嬰幼兒營養(yǎng)指南課件

1、嬰幼兒營養(yǎng)指南,上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)學中心臨床營養(yǎng)科,,腸內(nèi)營養(yǎng)概念 經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，通常指經(jīng)管喂養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點： 費用較低 利用腸道帶來的益處 避免腸外營養(yǎng)可能并發(fā)癥,,營養(yǎng)支持對象： （1）患兒營養(yǎng)攝入達不到目標量 先提高營養(yǎng)素密度

2、 若以上措施仍不足于達到目標量的患兒 （2）無法耐受經(jīng)口喂養(yǎng),,,,提高營養(yǎng)素密度： 口服高熱卡食物 口服補充劑 添加高能量補充物 油脂：油、奶酪、黃油 碳水化合物：糖及粉類補充劑 蛋白質(zhì)：牛奶或蛋白質(zhì)粉,,營養(yǎng)評估腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥疾病相關的注意事項腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇營養(yǎng)需要量營養(yǎng)支持管理,,兒童營養(yǎng)評估 決定患兒是否開始腸內(nèi)營養(yǎng)之

3、前應先做全面且有效的營養(yǎng)評估對于早產(chǎn)兒，評估其成熟程度極其重要 經(jīng)管喂養(yǎng)VS經(jīng)口喂養(yǎng) <34周胎齡患兒通常采用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng) 合適的生長曲線/矯正胎齡評估早產(chǎn)兒的營養(yǎng)狀態(tài),,營養(yǎng)評估：評估內(nèi)容：體重、身長、頭圍（使用性別 及年齡的生長曲線）評估標準： 足月兒-24月齡：WHO標準的生長曲線 2—20歲：美國使用

4、CDC生長曲線 生長曲線：體重別年齡指數(shù)（WAZ） 身高別年齡指數(shù)（HAZ） 體質(zhì)指數(shù)（BMI）,,評估標準的表示方法：均值離差法中位數(shù)法營養(yǎng)不良程度劃分指標： 體重低下：相應年齡體重低下 矮?。合鄳挲g身高低下 消瘦：相應身高體重低下,,人體測量：提供有用信息及補

5、充數(shù)據(jù)無法測量體重/嚴重水腫/無法測量身高（如腦癱、重癥）人體測量內(nèi)容 三頭肌、二頭肌皮脂厚度、上臂圍人體測量方法 皮膚皺褶卡尺：三頭肌、二頭肌皮脂厚度 無彈性卷尺：上臂圍（也可使用三頭肌、二頭肌皮脂厚度，通過標準公式計算上臂圍）人體測量臨床意義： 上臂圍可用于評估外周瘦組織 三頭肌、二頭肌皮脂厚度可用于評估外周脂肪情況,結合臨床情況評估營養(yǎng)狀態(tài),疾病相關VS非疾病相關 疾病相

6、關：疾病、手術、腫瘤等 引起營養(yǎng)不良情況： 攝入下降 需求增加 丟失過多 非疾病相關：環(huán)境或行為因素 饑餓、厭食、社會經(jīng)濟相關、醫(yī)源性喂養(yǎng)中斷及 不耐受等,,急性VS慢性—以三個月

7、為界重度VS輕度 使用人體測量值（體重、身高、BMI、中臂圍）的Z評分來定義營養(yǎng)不良程度對于生長的影響 連續(xù)記錄體重及身長/身高 通常身長/身高、體重的Z評分下降大于1定義為生 長遲緩功能狀態(tài)—評估營養(yǎng)不良對于嬰兒的功能狀態(tài)影響,,腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥考慮指癥：經(jīng)口喂養(yǎng)不足患兒確定指癥：取決于患兒的營養(yǎng)不良程度 基礎疾病

8、 臨床具體情況 具體一般情況,,腸內(nèi)營養(yǎng)支持啟動及目標：經(jīng)口攝入不足3-5天即可使用腸內(nèi)營養(yǎng)補充已有營養(yǎng)不良患兒相較于營養(yǎng)狀態(tài)良好患兒應較早開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良嬰幼兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持的主要目標及檢測有效性是體重增加,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的一般適應癥,2.能量需求增加但經(jīng)口攝入無法滿足 敗血癥 重癥患兒

