舒張性心衰的新理念

1、舒張性心衰的新理念,,主要內(nèi)容,舒張性心衰名稱與定義舒張性心衰流行病學(xué)舒張性心衰機(jī)制（細(xì)胞、壓力容量）舒張性心衰臨床表現(xiàn)舒張性心衰診斷的1+1+1模式舒張性心衰治療與預(yù)后,舒張性心衰的名稱與定義,,概念,傳統(tǒng)觀念電 自律性 興奮性 傳導(dǎo)性機(jī)械 收縮性,心臟生理學(xué)特性,現(xiàn)代觀念電 自律性 興奮性 傳導(dǎo)性機(jī)械 收縮性 舒張性,,,舒張

2、性心衰：經(jīng)典概念 心室收縮后，在靜脈回流正常情況下，心室恢復(fù)原來容量及壓力的能力為舒張性，不能恢復(fù)者稱為舒張功能降低或衰竭。,,概念,舒張性心衰：近年概念又稱射血分?jǐn)?shù)正常性心衰（HF-PEF），是指心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)正常或接近正常(>0.50 or 0.45)，但有心衰癥狀、體征和臨床表現(xiàn)。,概念,舒張功能不全性心力衰竭 (DHF),,正常收縮功能性心力衰竭 (HF-PSF),,正常射血分?jǐn)?shù)心力衰竭 (HF-N

3、EF或HF-PEF),術(shù)語與名稱的演變,2009：舒張性心衰,概念,舒張性心衰的流行病學(xué),66-103,75-86,70-84,75,?50,>40,>25,55-95,78,–,76,75,–,60,68,65,年齡段,平均年齡,美國 (CHS),芬蘭(Helsinki),英國(Poole),丹麥. (Copen.),西班牙 (Asturias),葡萄牙(EPICA),荷蘭 (Rotter.),瑞典(Vasteras),,

4、,收縮性心衰,舒張性心衰,55,51,68,46,71,59,39,71,Petrie M, McMurray J. Lancet. 2019;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2019;43:317-327.,CHF發(fā)病率 (%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

5、,流行病學(xué),1. 發(fā)病率較高（51%）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,43,51,78,35,47,31,0,20,40,60,80,100,EF?50%,EF?45%,EF?50%,EF?50%,Framingham2(n=73),Olmstead1(n=137),CHS3 (n=269),NHF Project4(n=19,710),1. Senni M et al. Circulation. 2019

6、;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 2019;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2019;137:631-639.,EF?50%,EF >50%,Owan5(n=4,596),Bhatia6(n=2,802),Patients (%),4. Masoudi FA et al. J A

7、m Coll Card. 2019;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2019;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2019;355:260-269.,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,,不同的研究中，舒張性心衰比例有一定差距,流行病學(xué),Owan TE et al. N Engl J Med. 2019;

8、355:251-259.,,2. 發(fā)病率有增高趨勢,流行病學(xué),3.易發(fā)人群 老年人，女性 高血壓伴左心室肥厚 糖尿病 冠心病心肌缺血 肥胖 限制性和浸潤性心肌病,流行病學(xué),3.易發(fā)人群 老年人，女性 高血壓伴左心室肥厚 糖尿病 冠心病心肌缺血 肥胖 限制性和浸潤性心肌病,流行病學(xué),舒張性心力衰竭并非一種特殊的疾病，而是與高血壓

9、、冠心病或糖尿病共存?；A(chǔ)是上述病變引起心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和硬化（彈性降低）。,3.易發(fā)人群 老年人，女性 高血壓伴左心室肥厚 糖尿病 冠心病心肌缺血 肥胖 限制性和浸潤性心肌病,隨年齡增加，動脈彈性降低，收縮壓和脈壓增加。加重了高血壓病引起的心血管系統(tǒng)的重構(gòu)。,流行病學(xué),E/A比率與年齡的關(guān)系,,年齡,流行病學(xué),,流行病學(xué),3.易發(fā)人群

10、 老年人，女性 高血壓伴左心室肥厚 糖尿病 冠心病心肌缺血 肥胖 限制性和浸潤性心肌病,女性舒張性心衰的發(fā)生率高于男性(>60%)，左室對高血壓和房顫適應(yīng)性的性別差異只能部分解釋女性舒張性心衰發(fā)病率高的這一臨床現(xiàn)象。,流行病學(xué),3.易發(fā)人群 老年人，女性 高血壓伴左心室肥厚 糖尿病 冠心病心肌缺血 肥胖 限制性和浸潤性心肌病,流行病學(xué),高血壓,,,,,左室纖維化

11、、肥厚，動脈管壁膠原增多,左室后負(fù)荷增加，收縮期室壁壓力增加，舒張受損,刺激左室肥大,左室舒張性降低,,,,,,大多數(shù)HF-PEF患者有高血壓大多數(shù)既往或目前有LVH,1. Senni M et al. Circulation. 2019;98:2282-2289. 4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2019;355:251-2592. Vasan RS et al. J Am Coll Card

