12個碳鏈的脂肪酸不必與膽鹽形成混合微膠粒即可吸收；不需胰脂酶的分解即可吸收；在腸道內的脂解速度較快；當小腸吸收面積縮小時亦能吸收；可直接經(jīng)過腸上皮細胞進入門脈系統(tǒng)而無需通過淋巴循環(huán)；可促進LCT的吸收。,碳水化合物,乳糖含量胃腸道疾病及營養(yǎng)不良者：限制乳糖入量無乳糖制劑：適用于乳糖不耐癥患者

8、葡萄糖增加配方的滲透壓低聚葡萄糖 較乳糖更易消化，且滲透壓低于一般葡萄糖，僅為1/5,膳食纖維,（1）吸收水分利于排便（2）促進消化酶分泌（3）影響血糖水平（4）降低膽固醇阻止膽石形成（5）影響礦物質吸收（6）維護結腸粘膜完整性,氨基酸型腸內營養(yǎng)制劑含100%的游離氨基酸，增加了支鏈氨基酸濃度,并輔以適宜的碳水化合物濃度；氮源來源于氨基酸，低脂肪，無渣，高滲透壓糞便排出量少，不需消化液或極少消化

9、液便可吸收熱量與氮的比值為128:1；脂肪來自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以減少對胰腺外分泌系統(tǒng)和腸管分泌的刺激,短肽型腸內營養(yǎng)混懸液\粉劑蛋白質為乳清蛋白水解物小腸有運輸氨基酸體系也有運輸?shù)途垭捏w系， 低聚肽受小腸粘膜刷狀緣肽酶水解后入血容易被體內利用幾乎完全吸收，低渣排糞便量少,進入胃腸道后可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化、吸收，在體內消化吸收過程同正常食物。含有的中鏈三酰甘油，利于脂肪代謝吸收

10、可提供人體必需的營養(yǎng)物質和能量的需要,平衡型整蛋白制劑,高分子量、易于代謝的腸內營養(yǎng)制劑,用于高分解代謝而液體入量受限病人的均衡營養(yǎng)治療, 能夠滿足病人的能量需求和增加的蛋白質需要量, 減少氮丟失、促進蛋白質合成。小腸容易吸收的中鏈三酰甘油（三酰甘油）為創(chuàng)傷后的代謝提供大量優(yōu)質的能量底物。,高蛋白、高能量腸內營養(yǎng)制劑,糖尿病適用型肝病專用型腫瘤專用型。。。。。。,疾病適用型制劑,腸內營養(yǎng)支持的實施,推注 重力滴注 連

11、續(xù)泵喂養(yǎng) 小腸內喂養(yǎng): 始終采用泵喂養(yǎng)方式 !!,腸內營養(yǎng)支持計劃,計劃 毫升/小時 滴數(shù)/分鐘第一天 0－6 小時 50 15 6－12 小時 75 25

12、 12－24小時 100 35第二天 0－6 小時 100 35 125 40第三天 12－24 小時 125

13、 40 150 50,什么時候需要通過喂養(yǎng)泵來實施連續(xù)喂養(yǎng)?,,,腸內營養(yǎng)支持，護理是關鍵,腸內營養(yǎng)并發(fā)癥觀察 胃腸道并發(fā)癥 返流、誤吸 機械性并發(fā)癥,并發(fā)癥的預防調“四度”“三沖洗“,腸內營養(yǎng)的護理原則--輸注護理,連接腸

14、內營養(yǎng)泵的營養(yǎng)袋管路建議24h要更換速度：控制輸注 從低到高：一般40—60ml/hr到120—150ml/h,極其危重患者起始輸注速度可從20-30ml/hr開始濃度：控制輸注也要由低到高溫度：要注意腸內營養(yǎng)液的 30°—— 45°C并且要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸 注速度（濃度）或停止輸注角度：胃內喂養(yǎng)時，病人應取頭高30°— 45°或半臥位

15、 定時檢查胃儲留，以減少誤吸發(fā)生率﹡2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,腸內營養(yǎng)指南 ﹡2004年4月CREST成人腸內營養(yǎng)管飼的喂養(yǎng)指南,固定管道，防止導管移位、脫出，因此要選擇適合長度的營養(yǎng)管路造口敷料 應 及時更換定時沖洗 連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應每4-6小時用無菌水或溫開水沖洗; 輸 注完畢沖洗管道給藥，給藥前后也務必沖洗管道(至少20-30毫升清水），當給予 幾種藥物時，每種藥物應當單獨給藥，