9、 先天性心臟病 支氣管肺發(fā)育不良,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的一般適應癥,3.吸收或消化功能改變導致飲食攝入改變 短腸綜合征 囊性纖維化 克羅恩病 先天代謝異常 慢性腎功能不全等,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的一般適應癥,1.經(jīng)口攝入消化食物能力下降 基礎疾病如腦癱或神經(jīng)疾?。函d攣或攝食

10、 肌肉不協(xié)調(diào) 早產(chǎn)兒：經(jīng)口攝入能力尚未成熟 先天性腸道疾病,疾病相關的注意事項,心肺疾病胃腸道疾病及功能紊亂腎臟疾病重癥及術后燒傷癌癥神經(jīng)肌肉損傷,,先天性心臟病生長障礙發(fā)生率較高營養(yǎng)不良可能發(fā)生機制： （1）能量需求增加：心肺功能異常導致心肺耗能增加 （2） 吸收

11、不良：腸道低氧 （3）攝入不足：厭食、過早有飽腹感 呼吸困難、心動過速 、疲勞引起喂養(yǎng)不耐受生長障礙類型及程度： 取決于心臟缺陷類型 紫紺患兒通常會出現(xiàn)身高及體重均低下 非紫紺患兒通常體重增加不足，但相對符合線性生長 慢性低氧可造成生長不足,,營養(yǎng)支持方式及制劑：較難通過經(jīng)口喂養(yǎng)達到目標量，大部分需輔佐腸內(nèi)營養(yǎng)

12、支持部分患兒存在缺血性腸道疾病，合并腸粘膜損傷有時需要手術切除，可采用特殊配方大部分患兒可耐受整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)支持,,囊性纖維化生長障礙發(fā)生率高病因： 吸收不良、能量需求增加、食欲下降等綜合作用指癥：患兒的BMI若不能維持在目標范圍 無論是否輔佐胰酶治療及經(jīng)口營養(yǎng)支持,,短腸綜合征短腸綜合征患兒通常需要腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持微量喂養(yǎng)可促進腸道適應及增強腸道耐受性；持續(xù)滴注優(yōu)于間斷推注

13、隨著術后腸道恢復，腸內(nèi)喂養(yǎng)可以也應該逐漸增加，提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持比重 減少對腸外營養(yǎng)的依賴極其重要：可降低腸功能障礙相關肝臟疾病及反復中央靜脈導管感染風險。,,克羅恩病生長不足發(fā)生率高，生長不足早于炎癥性腸病的確診確診克羅恩病患兒 25%患兒體重低下 80%身高增長較慢 大部分出現(xiàn)青春期發(fā)育遲緩。病因：營養(yǎng)吸收問題及炎癥,,炎癥性腸病營養(yǎng)支持 取決于營養(yǎng)不良程度及對于治療的

14、反應情況營養(yǎng)支持方式 膳食宣教、口服液體強化劑及腸內(nèi)營養(yǎng)支持 密切監(jiān)視患兒的營養(yǎng)狀態(tài)及生長發(fā)育情況主動提供營養(yǎng)支持作用： 改善患兒生長發(fā)育 最小化營養(yǎng)不良帶來的不良影響 對于部分患兒來說，腸內(nèi)營養(yǎng)支持是炎癥性 腸病的主要治療措施。,,膽管閉鎖合并膽汁淤積及慢性肝臟炎癥引發(fā)的吸收不良 患兒營養(yǎng)問題棘手基于患兒營養(yǎng)不良程

15、度 增加口服量或經(jīng)管（鼻胃管）給與量 給與高比例中鏈脂肪酸配方,,,腎臟疾病食欲下降、腸道吸收能力下降、代謝性酸中毒 引發(fā)營養(yǎng)問題 致生長發(fā)育及認知發(fā)育受損生長激素及代謝改變將進一步限制患兒的生長發(fā)育，但重組生長激素治療可改善慢性腎病患兒生長發(fā)育慢性腎病患兒的營養(yǎng)支持應注重其個體化能量、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)及電解質(zhì)需求,,重癥及術后傳統(tǒng)理念：重癥患兒及術后患兒呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)，需要特殊營養(yǎng)支

