腦血管疾病上

1、神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,二.腦血管疾病Cerebrovascular Diseases (CVD),CVD是指由于各種腦血管病變所引起的腦功能障礙腦卒中是指急性腦循環(huán)障礙引起的局限性或彌漫性腦功能缺損。發(fā)病率：109－217/10萬(wàn) 人類三大死亡原因之一 男性：女性＝1.3-1.7：1 隨年齡增加發(fā)病率增加,腦血管病,根據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)的時(shí)間：TIA和腦卒中 病情的嚴(yán)重程度：小卒中、大卒中和靜止性卒中 病理性質(zhì)：

2、缺血性卒中（腦血栓和腦栓塞）和出血性卒中（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）,腦血管病的分類,我國(guó)腦血管疾病分類草案,I.顱內(nèi)出血1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.腦出血3.硬膜外出血4.硬膜下出血,我國(guó)腦血管疾病分類草案,II.腦梗死（頸動(dòng)脈系統(tǒng)及椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)）1.腦血栓形成2.腦栓塞3.腔隙性梗死4.血管性癡呆,我國(guó)腦血管疾病分類草案,III.短暫性缺血發(fā)作1.頸動(dòng)脈系統(tǒng)2.椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)IV.腦供血不足V.高血壓腦病VI

3、.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,1、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：起于頸總動(dòng)脈，經(jīng)頸動(dòng)脈孔入顱，供應(yīng)眼及大腦前部3/5,包括額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié) 大腦前動(dòng)脈是其終末支，分支有眶前、眶后、額極、額葉內(nèi)側(cè)、胼周和胼緣動(dòng)脈。有前交通動(dòng)脈相連。支配半球內(nèi)側(cè)前3/4及額頂葉上1/4、深穿支供應(yīng)內(nèi)囊前支、膝部、尾狀核、豆?fàn)詈饲安?。大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的延續(xù)，供應(yīng)半球背外側(cè)2/3的額葉、頂葉、顳葉、腦島、內(nèi)囊膝部和后肢前2/3、殼核、蒼白球、尾狀核等。分支有眶額、中央溝、中

4、央前溝、中央后溝、角回、顳后動(dòng)脈等。,腦部血液供應(yīng),大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng),大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng),2、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：由鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出，經(jīng)橫突孔入顱，在橋腦下緣合成基底動(dòng)脈，椎動(dòng)脈分支包括脊前、脊后、延髓、小腦后下動(dòng)脈，基底動(dòng)脈發(fā)出小腦前下、橋腦支、內(nèi)聽、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等。供應(yīng)大腦半球后部2/5、內(nèi)囊后肢后1/3、丘腦、腦干和小腦。,腦部血液供應(yīng),,腦內(nèi)部血供的平衡：willis環(huán) 組成：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、

5、后交通動(dòng)脈各2條，前交通動(dòng)脈1條。頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈間有豐富的血管交通：眼動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈，腦膜中動(dòng)脈和軟腦膜血管。腦動(dòng)脈的深穿支為終末動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)差腦靜脈系統(tǒng)：由腦靜脈和靜脈竇組成,血供豐富占20－30％，代謝旺盛靠糖的有氧代謝產(chǎn)生能量，幾乎沒(méi)有能量?jī)?chǔ)備對(duì)缺血缺氧非常敏感灰質(zhì)血供大于白質(zhì),腦部血液循環(huán)的調(diào)節(jié)和病理生理,1血管本身的病變：高血壓動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化常見(jiàn)，結(jié)核、結(jié)締組織病等引起的動(dòng)脈炎。先天性血管畸形。其它原

6、因?qū)е碌膭?dòng)脈壁的損傷。2 心臟病和血液動(dòng)力學(xué)改變?nèi)绺哐獕?、低血壓、風(fēng)心病房顫等 3 血液成分和血液流變學(xué)的改變：紅細(xì)胞增多癥、凝血機(jī)制障礙和高粘血癥等4 其它：空氣栓塞、脂肪栓塞、腦血管受壓、外傷、痙攣等,腦血管病的病因,可控制的危險(xiǎn)因素1 高血壓 最危險(xiǎn)的因素，控制血壓可以降低腦卒中的發(fā)生率2糖尿病 最重要的因素，與血管病變有關(guān)，高血糖加重缺血損傷3高血脂 加速動(dòng)脈粥樣硬化，增加血液粘滯度 4吸煙和酗酒 吸煙損傷血管

