esc指南及觀點(diǎn)

1、肺高血壓pulmonary hypertension,寧波市第一醫(yī)院心臟中心胡燁文,肺循環(huán)特點(diǎn),高容量低阻力低壓力,肺循環(huán)特點(diǎn),肺血管的解剖功能與體循環(huán)有所不同，Bristow在這方面作了概括的描述。肺循環(huán)位于胸腔內(nèi)，它受胸腔及肺泡內(nèi)壓力變化的影響，肺動脈系統(tǒng)按其中層結(jié)構(gòu)可分為彈性和肌性兩部分。前者外徑在1000微米以上，中層主要由彈力纖維組成，但在較小分支亦可有一些平滑肌纖維。后者內(nèi)徑介于100－1000微米之間，中層主要由

2、環(huán)形的平滑肌纖維組成，這種可收縮的肌型動脈可能是形成肺動脈高壓的主要部位?？趶叫∮?00微米者稱微動脈，它沒有肌層。以上血管均伴隨支氣管分支行走。肺毛細(xì)血管與肺泡內(nèi)氣體僅為一層肺泡上皮所隔。正常人肺血管有很大擴(kuò)展性并有豐富之儲備，肺循環(huán)阻力較低，約為體循環(huán)的1/6，Edwards認(rèn)為，當(dāng)肺循環(huán)量超過正常3倍（正常為3.3升/分/米²）肺動脈壓才會升高。,肺高壓機(jī)制,肺循環(huán)血流量增加肺循環(huán)阻力增高肺血管床減少,肺血管阻力

3、增加機(jī)制,血管收縮肺動脈增殖和閉塞炎癥血栓形成,,,肺高壓,肺動脈高壓肺靜脈高壓混合型肺高壓,肺動脈高壓概念,肺動脈高壓是指以肺血管阻力進(jìn)行性增高，并導(dǎo)致右心室衰竭及死亡為特征的一組疾病。主要包括特發(fā)性肺動脈高壓、遺傳性肺動脈高壓和其它疾病相關(guān)性肺動脈高壓，如結(jié)締組織疾病、先天性體－肺循環(huán)分流、門靜脈高壓、人類獲得性免疫缺陷病毒感染等。肺動脈高壓的判定標(biāo)準(zhǔn)：靜息mPAP>25mmHg,并且PCWP≤15mmHg,PVR

4、>3 mmHg/L/min（Wood單位）。 各型肺動脈高壓有著相同的肺微循環(huán)阻塞性病理學(xué)改變，提示它們有相似的病理生理學(xué)發(fā)展過程。在前列環(huán)素等藥物應(yīng)用前，IPAH患者預(yù)后極差，從被診斷至死亡的存活時間中位數(shù)僅2.8年，近年隨著基礎(chǔ)、臨床研究的進(jìn)步，已有所改觀。,,,肺動脈高壓流行病學(xué),估計IPAH最低發(fā)病率和患病率分別為2.4/百萬成年人和5.9/百萬成年人。PAH患病率約為15～50/百萬。在PAH疾病構(gòu)成比方面，歐美特

5、發(fā)性PAH約占46%，結(jié)締組織病相關(guān)PAH占20%，先天性心臟病相關(guān)PAH占10%；國內(nèi)先天性心臟病，尤其是艾森曼格綜合征相關(guān)PAH患者所占比例明顯較高，而門脈高壓和HIV感染相關(guān)PAH診斷較少。,肺動脈高壓概念提出及重要會議,1951年Dresdale等首先提出了原發(fā)性肺動脈高壓和繼發(fā)性肺動脈高壓的概念， 1973年世界衛(wèi)生組織（WHO）在Geneva主辦了第一屆原發(fā)性肺動脈高壓國際研討會 1998年WHO在法國Evian

6、召開了第二次原發(fā)性肺動脈高壓國際研討會，制定了肺動脈高壓臨床分類標(biāo)準(zhǔn)。 2003年WHO在意大利的威尼斯又舉行了第三次肺動脈高壓專家工作組會議，對分類標(biāo)準(zhǔn)做了進(jìn)一步修改，并以 “特發(fā)性肺動脈高壓”這一概念取代了“原發(fā)性肺動脈高壓”。2008年在美國Dana Point（達(dá)納岬）舉行的第四次世界PH會議經(jīng)過討論達(dá)成共識，對PH的診斷分類進(jìn)行新的更新（Dana Point分類）,第一屆WHO肺動脈高壓會,Geneva,1973,“原

