icu營(yíng)養(yǎng)支持指南課件

1、ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持,為何營(yíng)養(yǎng)支持如此重要？,1、危重患者是指經(jīng)歷了手術(shù)、創(chuàng)傷、移植、燒傷和膿毒血癥等重大打擊的病人，其必須在加強(qiáng)治療病房對(duì)器官功能進(jìn)行必要的支持治療，調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài)，循環(huán)與氧供是治療危重病人的首要措施，其中營(yíng)養(yǎng)支持占有重要地位。適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可以幫助重癥患者度過(guò)嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的高分解狀態(tài)（危重患者應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝明顯高于合成代謝）。2、營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)從最初的單純的補(bǔ)充能量，維持組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，發(fā)展為調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)

2、免疫功能，增加抗病能力的重要手段。 嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5~1.0kg/d，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（體重丟失>10%）是重癥患者普遍存在的現(xiàn)象，并成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后。臨床研究表明，延遲的營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。3、南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士進(jìn)一步完善指出：“當(dāng)腸道能夠被安全的使用時(shí)，使用它。,總體原則,推薦

3、意見(jiàn)1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持（C級(jí)）推薦意見(jiàn)2：盡早開(kāi)始（B級(jí)）推薦意見(jiàn)3：充分考慮受損器官的耐受能力（E級(jí)）推薦意見(jiàn)4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（B級(jí)）推薦意見(jiàn)5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）（C級(jí)）推薦意見(jiàn)6：急性應(yīng)激期——“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；應(yīng)激與

4、代謝狀態(tài)穩(wěn)定后——能量供給適當(dāng)增加（30-35 kcal/kg?day）（C級(jí)）,,,腸外營(yíng)養(yǎng)支持,推薦意見(jiàn)1：一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡（D級(jí)）應(yīng)用指征：不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人

5、，如不及時(shí)有效地給予PN，將使其死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。,不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病；③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④?chē)?yán)重高血糖尚未控制。,推薦意見(jiàn)2: 創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級(jí)）及硒的補(bǔ)充量（B級(jí)）腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前連續(xù)8天口服VitE 600IU（400mg）/日，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。 連續(xù)9天硒的

6、補(bǔ)充，使合并SIRS和感染的重癥病人腎衰發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，死亡率亦有下降趨勢(shì) ARDS病人血清維生素E、C和硒的含量低于正常對(duì)照組，脂質(zhì)過(guò)氧化物濃度升高。應(yīng)增加ARDS病人抗氧化物的補(bǔ)充量，以恢復(fù)其機(jī)體抗氧化能力創(chuàng)傷病人：補(bǔ)充維生素E、C，使肺部并發(fā)癥有下降趨勢(shì)，MODS發(fā)生率降低。,推薦意見(jiàn)3：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級(jí)）鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑，機(jī)械性損傷的發(fā)生

7、并不比經(jīng)股靜脈高。 經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）并不能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter related blood infection, CRBI）的發(fā)生 薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營(yíng)養(yǎng)，CRBI和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低。 導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心靜脈插

8、管需要比外周靜脈穿刺更高無(wú)菌要求。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者沾污時(shí)應(yīng)予更換。穿刺局部有滲血時(shí)，建議使用普通紗布。,推薦意見(jiàn)4：葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整（C級(jí)）嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn)。PN時(shí)大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能

9、損害的危險(xiǎn)。,推薦意見(jiàn)5：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注（B級(jí)）,推薦意見(jiàn)6：重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg〃day；熱氮比100－150kcal:1gN。 （B級(jí)）在全身嚴(yán)重感染病人在前10天，2/3丟失的蛋白來(lái)自于骨骼肌，以后則更多的

10、來(lái)自于內(nèi)臟蛋白。穩(wěn)定持續(xù)的蛋白質(zhì)補(bǔ)充是營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略。富含支鏈氨基酸（BCAA強(qiáng)化）的復(fù)方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。,合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為25 kcal/kg?day，第二周可增加至40 kcal/kg?day。 創(chuàng)傷患者第一周為30 kcal/kg?day，某些病人第二周可高達(dá)55 kcal/kg?day。 “允許性”低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并

11、發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）,推薦意見(jiàn)1：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）—— “進(jìn)入ICU 24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上

12、都要明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。,推薦意見(jiàn)2：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）重癥病人往往存在胃腸動(dòng)力障礙，EN時(shí)容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)生、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時(shí)縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的時(shí)間。,推薦意見(jiàn)3：采取半臥位，最好達(dá)到30－45度（D級(jí)）推薦意見(jiàn)4：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量（E級(jí)） 1、經(jīng)

13、胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。 2、對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐

14、受。,ICU常見(jiàn)疾病的營(yíng)養(yǎng)支持,Sepsis和MODS創(chuàng)傷肝功能不全急性重癥胰腺炎COPD心功能不全,Sepsis和MODS,推薦意見(jiàn)1：密切監(jiān)測(cè)器官功能與營(yíng)養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮可降至80～130kcal: 1gN（D級(jí)）推薦意見(jiàn)2：避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑（C級(jí)）,創(chuàng)傷,推薦意見(jiàn)1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時(shí)宜及早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（C級(jí)）推薦意見(jiàn)2：重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)