16、不能混合，在兩種藥物使用之間采用5-10ml沖洗。以免藥物與營養(yǎng)液反應，而失去藥效；又造成堵塞管路而耽擱治療。,腸內營養(yǎng)的護理原則—管道護理,腸內營養(yǎng)支持的并發(fā)癥,管路相關：堵塞、損壞、移位、局部感染消化道：腹瀉、腹脹、便秘、胃腸痙攣感染并發(fā)癥：誤吸代謝并發(fā)癥：水腫、脫水、電解質紊亂、血糖變化過度喂養(yǎng)綜合征,,,加強腸內營養(yǎng)管理,避免嚴重并發(fā)癥,,正確方法,,錯誤方法,,標記非常重要,,腸內營養(yǎng)治療,可能,不可能或不耐受,短期

17、 (< 30 天) or 期限未定,長期(>30 天),鼻腸管,PEG 經(jīng)皮內窺鏡胃造口術,NCJ空腸細針穿刺造口術,腸外營養(yǎng)（TPN）,內窺鏡可能,需要剖腹手術 or 內窺鏡不允許,長期,長期,周圍靜脈,中心靜脈,,,,,,,,,,,,,,,,經(jīng)口營養(yǎng)不足 or 不可能,腸內營養(yǎng)途徑選擇,腸內營養(yǎng)制劑選擇,PN適合哪些病人？,基本適應癥： 胃腸道功能障礙或衰竭患者。1. 胃腸道梗阻: 賁門癌, 幽門梗阻, 高位

18、腸梗阻2. 胃腸道吸收面積不足: 胃腸瘺, 短腸綜合征3. 腸道廣泛炎癥性疾病(IBD)4. 放療和大劑量化療5. 蛋白質能量營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭、嚴重感染，某些惡性腫瘤或創(chuàng)傷者 6. 重癥急性胰腺炎，無法耐受腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)出現(xiàn)副反應或熱量供應不足時，應聯(lián)合應用腸外營養(yǎng),PN適合哪些病人？,禁忌癥：嚴重水、電解質紊亂、酸堿平衡失調。休克，器官功能衰竭終末期。,氨基酸,蛋白質,葡萄糖,碳水化合物,脂肪,電解質,

19、Na, K, Cl, Ca, Mg, P,維生素，微量元素,,,,,,,水，胰島素等,腸外營養(yǎng)所需補充的主要物質,腸外營養(yǎng)配方的發(fā)展,葡萄糖 ↓葡萄糖 + 水解蛋白 ↓葡萄糖 + 結晶L-氨基酸 ↓葡萄糖 + 氨基酸 + 脂肪乳 ↓葡萄糖 + 氨基酸 + 脂肪乳（LCT/MCT）+ 特殊營養(yǎng)素,,,單能源,雙能源,PN處方的內容—葡萄糖,靜脈營養(yǎng)的主要底物，4 kcal/gMinimum 2-3 g/kg、

20、Optimum 4-5 g/kg、 輸入速率 < 5 mg/kg/min每天最大利用率為750g， 實際用量每天以200~300g為宜應激時機體對糖利用率下降，及時監(jiān)測血糖血糖維持范圍 <150 - 180mg/dl (8.3-10 mmol/L),,脂肪酸的分類匯總,脂肪乳微粒,卵磷脂,,,,甘油三酯,PN處方的內容—脂肪乳,乳粒表面電位 乳化劑 Ph 8 -35mV,脂肪乳的發(fā)展,

21、力能,英脫利匹特,魚油,橄欖油,結構脂肪乳,SMOF,,,,,,,,標準脂肪乳,平衡脂肪乳,最佳能源,1961 瑞典1976 美國,1984,1987,1998,2003,1995,第一代脂肪乳劑,第二代脂肪乳劑,最新一代脂肪乳劑,,長鏈脂肪乳LCT,,,,,,,,物理混合MCT/LCT,結構脂肪乳(STG),,,,,,,,+,,,,,,+,,,,,,,,,,,,,+,,,,,,,,+,,,LCFA,MCFA,,,,,甘油三酯結構示意

22、圖,,,載脂蛋白,,,,MCFA,,CoA,FFA-CoA,,β氧化,ATP,線粒體,LCT=長鏈脂肪乳MCT=中鏈脂肪乳LPL=脂蛋白脂酶LCFA=長鏈脂肪酸MCFA=中鏈脂肪酸,CoA=輔酶AFFA-CoA=脂酰輔酶ACPT=肉毒堿棕櫚酰轉移酶,LCFA和MCFA進入線粒體代謝途徑,CPT,細胞,血液,,,SMOF脂肪乳劑,20% 乳劑含 豆 油 30% MCT油30% 橄欖油 25%