16、持現(xiàn)有證據(jù)表明： （1） 患兒高代謝程度不一，難準確評估其代謝情況 （2） 現(xiàn)存治療技術支持下包括麻醉及鎮(zhèn)痛，高代謝 較少見 （3） 應避免過度喂養(yǎng)，因其增加二氧化碳產(chǎn)量致呼 吸做功增加、引發(fā)脂肪肝、膽汁淤積及高血糖,,ICU患兒營養(yǎng)支持：營養(yǎng)評估： 評估先存的營養(yǎng)問題：體重低下及超重 評估危險因素：重癥或治療引發(fā)營養(yǎng)并發(fā)癥

17、 病人是否可經(jīng)口喂養(yǎng)及評估代謝需求 人體測量：測量體重且定期測量 定期測量體重易被忽視，但其可提 供患兒營養(yǎng)狀態(tài)及液體情況等重要信息,評估代謝需求,,定期重評估營養(yǎng)需求及監(jiān)視實際攝入 能量需求在疾病進程中會發(fā)生改變 腸內(nèi)攝入量通常會因為喂養(yǎng)中斷（不耐受、醫(yī)療操作前需禁食）而低于預定目標量,,燒傷熱損

18、傷致能量及蛋白質(zhì)需要量增加 熱損傷引發(fā)高代謝反應，顯著增加能量需求 舉例來說，熱損傷表面積達40%患兒的能量需求增加至180%，高代謝（150%）持續(xù)至傷口愈合后 輕到重度熱損傷患兒需求增加，若經(jīng)口無法達到目標量，應在熱損傷后24-48小時內(nèi)給與營養(yǎng)支持（取決于燒傷深度及表面積）攝入足夠的熱量及蛋白質(zhì)利于臨床結局熱損傷患兒的微量營養(yǎng)素狀態(tài)也發(fā)生改變,,癌癥疾病活躍期及治療期的癌癥患兒的營養(yǎng)支持極其重要營

19、養(yǎng)不良病因： （1）攝入不足：化療、放療、手術致患兒食 欲下降、經(jīng)口耐受度下降 （2）能量需求增加：應激、分解狀態(tài)及腫瘤負荷治療期及發(fā)生厭食時可使用全經(jīng)管腸內(nèi)營養(yǎng)或輔佐經(jīng)口喂養(yǎng)通常情況下可采用標準化喂養(yǎng)，若出現(xiàn)吸收障礙問題可使用半要素營養(yǎng)素。,,特殊情況：造血干細胞移植放化療引發(fā)腸道功能障礙，通常需要腸外營養(yǎng)支持而不是腸內(nèi)營

20、養(yǎng)支持能量需求可能會低于標準公式預測值，使用間接能量測量法直接測量患兒能量需求量可更好幫助目標量的確定,,神經(jīng)肌肉損傷能量需求情況：（1）病種相關： 能量需求增加：舞蹈病腦癱患兒（無痙攣性腦麻痹） 能量需求減少：唐氏綜合癥/脊髓脊突出（2）營養(yǎng)狀態(tài)相關： 嚴重腦癱患兒合并營養(yǎng)不良患兒 未進行營養(yǎng)

21、干預前靜息代謝率會較低 營養(yǎng)干預開始后增加至正常水平 其他神經(jīng)肌肉疾病的營養(yǎng)不良患兒也是類似情況（3）變異程度較大：營養(yǎng)干預后應密切監(jiān)視患兒的營養(yǎng)狀態(tài)， 根據(jù) 能量需求 改變實時調(diào)整給與量,,誤吸風險較高患兒：吞咽吞咽功能障礙和/或胃食管返流 選擇營養(yǎng)支持途徑及腸

22、內(nèi)營養(yǎng)成分應充分考慮目標量及制劑： 高密度配方：減少胃容積及胃食管返流風險 患兒液體給與量不足 液體維持量： 患兒體重 簡單公式或計算得出,,配方選擇年齡/早產(chǎn)胃腸道功能/肝臟功能/胰腺功能代謝情況。基礎疾病和/或是否合并重癥（胃腸道功能損傷）