7、發(fā)性肺動脈高壓”的定義把臨床與病理學(xué)術(shù)語區(qū)別開臨床診斷的PPH病理學(xué)上可分為3種形態(tài)：致叢性肺動脈病血栓栓塞性疾病靜脈閉塞性疾病建立了國際性PPH注冊,第二屆WHO肺動脈高壓會,Evina,1998,推薦新的肺動脈高壓分類描述病理結(jié)果危險因素/易患疾?。℉IV、CTD等）早發(fā)現(xiàn)（篩查）遺傳學(xué)藥物治療（靜脈用依前列醇 ）移植,第三屆WHO肺動脈高壓會,Venice,2003,推薦修改了肺動脈高壓臨床分類（以 “

8、特發(fā)性肺動脈高壓” 取代“原發(fā)性肺動脈高壓”）病理學(xué)研究進(jìn)展（肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常、SMC鉀通道受損、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)改變等）遺傳學(xué)進(jìn)展（BMPR2基因突變等）診斷流程以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的藥物治療策略,1.    肺動脈高壓（PAH） 1.1特發(fā)性（IPAH）1.2家族性（FPAH）1.3下列相關(guān)因素所致（APAH） 1.3.1 結(jié)締組織病 1.3.2 先天性體－肺分

9、流 1.3.3 門靜脈高壓1.3.4 HIV感染1.3.5 藥物和毒物1.3.6 其他（甲狀腺病、糖原過多癥、Gaucher’s病、遺傳性出血形毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血紅蛋白病、骨髓組織增生性疾病、脾切除術(shù)）1.4 因嚴(yán)重的肺靜脈或毛細(xì)血管病變所致 1.4.1 肺靜脈閉塞癥（PVOD） 1.4.2 肺毛細(xì)血管瘤(PCH)1.5 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN ),,肺循環(huán)高壓臨床分類－威尼斯 2003,,肺循環(huán)高壓臨

10、床分類－威尼斯 2003,2.與左心病變有關(guān)的肺循環(huán)高壓 2.1累及左房或左室的心臟病 2.2左側(cè)瓣膜性心臟病3．與呼吸系統(tǒng)疾病和/或低氧血癥有關(guān) 3.1慢性阻塞性肺病 3.2間質(zhì)性肺病 3.3睡眠呼吸紊亂 3.4肺泡低通氣綜合癥 3.5長期生活于高原環(huán)境 3.6發(fā)育異常,,肺循環(huán)高壓臨床分類－威尼斯 2003,4.慢性肺動脈血栓和/或栓塞所致 4.1肺動脈近端血栓栓塞 4.2肺動脈遠(yuǎn)端血栓栓塞 4.3非血栓性

11、的肺栓塞（腫瘤、寄生蟲、異物）5.混合性 類肉瘤樣病、組織細(xì)胞增多癥、淋巴管瘤病、肺血管壓迫（腺病、腫瘤、纖維性縱隔炎）,Dana Point分類,,,,先天性心臟病解剖學(xué)分類,,肺動脈高壓臨床表現(xiàn),活動后氣短和乏力(98.6%)、胸痛(29.2%)、暈厥(26.4%)、咯血(20.8%)、心悸(9.7%)，其他癥狀有下肢水腫、胸悶、干咳、心絞痛、腹脹及聲音嘶啞等。氣短往往標(biāo)志PAH患者出現(xiàn)右心功能不全。而當(dāng)發(fā)生暈厥或黑蒙

12、時，則往往標(biāo)志患者CO已經(jīng)明顯下降。,肺動脈高壓體征,P2亢進(jìn)，第二心音固定分裂肺動脈瓣收縮早期噴射性喀喇音三尖瓣區(qū)收縮期雜音頸靜脈充盈或怒張，下肢水腫杵狀指，發(fā)紺右室肥厚導(dǎo)致劍突下出現(xiàn)抬舉性搏動出現(xiàn)三尖瓣區(qū)S3，S4奔馬律。,肺循環(huán)高壓的診斷,應(yīng)包括四個步驟：臨床懷疑PH;證實(shí)PH；對PH進(jìn)行臨床分類；對PH進(jìn)行臨床評估,一、臨床懷疑PH,臨床上無基礎(chǔ)心肺疾病的人出現(xiàn)呼吸困難，或患者出現(xiàn)不能單純用心肺疾病來解釋的呼

