黃振文老舒張性心衰

1、忽視的老年心衰類型舒張性心衰,,特別提示,老年人呼吸困難(不明原因),六成以上舒張心衰舒張心衰主要癥狀: 呼吸困難利尿劑十分有效老年人少輸液: 寧少勿多, 寧慢勿快, 寧糖勿鹽,病例報告1,女, 78歲。發(fā)作性悶氣、呼吸困難半年,以端坐呼吸、氣喘急診入院。 午夜1點, 突然喘息、呼吸困難, 急診入院, 測血壓178/106mmHg, 口唇發(fā)紺、端坐位, 四肢濕冷、煩躁。兩肺布滿哮鳴音和細濕啰音。心率108次/mi

2、n, 可聞S3奔馬律。肝脾(-), 下肢不腫。 近半年有3次類似發(fā)作, 均治療好轉(zhuǎn)出院,無高血壓、糖尿病病史 胸片: 心影不大, 兩肺淤血改變 心臟彩超: 各心腔大小正常, LVEF 65%顯示舒張功能明顯減低。E/A比值>2 NT-ProBNP 6800pg/ml 住院后給予速尿40mg靜脈注射，靜脈滴注硝普鈉, 病情逐漸穩(wěn)定。次日明顯好轉(zhuǎn) 診斷: 舒張功能障礙, 急

3、性左心衰,次日好轉(zhuǎn)后胸片,急診胸片(肺水腫),病例報告2,男, 88歲, 間斷胸悶1年, 4個月前加重, 不能平臥。 有高血壓、糖尿病史20年。體檢: HR 64bpm, R 20bpm, BP 112/73mmHg入院診斷: 冠心病? 肺部感染?冠造: RCA中段20%,LCX遠段20%, LAD中段30%彩超: 左室內(nèi)經(jīng)47mm, 左房52mm, E/A<1, EF61%,錯誤的治療1. 50

4、%葡萄糖100ml 20%力能200mi 11.4%樂凡命200ml 丙氨酸谷氨酸胺10g 10%氯化鉀10ml 10%氯化鈉20ml 10%葡萄糖鈣10ml 25%硫酸鎂5ml 水樂維他2支 脂溶性維生素1支 IV gtt qdNS 100ml

5、 哌拉西林/舒巴坦 3.0 IV qtt qd 氟康唑 400mg IV gtt qd,3. NS 100ml 4. NS 100ml 沐舒坦 150mg IV gtt qd5. 5%葡萄糖 250ml 硝普鈉 25mg 潘乃金針 30ml RI 4U　　　　　　 IV

6、gtt q8h6. NS 100ml 　　多索茶堿 0.3 IV gtt qd7. 速尿 40mg IV 11:00 速尿 40mg IV 15:008. 普米克令舒 4ml 他布西林霧化液 4ml 霧化吸入治4天后, 病情越來越重, 咯痰、胸悶、坐位,病重時

7、 治療后,修改治療 輸液: 寧少勿多/寧慢勿快/寧糖勿鹽,只靜滴硝普鈉 每日 750ml只靜滴1批抗生素(+葡萄糖液 100ml)靜脈注射速尿 80mg 80mg 80mg,一. 定義 舒張功能障礙心力衰竭, 又稱舒張性心衰 是指心室舒張功能障礙、而收縮功能正常 或相對正常的心衰。,二. 病理  老年人心臟: 心

8、內(nèi)膜膠原纖維/彈力纖維增生; 心肌退行性變, 室壁僵硬, 舒張順應性下降 動脈管道系統(tǒng): 僵硬、鈣化 靜脈管道系統(tǒng): ?受體豐富、易痙攣收縮 心肌肥厚 心肌間質(zhì)浸潤 心肌疤痕 心肌缺血 糖尿病心肌病 淀粉樣變 可有可無,舒張功能是一陡直的對數(shù)曲線: LV舒張末容積在一定范圍內(nèi),肺楔嵌壓(PCWP)不超18mmHg,無肺水腫若回心血量稍增加,則PCWP 急劇升高, 出現(xiàn)

9、急性肺水腫,,,圖 左室舒張功能曲線,三. 機制,50 100 150 200LV舒張末容積(ml),,,,,,PCWP(mmHg),,,,,,,,,,24181260,,,這就可解釋老年人平時無癥狀, 而在高鈉 飲食(水鈉潴留/夜間回心血量增多)、大量 快速輸液時, 極易發(fā)生急性嚴重肺水腫,四. 臨床表現(xiàn)  1. 癥狀 胸悶、呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困 難、端坐呼