23、,,蛋白質(zhì)來源配方分類與蛋白質(zhì)來源及長度有關，如水解蛋白。牛奶蛋白配方 由完整的牛奶蛋白組成，是適用于所有年齡的經(jīng)典標準配方。也可適用于大部分嬰幼兒的腸內(nèi)營養(yǎng)大豆蛋白配方 半乳糖血癥患兒 素食主義家庭 雖然IgE介導的牛奶蛋白過敏患兒大部分可耐受大豆配方，但并不推薦使用大豆配方預防食物過敏,,水解（半要素）配方牛奶蛋白經(jīng)過部分水解肽鏈較短，致敏性較低，但不屬于真正意義上的低敏配方水解蛋白配方通

24、常是無乳糖及添加一定比例的中鏈脂肪酸可適用于脂肪吸收障礙患兒。,,要素配方由氨基酸組成嚴重牛奶蛋白過敏、多種食物過敏吸收障礙（如短腸綜合征）無乳糖及添加一定比例的中鏈脂肪酸可適用于促進脂肪吸收,,根據(jù)年齡分類每個年齡的配方需滿足該年齡所需營養(yǎng)素量及合適比例嬰兒配方接近母乳成分 熱卡、鈣、磷含量低于較大年齡配方 嬰兒配方必須滿足在給與量150-175 mL/kg/day下，能量、維生素、礦物質(zhì)含量達到推薦量

25、年齡較小嬰兒或需要追趕性生長患兒應達到推薦量的最高值 生長低下患兒可使用74-81Kcal/100ml配方奶，達到追趕性生長所需能量、蛋白質(zhì)及礦物質(zhì)量,,大于6月齡健康嬰兒： 嬰兒配方奶通常作為補充喂養(yǎng)，不作為全部所需營養(yǎng)物質(zhì)的唯一來源治療或胃腸道疾病患兒 配方奶作為腸內(nèi)營養(yǎng)的主要成分，是其營養(yǎng)攝入的唯一來源。 應定期評估這些患兒所需液體總量、能量、微量及宏量營養(yǎng)素情況。,,大于1歲幼兒幼兒需求及某些疾病

26、的特殊注意事項1到10歲配方奶的微量元素濃度高于成年人配方大于10歲兒童可使用成年人配方高熱卡配方： 配方奶的濃度最高可達2Kcal/ml 高熱卡需求且液體限制患兒 滲透壓較高，輸注過快或血管容量較低易引 起腹瀉、傾倒綜合征,,特殊配方適用于特殊代謝疾病治療，如苯丙氨酸酮尿癥、其他先天性代謝疾病及難治性癲癇需生酮飲食普遍使用特定配方奶治療葡萄糖不耐受、肝疾病、肺疾病及腎臟疾病的做法詢證

27、依據(jù)較少。絕大部分這方面的研究是關于成人，且并無一致結論顯示可改善臨床結局這些配方針對特定疾病，可治療特定疾病，需密切監(jiān)視,,營養(yǎng)需要量起始量：評估其液體及能量需求量缺陷：籠統(tǒng)評估需求量但個體間存在顯著差異。解決：定期評估進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患兒 體重增加及生長情況，實時調(diào)整腸 內(nèi)營養(yǎng)方案目標：達到WHO/CDC生長曲線,,健康生長兒童參考膳食推薦量，其可

28、滿足該年齡該性別的最佳生長需求WHO的標準： 1月齡嬰兒110 kcal/kg/day 3月齡嬰兒95kcal/kg/day 6-12月齡是80 kcal/kg/day 大于等于3歲兒童使用IOM建議：

29、 3歲兒童100 kcal/kg/day 青少年40-50 kcal/kg/day 對于年齡較小兒童，IOM的推薦量會高于WHO的推薦量,,美國農(nóng)業(yè)部網(wǎng)站標準：根據(jù)活動等級評估

30、 能量需求量只適用于健康生長兒童，無疾病引起高代謝或吸收障礙。高代謝或吸收障礙兒童的能量及蛋白質(zhì)需要量增加，如上所述,,追趕性生長兒童能量及蛋白質(zhì)需要量增加以下公式可用于評估需求量： 能量需求(kcal/kg/day) =該年齡的評估能量需要(kcal/kg/day) x 該身高的理想體重 (kg)/實際體重 (kg) 蛋白質(zhì)需要量(kcal/kg/day) =該年齡蛋白質(zhì)推薦量