13、吸困難，都應(yīng)考慮到PH的可能。當(dāng)患者有發(fā)生PH的高危因素時，如CTD、HIV感染、門脈高壓、先天性心臟病等，更應(yīng)考慮到PH的存在。另外，臨床上部分患者是因?yàn)槠渌蜃鲂碾妶D、胸片、心臟超聲檢查時發(fā)現(xiàn)PH。,二、PH的證實(shí),PH的診斷可通過心電圖、胸片、經(jīng)胸多普勒心臟超聲檢查證實(shí)。心電圖對診斷PH的敏感性和特異性均不高，分別為55％和70％，所以不能僅憑心電圖正常就排除PH。90％的IPAH患者在初次就診時，胸片即可發(fā)現(xiàn)異常，包括

14、：肺門動脈擴(kuò)張伴遠(yuǎn)端外圍分支纖細(xì)（“截斷”征）、右心房室擴(kuò)大。還可排除中、重度肺部疾病以及左心疾病所致肺靜脈高壓。但不能僅憑正常胸片排除輕度的左心疾病所致或肺靜脈閉塞性PH。超聲心電圖是一項(xiàng)很好的PH無創(chuàng)篩查方法。多項(xiàng)研究顯示，超聲所測量的PASP與右心導(dǎo)管所測值具有良好的相關(guān)性（0.57～0.93）。為減少診斷的假陽性，對PASP超聲測值為36－50mmHg的輕度肺高壓患者，必須結(jié)合臨床資料和其它檢查判斷是否為PH。,,,,,,,右

15、心導(dǎo)管檢查,心率、體循環(huán)血壓和動脈血氧飽和度。上下腔靜脈壓力、血氧飽和度和氧分壓。右心房、右心室壓力（注意需測量右室舒張末壓而非右室平均壓）和血氧飽和度。肺動脈壓力(PAP)和混合靜脈血氧飽和度(SvO2)。PCWP。CO、心指數(shù)(CI)。全肺阻力、肺動脈阻力和體循環(huán)阻力。對疑診門脈高壓相關(guān)PAH患者還需測量肝靜脈壓力梯度(>5 mm Hg提示門脈壓力增高)。,三、PH的臨床分類,肺高壓的臨床分類所需的基本檢查包括：

16、肺功能檢查、血液學(xué)檢查、心臟超聲、肺通氣/灌注顯像，必要時還應(yīng)進(jìn)行肺部增強(qiáng)CT和肺動脈造影。,四、肺動脈高壓的評價（類型、運(yùn)動耐量、血流動力學(xué)）,一旦肺動脈高壓的診斷成立，就應(yīng)進(jìn)一步檢查，明確其所屬類型，評估患者的運(yùn)動耐量以及血流動力學(xué)情況。血液學(xué)檢查和免疫學(xué)檢查血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能檢查應(yīng)作為常規(guī)檢查。應(yīng)篩查有無易栓癥，包括抗磷脂抗體檢查，即狼瘡抗凝物和抗心磷脂抗體。CTD的診斷主要根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查。免疫組化檢查包括抗

17、核抗體、抗SCL70和RNP。大約1/3的IPAH患者呈現(xiàn)陽性，但抗核抗體滴度低（?1：80 稀釋度）。抗核抗體滴度有意義升高和/或有可疑的CTD臨床征象的患者都應(yīng)進(jìn)一步行血清學(xué)檢查和風(fēng)濕科會診。HIV的血清學(xué)檢查。,四、肺動脈高壓的評價（類型、運(yùn)動耐量、血流動力學(xué)）,一旦肺動脈高壓的診斷成立，就應(yīng)進(jìn)一步檢查，明確其所屬類型，評估患者的運(yùn)動耐量以及血流動力學(xué)情況。腹部超聲可靠地排除肝硬化和（或）門脈高壓。還可鑒別門脈高壓的原因是右