7、內(nèi)皮，增加纖維蛋白原的含量，引起血管收縮；飲酒后血壓升高，導(dǎo)致出血性卒中，但少量飲酒對(duì)身體無(wú)影響5 心臟病 風(fēng)心病、冠心病等引起缺血卒中6 口服避孕藥、吸毒、高脂飲食等7其他 高同型半光氨酸血癥、活動(dòng)少、感染、抗磷脂抗體綜合征等,腦血管病的危險(xiǎn)因素,不可控制的危險(xiǎn)因素 年齡、性別、家族史、地域、種族等腦血管病的預(yù)防 一級(jí)預(yù)防：有中風(fēng)危險(xiǎn)因素而未發(fā)生中風(fēng)者 二級(jí)預(yù)防：對(duì)中風(fēng)或TIA的患者預(yù)防，防止再次復(fù)發(fā)

8、 有效藥物：阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷等。,腦血管病的危險(xiǎn)因素,TIA指短暫的、反復(fù)發(fā)作的腦部局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)域局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。一般在30分鐘癥狀消失?？梢苑磸?fù)發(fā)作。但傳統(tǒng)的定義為24小時(shí)內(nèi)癥狀完全消失，,短暫性腦缺血發(fā)作,微栓塞腦血管痙攣血液動(dòng)力學(xué)改變腦盜血綜合征、頸椎病等,病因,中老年人，男>女急性起病，5分鐘達(dá)高峰，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀或黒蒙恢復(fù)快,<24小時(shí)完全恢復(fù)，不遺留后遺癥反復(fù)、刻

9、板發(fā)作，有中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。,臨床表現(xiàn),常見(jiàn)癥狀：對(duì)側(cè)肢體的無(wú)力或偏癱，大腦中動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈交界區(qū)域的缺血。特異性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過(guò)性黒蒙或失明，對(duì)側(cè)偏癱或感覺(jué)異常Horner征交叉癱：病變側(cè)horner征、對(duì)側(cè)偏癱失語(yǔ)癥：優(yōu)勢(shì)半球病變 可能出現(xiàn)的癥狀:對(duì)側(cè)偏身麻木或感覺(jué)減退對(duì)側(cè)同向偏盲,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn),椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)1）常見(jiàn)癥狀：眩暈、平衡障礙常見(jiàn)，為腦干前庭系統(tǒng)缺血，

10、當(dāng)有耳鳴時(shí)，為內(nèi)聽動(dòng)脈缺血所致。2）特征性癥狀：跌到發(fā)作：腦干缺血導(dǎo)致下肢突然失張力，無(wú)意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒鐘 短暫性全面性遺忘（TGA）：顳葉海馬、海馬旁回和穹隆缺血，發(fā)作時(shí)短時(shí)間內(nèi)記憶障礙，時(shí)間地點(diǎn)定向障礙，其余各項(xiàng)功能正常。雙眼視力障礙：枕葉皮質(zhì)缺血，導(dǎo)致短暫性皮質(zhì)盲。,,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)可能的TIA癥狀:急性吞咽困難、飲水嗆咳及構(gòu)音障礙急性小腦性共濟(jì)失調(diào)意識(shí)障礙交叉性感覺(jué)障礙交叉性運(yùn)動(dòng)障礙眼外肌麻痹。,,多數(shù)患者

11、影像學(xué)檢查正常，少數(shù)MRI有缺血灶，TCD發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈硬化的改變，還可以發(fā)現(xiàn)微栓子。對(duì)所有TIA 的患者均應(yīng)檢查血脂、血糖、纖維蛋白原等。診斷： 依靠病史，診斷明確后進(jìn)一步尋找病因。,輔助檢查,1 癲癇：尤其是部分發(fā)作，表現(xiàn)為短暫性肢體抽搐，持續(xù)時(shí)間短,EEG異常，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)異常。 2 梅尼埃?。呵嗄昱远嘁?jiàn)，有眩暈、耳鳴、聽力減退三主征，伴有惡心、嘔吐等，時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，有眼震。 3 暈厥：阿－斯綜合征等其它引