23、 魚 油 15%Ω6:Ω3 ＝2.5:1抑炎與致炎的作用處平衡狀態(tài),改變表面電位的因素 pH 降低 添加電解質 乳粒變大,乳粒表面電位 乳化劑 pH 8 -35mV,,,,,脂肪乳,Aggregation,Coalescence &Oiling out,Creaming,脂肪乳析出過程,脂肪乳的穩(wěn)定性,PN處方的內容—氨基酸,必需氨基酸 條件必需氨基酸—亮氨酸

24、 —谷氨酰胺—賴氨酸 —精氨酸—纈氨酸 非必需氨基酸—蘇氨酸 —丙氨酸—異亮氨酸 —酪氨酸—苯丙氨酸 —天門冬氨酸—蛋氨酸 —谷氨酸—組氨酸 —半胱氨酸—色氨酸 —甘氨酸

25、 —絲氨酸 —脯氨酸,Fischer JE, ed. In: Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient. 1st ed. Lippincott Williams and Wilkins Publishers; 1996.,R,COOH,NH3,,,,氨基酸的生理功

26、能,在新陳代謝過程中，氨基酸不僅作為蛋白質合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前體合成人體組織蛋白分解釋放能量,作為人體能量來源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,膽堿,腎上腺素,甲狀腺素,卟啉等,平衡型氨基酸,概念： 以營養(yǎng)為目的的氨基酸酸制劑應含有血液中的各種氨基酸，且相互比例亦應適當。要求：氨基酸的總氮量必須充分滿足機體的需要混合液中必須含有8種必需氨基酸和二種半必需氨基酸各種氨基酸之間的量符合國

27、際公認的模型 必需氨基酸40%~50%,非必需氨基酸50%~60%,支鏈氨基酸（BCAA）,骨骼肌的能量來源 骨骼肌蛋白的前體物質 丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物 提供蛋白質原料，維持正氮平衡　 氨基酸從肌肉流動的抑制器，調節(jié)氮平衡 促進蛋白合成,在組織間轉運氮源,,體內濃度最高的游離氨基酸,,蛋白質合成的前體嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前體,快速增殖細胞的主要代謝燃料（腸粘膜細胞、免疫細胞）,谷氨酰胺—體

28、內重要的游離氨基酸,在細胞外液中, 占游離氨基酸的25% 在細胞內液中，占游離氨基酸的60% 主要存在于骨骼肌中 很少的游離谷氨酰胺存在于血漿中,微量營養(yǎng)素,1.電解質6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷 8種-14種3.維生素：水溶性9種 脂溶性4種,基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。

29、 電解質日需要:,需監(jiān)測下調整，尤其對限制水、鈉、鉀患者慎重,不可或缺的關注：電解質,1L液體中：NaCl＜5.85g（10%NaCl近6支） 谷氨酸鈉20ml=1.814g NaCl（31mmol） 甘油磷酸鈉10ml=1.17g NaCl（20mmol）KCl＜3.725g（15%KCl近2.5支） 谷氨酸鉀20ml=2.309g KCl（1.54支）

30、 門冬氨酸鉀鎂=0.197g KCl（0.13支）,離子濃度,1L液體中：MgSO4＜0.838g（3.4mmol/L） 25%MgSO4 1/3支（3L加1支） 10%MgSO4 5/6支（1.2L加1支） 門冬氨酸鉀鎂10ml=0.347gMgSO4（2.4支）葡萄糖酸鈣＜0.762g（10%葡萄糖酸鈣0.76支）Ca2++Mg2+ ＜4mmol/L Ca2+×P鹽≤75mmol/L,

31、離子濃度,滲透壓簡化計算公式：OTPN=（5mG +10mAA+1.3mFat +35mNacl+27mKcl） VTPN,滲透壓,,水入量：40～60ml/kg/d;能量：CV 20～35Kcal/kg/d； PV 15～20Kcal/kg/d;能量分配：Fat 40%～50%，CHO 60～50%;氨基

32、酸 ：35g～70g/d, N=0.1～0.2g/kg/d其它：電解質，微量元素，維生素，鈣，磷等，大于一周適量補充谷氨酰胺,臟器功能正常時PN處方的基本設計,,,,,,病人,糖尿病患者輸注方法,RI-泵,,,,三通,,,,,CHO,AA,,,,,,,,,,,,FAT,CHO,AA,,,CHO,AA,FAT,肝、腎、脂功能正常時可選擇,注意：監(jiān)測電解質,,FAT,,,,,,即用型PN制劑（RTU）－短期,規(guī)范應用