18、心衰竭抑或肝硬化所致。運(yùn)動耐量客觀評估患者的運(yùn)動耐量，對于判定病情嚴(yán)重程度和治療效果有重要意義。最常用檢查包括：6MWT和心肺運(yùn)動試驗(yàn)。血流動力學(xué)右心導(dǎo)管可用于證實(shí)肺動脈高壓的存在，評價血流動力學(xué)受損的程度、測試肺血管反應(yīng)性。,急性血管反應(yīng)試驗(yàn),急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)是：mPAP下降>10mmHg,絕對值下降至≤40mmHg，伴心輸出量不變或增加。通常僅10％～15％的IPAH患者為陽性。對長期大劑量CCB治療能持續(xù)保

19、持反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)是：經(jīng)過幾個月單獨(dú)服用CCB治療，IPAH患者能維持在NYHA功能I～I(xiàn)I級狀態(tài)，并且血流動力學(xué)指標(biāo)接近正常。在血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性的患者中，僅有一半左右的患者能符合此標(biāo)準(zhǔn)以上試驗(yàn)主要以IPAH患者為研究對象，對于CTD或先天性體－肺分流相關(guān)肺動脈高壓患者的研究尚不多，但指南仍建議對這部分患者也應(yīng)積極篩查，對合適的患者采用CCB治療。,,,終止急性肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)的指征,體循環(huán)收縮壓下降超過30%或低于85 mm Hg。心率增

20、加超過40%或大于100 次/分。心率低于60次/分并出現(xiàn)體循環(huán)低血壓。發(fā)生不可耐受的不良反應(yīng)。肺動脈壓下降達(dá)到目標(biāo)值。血管擴(kuò)張劑已應(yīng)用至最大劑量。,五、病情嚴(yán)重程度的評估,臨床和血流動力學(xué)指標(biāo)是評價患者病情嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療的重要參數(shù)。PAH病因是決定患者預(yù)后的最重要因素。,五、病情嚴(yán)重程度的評估,臨床指標(biāo)中最具有預(yù)測價值的是NYHA功能分級 運(yùn)動耐量6MWT對于肺動脈高壓患者的預(yù)后具有重要的預(yù)測價值。 試驗(yàn)時動脈血

21、氧飽和度下降超過10％時，患者死亡風(fēng)險增加2.9倍。功能III/IV級的患者在接受前列環(huán)素治療前6MWT≤250米，或治療后3月時6MWT<380米，其預(yù)后不良。心肺運(yùn)動試驗(yàn)時，若峰值氧耗量低于10.4ml/kg/min，提示預(yù)后較差。,Borg 呼吸困難分級指數(shù),血流動力學(xué)IPAH患者治療前基線平均右房壓和平均肺動脈壓的升高，心輸出量和中心靜脈血氧飽和度的下降預(yù)示患者預(yù)后不良。急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性者的預(yù)后較陰性者好。,五

22、、病情嚴(yán)重程度的評估,血液學(xué)檢查PH患者常有高尿酸血癥，與血流動力學(xué)異常相關(guān)。 急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性者的預(yù)后較陰性者好。右室負(fù)荷過重的PAH患者腦鈉肽（BNP）升高，并且與右心功能不全嚴(yán)重程度及病死率相關(guān)。神經(jīng)內(nèi)分泌激素如去甲腎上腺素和ET-1血漿水平與生存率相關(guān)。最近有報道說，PAH患者治療前和治療后肌鈣蛋白升高提示預(yù)后不佳。,五、病情嚴(yán)重程度的評估,,,評價PAH患者病情嚴(yán)重程度、穩(wěn)定性和預(yù)后的重要參數(shù),,PAH患者隨訪內(nèi)容

23、及間隔時間流程,關(guān)于PAH診斷的建議,Ⅰ類：（1）超聲心動圖檢查提示三尖瓣反流速度>3.4 m/s，估測肺動脈收縮壓>50 mm Hg，無論是否合并其他提示PAH的征象，應(yīng)高度懷疑PH可能(證據(jù)水平：B)。（2） 超聲心動圖檢查提示三尖瓣反流速度≤2.8 m/s，估測肺動脈收縮壓≤36 mm Hg，且不合并其他提示PAH的征象，可排除PH (證據(jù)水平：B)。（3）對PAH患者均應(yīng)行右心導(dǎo)管檢查，以明確診斷及估計病情嚴(yán)重