12、起全身供血不足的心臟病，表現(xiàn)為頭昏、暈倒、意識(shí)障礙，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，ECG異常。 4 周圍神經(jīng)功能改變：表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過(guò)速，可出現(xiàn)短暫性全腦供血不足。顱內(nèi)腫瘤、血腫、寄生蟲可以表現(xiàn)為TIA癥狀。 5 偏頭痛：可有偏盲和輕癱，但多見(jiàn)于年輕人，有劇烈頭痛，發(fā)作時(shí)間超過(guò)24小時(shí)。 6、RIND，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，3周內(nèi)完全或絕大部分功能恢復(fù)。 7、MS、顱內(nèi)腫瘤等有時(shí)表現(xiàn)為TIA，需重視。,鑒別診

13、斷,目的：尋找并消除病因、預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能。1 病因治療 診斷TIA后要積極尋找病因、控制卒中危險(xiǎn)因素 控制高血糖、高血脂 檢查血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng) 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>70%的患者作頸內(nèi)動(dòng)脈剝離術(shù)、血管內(nèi)支架成形術(shù),治療,2 預(yù)防性治療 1）抗血小板聚集：阿司匹林50-150mg/day qd，對(duì)TIA的預(yù)防有確切的療效。但應(yīng)注意出血傾向。噻氯匹啶125-250mg，qd，注意皮炎和白細(xì)胞減少，定期

14、復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)。氯吡格雷75mg/d。,治療,2）抗凝：對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)效果較好。低分子肝素4000IU，臍周皮下注射 bid；華發(fā)林6-12mg ,qn，3-5天后2-6mg維持， 3）擴(kuò)血管和擴(kuò)容：低分子右旋糖苷、煙酸占替洛 4）中醫(yī)中藥：復(fù)方丹參、杏丁、水蛭素、脈通等,治療,3 腦保護(hù)劑：頻繁發(fā)作，影像學(xué)上有缺血灶，可予以鈣離子拮抗劑如尼莫地平等，也可以選用腦合素等。4手術(shù)治療。動(dòng)脈支架、內(nèi)膜切除。預(yù)后： 不治療1

15、/3繼續(xù)發(fā)作，1/3緩解，1/3發(fā)展為腦梗死。,治療,溶栓治療：UK100萬(wàn)u，rTPA0.9mg/kg，腦保護(hù)劑：自由基清除劑等，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，但臨床療效差?？鼓委煟簩?duì)進(jìn)展型卒中有效。降纖治療：抗血小板聚集：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。中醫(yī)中藥：外科治療,治療,恢復(fù)期：早期康復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。預(yù)防性治療：進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，常用阿司匹林。,治療,腦梗死又叫缺血性卒中，由于腦部血供障礙引起的缺血缺氧，導(dǎo)致局部腦組織缺血壞死或軟化

16、。約占腦卒中的80％，以腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死常見(jiàn)。,腦梗死,定義：由于腦動(dòng)脈主干或皮層支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚，血管管腔狹窄或閉塞，形成血栓，引起其供血范圍內(nèi)的腦組織發(fā)生缺血、缺氧、軟化，而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,腦血栓形成,動(dòng)脈壁病變：最常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化，伴高血壓，高血糖和高血脂加重動(dòng)脈硬化，病變部位在500um以上的血管，見(jiàn)于動(dòng)脈分叉處。動(dòng)脈炎，血液系統(tǒng)病變，動(dòng)脈本身發(fā)育不良，藥物性等其它：難以找到確切

17、的病因，可能與血管痙攣、蛋白C和蛋白S異常等有關(guān)。,病因,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)占4/5，椎動(dòng)脈系統(tǒng)占1/5。頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、后動(dòng)脈、前動(dòng)脈和基底動(dòng)脈。好發(fā)于大血管的分叉和彎曲處為白色梗死，伴有腦水腫和點(diǎn)狀出血。神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺血敏感，缺血30秒即有代謝改變，5min發(fā)生梗死，輕度缺血使神經(jīng)元死亡，重度缺血所有細(xì)胞均死亡。,病理及病理生理,病理分期： 超早期：6h內(nèi)，不明顯，有細(xì)胞腫脹 急性期： 6~24小

18、時(shí)：細(xì)胞因缺血而腫脹、變軟 壞死期：24h~48h：神經(jīng)細(xì)胞消失，炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 軟化期： 3天~3周：軟化、壞死 恢復(fù)期：3~4周后：吞噬細(xì)胞吞噬，形成膠質(zhì)斑痕和中風(fēng)囊,,缺血半暗帶：指在梗死區(qū)周圍，能維持正常的離子轉(zhuǎn)運(yùn)，但電生理活動(dòng)消失的細(xì)胞，當(dāng)血供恢復(fù)后，這些細(xì)胞能存活并恢復(fù)功能，但繼續(xù)缺血，這些細(xì)胞就會(huì)死亡。 再灌注損傷：在6小時(shí)內(nèi)，缺血組織恢復(fù)血流后可以存活，但超過(guò)6小時(shí)