15、營(yíng)養(yǎng)（C級(jí)）推薦意見(jiàn)3：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)素（C級(jí)）,肝功能不全,推薦意見(jiàn)1：增加支鏈氨基酸的供給，降低芳香族氨基酸的比例（C級(jí)）推薦意見(jiàn)2：非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（C級(jí)）推薦意見(jiàn)3：肝移植術(shù)后早期可積極進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）,顱腦損傷,大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)

16、營(yíng)養(yǎng)顱腦創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)比營(yíng)養(yǎng)支持的途徑更重要 顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營(yíng)養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人可達(dá)到的70%目標(biāo)喂養(yǎng)量，第6天可達(dá)到90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅達(dá)到30%，第6天達(dá)到55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。,急性重癥胰腺炎,推薦意見(jiàn)1 ： 初期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)（A級(jí)）推薦意見(jiàn)2 ： 增加谷氨酰胺補(bǔ)充（B級(jí)）,急性腎功能衰竭,最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN

17、、BCr升高，有助于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生，提高ARF病人的生存率。 高流量血濾與透析，高通量濾膜均增加氨基酸的丟失。盡管如此，增加單位時(shí)間氨基酸補(bǔ)充量仍可使接受腎替代治療的病人獲得正氮平衡。水溶性維生素通過(guò)腎替代丟失是其體內(nèi)含量下降主要影響因素。VitB1和B6的缺乏可以影響能量代謝并導(dǎo)致乳酸酸中毒。 VitC過(guò)量補(bǔ)充可導(dǎo)致繼發(fā)性草酸鹽病，在腎替代治療過(guò)程中應(yīng)維持100mg/day,COPD,推薦意見(jiàn)1： COPD合并呼衰

18、病人應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）推薦意見(jiàn)2：適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級(jí)）,心功能不全,推薦意見(jiàn)：宜選擇熱卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能。（C級(jí)）,營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問(wèn)題,谷氨酰胺精氨酸魚(yú)油生長(zhǎng)激素強(qiáng)化胰島素治療,谷氨酰胺,推薦意見(jiàn)1 ：接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺（A級(jí)）推薦意見(jiàn)2 ：靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹

19、膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率（B級(jí)）推薦意見(jiàn)3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益 (C級(jí)),精氨酸、魚(yú)油,推薦意見(jiàn)4：添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益（C級(jí)）推薦意見(jiàn)5：嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級(jí)）推薦意見(jiàn)6：對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚(yú)油（B級(jí)）,生長(zhǎng)激素,推薦意見(jiàn)1：渡過(guò)急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機(jī)依賴(lài)等

20、重癥病人，在營(yíng)養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長(zhǎng)激素（C級(jí)）推薦意見(jiàn)2：創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長(zhǎng)激素（B級(jí)）,血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,推薦意見(jiàn)：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤110mg～150 mg/dl（6.1～8.3mmol/L），并應(yīng)避免低血糖發(fā)生（A級(jí)）葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d,谷氨酰胺 Gln,谷氨酰胺是免疫細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)底物，研究表明補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可以改

21、善sepsis病人免疫細(xì)胞（單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多形核細(xì)胞）功能。谷氨酰胺在增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能的同時(shí)不會(huì)增加促炎因子的產(chǎn)生。另外，還能促進(jìn)肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。 對(duì)ICU病人（其中71%為膿毒癥）應(yīng)用谷氨酰胺的研究發(fā)現(xiàn)，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6個(gè)月生存率獲得顯著改善，而對(duì)照組病人更多地死于真菌感染和多臟器功能衰竭。>0.35g/kg·d的Gln攝入可降低感染的發(fā)生率。Gln補(bǔ)

22、充應(yīng)遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般>5～7天?？赏ㄟ^(guò)中心靜脈或周?chē)o脈輸注。,精氨酸——雙刃劍,上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用 添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發(fā)生率。一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的多中心臨床研究顯示，嚴(yán)重sepsis的病人入ICU后48小時(shí)內(nèi)實(shí)施免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（添加精氨酸、VitE、β-胡蘿卜素、鋅、?-3脂肪酸）治療，其ICU內(nèi)的死亡率高于對(duì)照組（普通靜

23、脈營(yíng)養(yǎng)）。,魚(yú)油,營(yíng)養(yǎng)支持中添加魚(yú)油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU時(shí)間等 腹部手術(shù)后重癥病人補(bǔ)充魚(yú)油脂肪乳劑(0.1~0.2g/kg?d)，有助于改善應(yīng)激后炎癥反應(yīng)及肝臟、胰腺功能。減少術(shù)后機(jī)械通氣的應(yīng)用時(shí)間、縮短住院日、降低再入ICU的幾率以及死亡率。,生長(zhǎng)激素,重癥病人應(yīng)用生長(zhǎng)激素后死亡率增加，與病人選擇（嚴(yán)重應(yīng)激）、大劑量生長(zhǎng)激素和血糖沒(méi)有良好控制有關(guān) 對(duì)于應(yīng)激狀態(tài)