10、吸 早期活動后氣短、 乏力; 嚴重時突發(fā) 急性肺水腫, 甚至心源性哮喘,2. 體征 S4/S4奔馬律 左房壓偏高, 左室舒張 功能減低, 心房收縮力/充盈率均增強 S3/S3奔馬律 左房壓高(>18mmHg), 或兼左室收縮障礙 肺底濕啰音及P2增強 持續(xù)肺淤血/肺 動脈高壓 血壓常增高(代償) 提示心臟收縮正常,1. 胸部X線 對肺淤血/肺水腫診斷有重要價值。心 影正常/

11、略增大, 則符合舒張功能不全 2. NT-proBNP 增高與舒張心衰正相關(guān)?？焖勹b別心 源性呼吸困難/肺源性呼吸困難,五. 實驗室檢查,利用鈉尿肽診斷心衰流程,臨床檢查，心電圖，胸部X線，超聲心動圖,鈉尿肽,BNP<100pg/mlNT-proBNP<400pg/ml,BNP100~400pg/mlNT-proBNP400~2000pg/ml,BNP>400pg/mlNT-proBNP

12、>2000pg/ml,慢性心衰 不可能,不確定,慢性心衰 可能,,,,,,,,,,3. 心電圖: 左房衰竭(P-tf值增大); 左室肥厚/勞損,,V1P-tf值陽性,,左室肥厚勞損,4. 彩色超聲心動圖 正常二尖瓣血流速率頻譜呈正向雙峰: 第一峰(E)舒張早期左室主動快速充盈 第二峰(A)舒張晚期左房收縮左室被動充盈 正常: E峰>A峰, E/A>1,超聲: 舒張功能障礙二尖瓣血

13、流頻譜異常早期: 左室弛緩減慢, E峰下降, A峰 升高, E/A?1, 稱弛緩受損期隨病情進展: 左房壓增高, 二尖瓣跨瓣 壓差增大, 流速增加, E峰增高; 左 室壓快速上升, 12, 稱 限制型充盈期,,,正常,早期,晚期,美國ACC/AHA標準：典型心衰癥狀和體征，超聲心動圖無瓣膜病，LVEF正常(≥0.50) 08?歐洲ESC診斷：①有心衰證據(jù)，利尿劑反應好；②LVEF正常(≥0.

14、50)/輕度異常；③有左室松弛、充盈、舒張或僵硬度異常證據(jù) 術(shù)語“舒張性心力衰竭”有別于廣義的“正常射血分數(shù)的心力衰竭”, 后者包括急性二尖瓣反流和其他原因的肺循環(huán)淤血狀態(tài),六. 診斷,七. 治療: 舒張心衰(急性肺水腫),① 端坐位: 兩腿下垂② 吸氧: 濾氧瓶30%酒精去泡沫③ 舌下含化硝酸甘油: 每5分鐘一片/連續(xù)6次④ 嗎啡(重癥/煩躁): 靜注或皮下注射⑤ 呋噻米: 靜脈注射40~200mg⑥ 硝普鈉(尤其伴

15、血壓高): 靜脈滴注⑦ 硝酸甘油(僅用于ACS左心衰): 靜脈滴注⑧ 左室不擴大: 不用洋地黃(除非快速房顫),利尿劑選擇?,,(Knauf und Mutschler, 1996),速尿40mg,雙氫克尿塞25mg (利尿降壓藥),希帕胺 40mg (利尿降壓藥),ESC`2008指南: 急性心衰利尿劑指征及劑量(mg/d),中度 速尿 20-40 根據(jù)臨床癥狀口服或靜注 托拉塞米 10-

16、20 監(jiān)測血鉀、血鈉、肌酐及血壓嚴重 速尿靜注 40-100 靜注增加劑量 速尿靜滴 (5-40mg/h) 優(yōu)于高沖擊劑量 托拉塞米 20-100 口服或靜脈,,有水鈉潴留,均須用利尿劑,直至干體重, 然后以最小有效量長期維持干體重標志:1. 呼吸困難及肺啰音消失(R 16~18次/分)2. 水腫消退3. 體重連續(xù)3天穩(wěn)定(波動<0

17、.5kg),利尿劑注意事項:,體重減0.5-1.0kg/d, 達干體重后, 服維持量雙氫100mg/d(平臺); 速尿劑量不限(線性)消炎痛減弱速尿作用, 誘發(fā)氮質(zhì)血癥(不用)腎功能損害: 襻利尿劑首選 噻嗪類: 肌酐清除率<30ml/min時失效 襻利尿劑: 肌酐清除率<5ml/min時才失效,八. 預防舒張性心衰,輕微容量負荷增加都可招致急性肺水腫 ①低鹽飲食 ②避免過度勞累