19、，會(huì)進(jìn)一步加重?fù)p傷。機(jī)制有自由基、興奮性氨基酸、Ca2＋超載等。,病理生理,1、完全型卒中：6小時(shí)內(nèi)癥狀體征達(dá)高峰 2、進(jìn)展型卒中：數(shù)天內(nèi)階梯式加重，6小時(shí)~數(shù)天 3、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND)：24小時(shí)~3周以內(nèi)完全恢復(fù)。,臨床類型：,1、大面積腦梗死：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支閉塞，常常表現(xiàn)為三偏征，基底動(dòng)脈閉塞有意識(shí)障礙、四肢癱，伴有腦水腫和顱高壓癥狀。 2、分水嶺腦梗死：相鄰血管交界處缺血，病因

20、常常為血流動(dòng)力學(xué)的改變。病情輕、恢復(fù)快 3、出血性梗死：梗死區(qū)內(nèi)動(dòng)脈破壞導(dǎo)致出血。 4、多發(fā)性腦梗死：兩個(gè)或兩個(gè)以上的供血系統(tǒng)發(fā)生梗死。,臨床類型,共同特點(diǎn)：發(fā)病年齡大，安靜時(shí)起病，有TIA前驅(qū)癥狀，意識(shí)障礙輕或無(wú)，病情緩慢進(jìn)展，1-2天達(dá)高峰。 青年人以動(dòng)脈炎多見(jiàn)，有原發(fā)疾病的病史，在疾病的過(guò)程中出現(xiàn)臨床癥狀。,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞：癥狀差異大，可以不出現(xiàn)臨床癥狀，也可以表現(xiàn)為一過(guò)性黑蒙，Horner征

21、，對(duì)側(cè)三偏征，優(yōu)勢(shì)半球有失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球有體像障礙。大腦中動(dòng)脈：主干表現(xiàn)為雙下肢均等的三偏征。 皮層支上半部：面舌癱和上肢癱，失語(yǔ)或體像障礙。 皮層支下半部：表現(xiàn)為顳葉功能障礙，下半部視野缺損，優(yōu)勢(shì)半球有Wernicke失語(yǔ)。,,大腦前動(dòng)脈：在前交通動(dòng)脈前閉塞常常無(wú)癥狀 其后表現(xiàn)為對(duì)側(cè)面舌癱和下肢癱，小便儲(chǔ)留，情感異常，額葉釋放征。優(yōu)勢(shì)半球有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。 皮層支閉塞表現(xiàn)為對(duì)側(cè)下肢癱、情感異常，額

22、葉釋放征 深穿支閉塞對(duì)側(cè)面舌癱及上肢輕癱。,,大腦后動(dòng)脈：主干閉塞引起對(duì)側(cè)同向偏盲（黃斑回避）。中腦起始處表現(xiàn)為垂直凝視麻痹，核間性眼肌麻痹等。優(yōu)勢(shì)半球有失讀、命名性失語(yǔ)。 椎基底動(dòng)脈：引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱、昏迷、高熱等。 中腦支出現(xiàn)Weber綜合征、Benedit綜合征（同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)的不自主運(yùn)動(dòng)，影響紅核和動(dòng)眼神經(jīng)核）,,橋腦支出現(xiàn)Millard-Gubler綜合征，F(xiàn)oville綜合征。小腦

23、動(dòng)脈閉塞引起小腦癥狀。小腦后下動(dòng)脈閉塞引起延髓背外側(cè)綜合征：交叉性感覺(jué)障礙、前庭癥狀、同側(cè)Horner征、球麻痹癥狀、同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。,,1、神經(jīng)影像學(xué)： CT :24小時(shí)后顯示低密度影成楔形，大面積梗死有占位效應(yīng)。 2－3周有模糊效應(yīng)。小腦腦干顯像差。 MRI：幾小時(shí)即顯示長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。功能磁共振在2小時(shí)即顯示缺血。 2、腰穿：多正常，一般不作。 3、腦血管造影：可顯示血栓部位、