24、程度 (證據(jù)水平：C)。（4）對特發(fā)性、遺傳性或減肥藥相關(guān)性PAH應(yīng)選擇腺苷或伊洛前列素進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)，以判斷是否能從大劑量CCBs中受益(證據(jù)水平：C)。（5）對所有PAH患者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血生化、自身免疫抗體及甲狀腺功能檢查，以便進(jìn)行準(zhǔn)確臨床分類(證據(jù)水平：C)。（6）對所有PAH患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肺通氣灌注掃描或CT肺動脈造影檢查以排除CTEPH(證據(jù)水平：C)。（7）建議對所有PAH患者行腹部B超檢查進(jìn)行門脈高壓篩查(

25、證據(jù)水平：C)。（8）建議對PAH進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評價，病情穩(wěn)定的患者應(yīng)每3～6個月隨訪一次，制定以目標(biāo)為導(dǎo)向的治療策略(證據(jù)水平：C)。,,Ⅱa類：（1）超聲心動圖檢查提示三尖瓣反流速度≤2.8 m/s，估測肺動脈收縮壓≤36 mm Hg，且合并其他提示PAH的征象，應(yīng)考慮PH可能 (證據(jù)水平：C)。（2）超聲心動圖檢查提示三尖瓣反流速度2.9～3.4 m/s，估測肺動脈收縮壓37～50 mm Hg，無論是否合并其他提示PAH

26、的征象，應(yīng)考慮PH可能(證據(jù)水平：C)。（3）病情惡化應(yīng)復(fù)查右心導(dǎo)管或采用右心導(dǎo)管檢查評價PAH內(nèi)科治療的效果(證據(jù)水平：C)。（4）急性肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心開展(證據(jù)水平：C)。（5）對所有患者均應(yīng)進(jìn)行高分辨率CT檢查(證據(jù)水平：C)。（6）對疑診為慢性血栓栓塞性PH患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肺動脈造影(證據(jù)水平：C)。Ⅱb類：（1）對相關(guān)因素所致PAH進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)(證據(jù)水平：C)。（2）對第二、三、四及五大類

27、PH進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)(證據(jù)水平：C)。Ⅲ類：（1）采用硝酸甘油、硝苯地平進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)(證據(jù)水平：C)。（2）開胸或經(jīng)胸肺活檢確診PAH(證據(jù)水平：C)。,肺動脈高壓治療,基礎(chǔ)治療不同病因治療靶向藥物治療房間隔造瘺肺移植及心肺聯(lián)合移植,基礎(chǔ)治療,推薦級別 證據(jù)水平利尿劑(49％-70％) Ⅰ C 地高辛(18％-53％)

28、 Ⅱb C吸氧(10％-20％) Ⅱa C口服抗凝劑（50％-80％） Ⅱa C,,吸入依洛前列環(huán)素（Iloprost）,依洛前列環(huán)素是一種化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物，可以通過靜脈注射、口服和霧化吸入給藥。理論上，霧化吸入具有一定的優(yōu)勢，可以選擇性地作用于肺循環(huán)。事實(shí)上，由于泡內(nèi)肺動脈被肺泡單位緊密包繞，因此經(jīng)吸入沉積在肺

29、泡的依洛前列環(huán)素可以直接作用于肺泡壁上的小動脈，產(chǎn)生舒張作用。為確保藥物能沉積在肺泡產(chǎn)生作用，應(yīng)使霧化顆粒直徑足夠?。?～5?m）。研究顯示，單次吸入依洛前列環(huán)素（萬他維）可以使mPAP降低10%?20%，作用持續(xù)45～60min。因此需頻繁吸入才能維持療效（每天6～12次）。依洛前列環(huán)素的不良反應(yīng)常有頻繁咳嗽、面部潮紅和頭痛。總體來說，該藥的耐受性較好。吸入依洛前列環(huán)素已被歐洲EMEA批準(zhǔn)用于NYHA功能III級的IPAH患者，而