31、(g/kg/day) x該身高的理想體重 (kg)/實際體重 (kg) 吸收障礙患兒如短腸綜合征或囊性纖維化則需要高于推薦量的攝入量來滿足正常生長所需。對于高代謝患兒如心臟病術前或嚴重燒傷也需攝入較高熱卡,,肥胖兒童肥胖兒童（BMI>第95個百分位數(shù)）需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療目標是通過合適的熱卡及蛋白質(zhì)攝入達到逐量、恰當?shù)捏w重減輕（如0.45-0.90kg/m）目標熱卡應是低于同齡人推薦量200 kcals?？筛?/p>

32、據(jù)體重減輕情況調(diào)整熱卡年齡較小兒童若在減肥過程中患有疾病，限制卡路里攝入對于減肥意義不大反而影響疾病恢復。,,監(jiān)視長期腸內(nèi)營養(yǎng)患兒，使用連續(xù)測量身高體重，記錄在生長曲線上監(jiān)視其是否攝入足量熱卡。生長遲緩兒童可通過增加食物量或食物熱卡密度從而增加熱卡攝入定期檢查血生化（如電解質(zhì)、血尿素氮、鈣、磷、鎂、鋅、鐵及脂溶性維生素）保證營養(yǎng)攝入恰當,,管理管道：小規(guī)格硅樹脂或聚氨酯彈性喂養(yǎng)管方式：胃內(nèi)：口胃管、鼻胃管、胃造口管

33、 經(jīng)胃喂養(yǎng)更接近生理 幽門：鼻十二指腸管、鼻空腸管 經(jīng)幽門誤吸風險低盡量經(jīng)口喂養(yǎng)，即使是微量喂養(yǎng)不經(jīng)口喂養(yǎng)患兒當轉換至經(jīng)口喂養(yǎng)時易發(fā)生喂養(yǎng)厭惡喂養(yǎng)厭惡經(jīng)常發(fā)生在長時間不經(jīng)口喂養(yǎng)（數(shù)月至數(shù)年）的嬰幼兒,各種營養(yǎng)支持途徑的優(yōu)缺點,1.鼻胃管/口胃管途徑,2.胃造口,,3.經(jīng)幽門途徑適用

34、于胃排空能力下降或誤吸風險高患兒減少 胃食管返流不能完全預防胃食管返流通過鼻空腸或胃造口-空腸綜合管/手術放置空腸造口經(jīng)幽門喂養(yǎng)需要泵來持續(xù)滴注，營養(yǎng)物質(zhì)若直接推注式入小腸易引起傾倒綜合征，應禁用需要經(jīng)幽門喂養(yǎng)患兒，更推崇手術放置胃造口-空腸綜合管/空腸造口 鼻空腸管只適用于ICU短期喂養(yǎng)，患兒活動少。 鼻空腸管用于可活動患兒存在以下幾個缺點：難以正確放置 喂養(yǎng)管通常需要熒光劑指導通過幽門

35、管,且確保到達適當位置射線照射相關疾病風險增加。可采用雙肩包攜帶小泵，利于患兒活動,總結及建議,腸內(nèi)營養(yǎng)指通過胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)，通常指的是經(jīng)管喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持比腸外營養(yǎng)費用較低、使用胃腸道產(chǎn)生有利影響、減少腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應癥 （1） 消化功能低下（如早產(chǎn)兒、腦癱、神經(jīng)疾病、先天性胃腸道異常） （2）經(jīng)口攝入無法滿足疾病引起的代謝需求增加（敗血癥、燒傷、重癥；先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不全） （3

36、）消化、吸收、代謝營養(yǎng)素改變（短腸綜合征、囊性纖維化、克羅恩腸病、先天代謝異常、慢性腎功能不全）,,腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇取決于 年齡、整蛋白的耐受程度、特殊疾病狀態(tài) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的起始量通常是根據(jù)評估其液體及能量需求量計算。 生長發(fā)育正常兒童可參考膳食推薦量 需要追趕性生長兒童可增加攝入量 減少超重兒童的攝入量,,監(jiān)視： 長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒應定期記錄身高及體重，實時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)量以達最佳生長