esc高血指南解讀鄭州黃振文

1、2007` ESC/ESH高血壓指南CCBs降壓藥物應(yīng)用氨氯地平和左旋氨氯地平,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 黃振文,2007 ESC/ESH高血壓診療指南》新的變化(2003-2007),強調(diào)總心血管危險程度的評估高危人群目標(biāo): <130/80mmHg血壓達(dá)標(biāo), 聯(lián)合治療 —— 指南工作組主席Prof. G. Mancia,高血壓危險因素/靶器官損害和疾病,具備3個以上，視為代謝綜合征：腹型肥胖、空腹

2、血糖異常、血壓>130/85mmHg、高密度脂蛋白-膽固醇降低、甘油三酯升高。,空腹血糖: 5.6-6.9mmol/L 糖耐量異常腹型肥胖(腰圍) 男>102cm 女>88cm早發(fā)心血管病 家族史 男<55歲 女<65歲,血肌酐輕度升高 男115-133µmol/L 女107-124µmol/L肌酐清除率(Ccr)或

3、 <60ml/min 腎小球濾過率(GFR) <60ml/min/1.73m2尿微白蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比值 男≥22mg/g 女≥31mg/g,腎臟病變： 糖尿病性腎??； 血肌酐 男>133µmol/L 女>124µmol/L； 蛋白尿 >30

4、0mg/24h 周圍血管疾病 高度視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出 視神經(jīng)乳頭水腫,危險因素 亞臨床靶 糖尿病 心腦血管 器官損害 病和腎病,,,,Cornell： >2440mm*ms 男(RaVL+SV3) ×QRS時間

5、；女(RaVL+SV3 +8) ×QRS時間 Cockcroft-Gault方程： (140-年齡)×體重(kg) Ccr(ml/min)= × 0.85(女) 0.814 × C

6、r(umol/L)MDRD公式： GFR(ml/min/1.73m2)=186 ×Cr(mg/dl)- 1.154 ×年齡 -0.203 ×(0.742女性) ×(1.21黑人),,指南中高血壓危險分層的新變化,代謝綜合征引入危險分層強調(diào)亞臨床靶器官損害的重要性腎損害指標(biāo), 反映肌酐清除率Cockrof

7、t-Gault公式; 計算腎小球濾過率MDRD公式能更精確估計腎功能尿微量白蛋白評估靶器官損害基本指標(biāo)向心性左室肥大是預(yù)示心血管危險的心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)有靶器官損害, 因多臟器損害預(yù)后更差,高度/極高度危(新列出),BP≥180/110mmHgSBP>160mmHg以及DBP<70mmHg糖尿病代謝綜合征≥3個心血管危險因素≥1個靶器官損傷心電圖(兼勞損)或超聲心動圖(向心性)左心室肥大超聲檢測頸動脈壁增厚或斑

8、塊動脈硬化血肌酐中度升高腎小球濾過率或肌酐清除率下降微白蛋白尿癥或尿蛋白確診的心血管疾病和腎臟疾病 目標(biāo)值: <130/80mmHg,何時開始降壓藥物治療,降壓治療目標(biāo)值,中青年高血壓 正常血壓1g/24h <125/75mmHg,07` ESC指南—強適應(yīng)證,臨床事件,利尿劑,β,受體阻滯劑,ACEI,ARB,CCB,醛固酮拮抗劑,中風(fēng)史

9、,●,●,●,●,●,心肌梗死史,●,●,●,心絞痛,●,●,心力衰竭,●,●,●,●,●,心房顫動(復(fù)發(fā)),●,●,心房顫動(永久),●,●,,,,,,,,外周動脈疾病,●,,,腎功能衰竭/蛋白尿,●,●,●,●,,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,07` ESC指南----亞臨床靶器官損害,亞臨床靶器官損害,利尿劑,β,受體阻滯劑,ACEI,ARB,CCB,左室肥厚,●,

10、●,無癥狀的動脈硬化,●,●,微量白蛋白尿,●,●,腎功能不全,●,●,ISH,●,●,代謝綜合征,●,●,,,,,,妊娠,●,,糖尿病,●,●,●,●,黑色人種,●,,,●,●,,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,,,CCBs降壓藥物應(yīng)用,制劑: 1. 硝苯地平及其控釋劑/緩釋劑 擴張冠脈/腎及周圍血管; 抑制粥樣斑塊 2. 左旋氨氯地平(

11、施慧達(dá))/氨氯地平(絡(luò)活喜) 同上, 可用于心衰和腎衰病人 3. 非洛地平(波依定) 同上, 可用于心衰,4. 尼卡地平: 擴張冠脈/周圍血管/腦血管 使冠脈血流增加44%5. 尼索地平: 擴血管比硝苯地平強4-10倍6. 拉西地平: 脂溶性7. 尼莫地平: 脂溶性8. 尼群地平: 脂溶性,適應(yīng)證 高血壓伴有: 1. 老

12、年收縮期高血壓 (降收縮壓) 2. 周圍血管病 (擴張周圍血管) 3. 心絞痛 (擴張冠脈) 4. 心臟/腦/頸動脈粥樣硬化(抗粥樣硬化) 5. 合并腎損害 (增加腎血流) 6. 伴腦供血不足 (脂溶性, 擴張腦血管),7. 冠心病高危因素 8. 2型糖尿病 9. 代謝綜合征 (多種代謝異常)10. 卒中高危的亞洲人11. 妊娠高血壓12. 心力