30、且在澳大利亞和新西蘭也被批準(zhǔn)用于NYHA功能III、IV級的PAH和沒有手術(shù)指征的CTEPH患者。對于IPAH患者, 建議等級/證據(jù)級別：IIa/B,波生坦（bosentan）,波生坦是這類藥中最早被合成，同時阻滯ETA受體和ETB受體，具有口服活性的非選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑。隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，長期口服波生坦可使PAH患者的運(yùn)動耐量、功能分級、血流動力學(xué)參數(shù)、心臟超聲多普勒指標(biāo)以及病情出現(xiàn)惡化的時間得到明顯改善。,5型磷酸二酯酶抑制

31、劑,西地那非(Sildenafil)是具有口服活性的選擇性環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）- PDE-5的抑制劑，通過增加細(xì)胞內(nèi)cGMP濃度使平滑肌細(xì)胞松弛、增殖受抑而發(fā)揮藥理作用。PDE-5選擇性富含于肺循環(huán)中，慢性PH時其基因表達(dá)增加、活性增強(qiáng)。這提示西地那非可能對肺血管作用更強(qiáng)。許多非對照研究已顯示出口服西地那非對PAH、CTEPH和肺纖維化有關(guān)PH有效。2005年6月美國FDA已批準(zhǔn)西地那非20mg tid用于PAH的治療。,房間隔球

32、囊造口術(shù),幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)及臨床研究顯示，房間隔缺損的存在對嚴(yán)重PH者可能是有益的。盡管右向左分流使體動脈血氧飽和度下降，但心房之間的分流可增加體循環(huán)血流量，結(jié)果氧運(yùn)輸增加。此外，房水平分流能緩解右心房、室壓力，減輕右心衰竭的癥狀和體征。房間隔球囊造口術(shù)在PAH中的治療作用尚不肯定。多作為肺移植術(shù)前的過渡。與病例對照組相比，房間隔球囊造口術(shù)患者臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)狀態(tài)得到改善，存活率增加。房間隔球囊造口術(shù)的適應(yīng)證：晚期肺動脈高壓NYHA功能

33、III、IV級，反復(fù)出現(xiàn)暈厥和/或右心衰竭者；用于肺移植術(shù)前過渡，或其它治療無效的情況下使用。房間隔球囊造口術(shù)僅建議在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心實(shí)施，以降低操作風(fēng)險。建議等級/證據(jù)級別：IIa/C,移植,出于倫理原因，肺移植及心肺聯(lián)合移植的效果只是在前瞻性非對照臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了評價。肺和心肺移植術(shù)后3年和5年存活率分別為55％和45％。單肺或雙肺移植，其存活率是相近的，但雙肺移植術(shù)后并發(fā)癥較單肺移植少。對于存在艾森蔓格綜合征以及終末期心力衰

34、竭的患者，應(yīng)考慮心肺聯(lián)合移植。對于某些復(fù)雜的缺損以及某些室間隔缺損的患者，心肺聯(lián)合移植存活率更高。PAH患者肺移植或心肺聯(lián)合移植適應(yīng)征：晚期NYHA功能III、IV級，經(jīng)現(xiàn)有治療病情無改善的患者。建議等級/證據(jù)級別：I/C,PAH治療流程圖,PAH、NYHA功能III/IV級,基礎(chǔ)治療,轉(zhuǎn)至專業(yè)中心診治,急性血管反應(yīng)試驗(yàn),陽性,陰性,口服CCB（I /C）,持續(xù)敏感,是,否,繼續(xù)應(yīng)用CCB,NYHA功能III級,內(nèi)皮素受體拮抗劑博森

35、坦(I/A)或前列腺素類似物吸入依洛前列環(huán)素(IIa/B)曲前列環(huán)素(IIa/B)貝前列環(huán)素(IIb/B)或持續(xù)靜脈應(yīng)用前列環(huán)素依前列醇(I/A)或PDE-5抑制劑西地那非(I/A),NYHA功能IV級,依前列醇(I/A)博森坦(IIa/B)曲前列環(huán)素(IIa/B)靜脈應(yīng)用依洛前列環(huán)素(IIa/C),沒有改善或惡化：聯(lián)合治療?(IIb/C),房間隔造口術(shù)（IIa/C）和/或肺移植,,,,,,,,,,,,,