13、衰竭 (氨氯地平、非洛地平),CCB優(yōu)勢,老年、低腎素者效果好 對血糖、血脂代謝無影響 高鈉攝入不影響療效 非甾體抗炎藥不干擾降壓療效 重度高血壓頑固性高血壓 在嗜酒患者有顯著降壓作用 對性功能影響小,降壓藥對左室肥厚的影響,超聲(敏感4倍) > X線 > 心電圖(X線1/2) ACEI > CCBs > 利尿劑 > β阻滯劑 (-13.3) (-9.3) (-6.8)

14、 (-5.5),降壓藥物對性功能的影響,利尿劑,β受體阻滯劑明顯利血平, 中樞抑制劑明顯CCB, ACEI, ARBs幾乎無影響,降壓藥物對糖尿病的影響 血糖高 胰島素抵抗 血脂異常 冠心病 性功能減退 體位性低血壓 治療: 降壓藥應(yīng)兼顧或至少不加重以上異常 首選 ACEI 鈣拮抗劑 必要時 加小劑量利尿劑 ?-阻滯劑,糖尿病治

15、療目標(biāo)值 血糖 空腹 5.1-6.1mmol/L 餐后 7.0-7.8mmol/L 糖化血紅蛋白 < 6.5% 血壓 <130/80mmHg 合并腎病 <125/75mmHg,降壓藥物對代謝綜合征的影響,Opie薈萃58010例高血壓治療4年: ACEI和A

16、RBs↓新發(fā)DM 20% 鈣拮抗劑↓16% β阻滯劑/利尿劑↑新發(fā)DM是對照組4倍ACEI/ARB首選: 改善胰島素抵抗, 減 少新發(fā)DM; 鈣拮抗劑次選,氨氯地平和左旋氨氯地平,氨氯地平分子結(jié)構(gòu)特點,硝苯地平,氨氯地平,非洛地平,帶正電荷的氨基側(cè)鏈,,分子側(cè)鏈帶正電荷，在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層中緩慢移行, 并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離,,Scholz H, et al. Cardiovasc Drugs

17、 Ther. 1997;10: 869-72,氨氯地平: 組織分布容積最高的CCB,表觀分布容積(Vd)高低提示藥物在體內(nèi)的分布，Vd≈5L 表示藥物大部分在血液中，Vd越大：藥物更多分布于組織中, 越?。悍植加谘褐小０甭鹊仄絍d最大21，血液中分布少, 故和其他藥物相互作用少, 也不會被透析.,,,,,,,Jose L. Palma-Gamiz, et al. Cardiology. 1997; 88(suppl 1): 39-46

18、Cardiovascular Drugs and Therapy 1997;10:869-872,氨氯地平血管選擇性強,CCB作用于心肌產(chǎn)生負(fù)性肌力。血管選擇性高對心臟影響小,心肌 血管 心肌 / 血管硝苯地平 ＋ ＋＋ 1 / 20非洛地平 ＋ ＋＋＋＋ 1 / 118氨氯地平 ＋ ＋＋＋＋ 1 /

19、120地爾硫卓 ＋ ＋＋ 1 / 5維拉帕米 ＋ ＋ 1 / 1,,,,鈣通道亞型的特征,,L-型 N-型組織分布 平滑肌、心肌 交感神經(jīng)末梢阻滯劑 所有CCB 氨氯地平/西尼地平 阻滯效果 擴血

20、管/降血壓 抑制交感興奮,,,,氨氯地平作用于 L、N、P/Q-型鈣通道,硝苯地平、非洛地平僅阻斷 L型鈣通道,JPET 1999;291:464–473,,升高1.6次/分P<0.05,抑制N-型鈣通收益：心率影響,氨氯地平和硝苯地平控釋片治療6個月心率變化,,,,,,,,,,,,,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,0.5,1,1.5,2,硝苯地平控釋片,絡(luò)活喜,,降低2次/分P&

21、lt;0.05,治療后心率較基線的改變(次/分),Clinical and Experimental Hypertension 2003;25:525-535,硝苯地平控釋片VS絡(luò)活喜P<0.01,抑制N-型鈣通道收益: 改善左室肥厚,治療6個月，氨氯地平顯著降低左室重量指數(shù)，硝苯地平控釋片改善不明顯,治療后較基線左室重量指數(shù)的變化(g/m2),,,,,氨氯地平**,硝苯地平控釋片*,*,**,* P=NS vs. 基線**

22、 p<0.01 vs. 基線,治療前,治療后,Clinical and Experimental Hypertension 2003;25:525-535,抑制N-型鈣通道收益:改善左室舒張功能,治療6個月后，氨氯地平顯著增加E/A比值，改善左室舒張功能， 硝苯地平控釋片組沒有明顯改善,,,,,氨氯地平,硝苯地平控釋片,* P=NS vs. 基線** p<0.01 vs. 基線,治療后

23、E/A比值的變化,*,**,E/A比值：舒張早期最大血流速度與舒張晚期最大血流速度比值，是評價左室舒張功能最敏感的指標(biāo)，E/A<1提示左室舒張功能障礙,治療前,治療后,Clinical and Experimental Hypertension 2003;25:525-535,,N-型Ca 2+通道：同時分布于出/入球小動脈阻斷N-型Ca 2+通道同時擴張出/入球小動脈，降低腎小球壓,,,,,,,,,,,,,,,L-型Ca

24、2+通道：僅分布于入球小動脈阻斷L-型Ca 2+通道主要擴張入球小動脈，升高腎小球壓,,,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,抑制N-型鈣通道：腎臟收益,氨氯地平改善高血壓患者腎血流,Garry P,et al. American Journal of Kidney Diseases, 1987;10(6):446-451,,,,,腎小球濾過率,有