12、. 2019;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2019;355:260-2693. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2019;137:631-639,Framingham2,Olmsted1,CHS3,Owan4,Bhatia5,37,36,170,60,59,78,880,1570,2167,2429,n=,患者 (%),n

13、 =CHF患者總?cè)藬?shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,55,63,59,75,58,49,48,57,71,50,0,20,40,60,80,100,,EF尚正常,,EF降低,流行病學(xué),3.易發(fā)人群 老年人，女性 高血壓伴左心室肥厚 糖尿病 冠心病心肌缺血 肥胖 限制性和浸潤性心肌病,流行病學(xué),關(guān)于糖尿病是否在沒有冠心病和高血壓的情況下，單獨(dú)引起舒張性心力衰竭尚不

14、肯定。,3.易發(fā)人群 老年人，女性 高血壓伴左心室肥厚 糖尿病 冠心病心肌缺血 肥胖 限制性和浸潤性心肌病,流行病學(xué),相對較少,4. 誘發(fā)因素心房顫動肺部感染腎功能不全貧血,流行病學(xué),舒張性心衰的機(jī)制,1.細(xì)胞-分子學(xué)機(jī)制2.容量-壓力機(jī)制,心肌舒緩性、順應(yīng)性與心動周期的關(guān)系,,心臟舒張性的基本概念 心臟的舒張功能包括心臟的主動性舒緩（relaxation）和被

15、動性充盈與擴(kuò)張（compliance，順應(yīng)性）。舒緩開始于心室的射血后期，終止在心室的快速充盈期末。而順應(yīng)性開始于快速充盈期末，持續(xù)到該心動周期的結(jié)束，下個心動周期開始之時。,機(jī)制,機(jī)制,心肌舒緩性、順應(yīng)性與心動周期的關(guān)系,,舒緩性 舒緩性的決定因素包括心臟的負(fù)荷和去收縮活動。正常時心臟負(fù)荷包括心肌纖維的內(nèi)部和外部承受的壓力，以及血流動力學(xué)負(fù)荷（包括動脈阻抗、壓力波的傳播和Laplace的關(guān)系，心房、心室的相互作用等）。而去收縮活

16、動（inaction）是指能量依賴性鈣泵活動的過程中，心肌從收縮狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槿ナ湛s狀態(tài)，進(jìn)而發(fā)生舒緩。,機(jī)制,心肌舒緩性、順應(yīng)性與心動周期的關(guān)系,,順應(yīng)性 是指單位壓力的變化能夠引起的容積改變（dv/dp）,這是一個被動充盈和擴(kuò)張的過程。順應(yīng)性的倒數(shù)稱為心室僵硬度（stiffness），即單位容積的變化引起的壓力變化（dv/dp）。而心肌硬度是指心肌受到應(yīng)力（stress）能發(fā)生應(yīng)變（strain）的一種特性，與心肌硬度平行的是心室

17、腔硬度的概念，后者與心室質(zhì)量、心肌硬度成正比，與心室容量成反比。心室肌硬度的增加、心室肥大、質(zhì)量的增加、容量減少都能使心室腔硬度增加，順應(yīng)性降低。,機(jī)制,1.心肌細(xì)胞收縮：電機(jī)械耦聯(lián)（1）間期：40~60ms（50ms）（2）耦聯(lián)因子：鈣離子（3）耦聯(lián)過程：鈣跨膜 （電活動）鈣火花去位阻效應(yīng)橫橋滑動 （機(jī)械活動）,一、細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制,① 鈣跨膜 正常時，細(xì)胞外的Ca2＋濃度是細(xì)胞內(nèi)的1萬倍。當(dāng)心肌細(xì)胞膜上的Ca2＋

18、通道開放時，鈣離子將順濃度差流入細(xì)胞內(nèi)，同時，產(chǎn)生跨膜的電活動（除極）,一、細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制,機(jī)制,② 鈣火花 經(jīng)Ca2＋跨膜，細(xì)胞內(nèi)游離Ca2＋升高，并產(chǎn)生觸發(fā)肌漿網(wǎng)將儲存的Ca2＋瞬間大量釋放，最終使細(xì)胞內(nèi)游離Ca2＋升高100倍。 肌漿網(wǎng)瞬間釋放大量Ca2＋的這一過程被形象地稱為“鈣火花”或“鈣瞬變”,,游離鈣升高100倍,,細(xì)胞外,細(xì)胞內(nèi),一、細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制,機(jī)制,③ 去位阻效應(yīng)心肌細(xì)胞的收縮亞單

19、位為肌動蛋白和肌凝蛋白，但必須兩者接觸后產(chǎn)生收縮，舒張期肌鈣蛋白隔開二者，阻擾收縮，稱為“位阻效應(yīng)”。游離的大量鈣離子將和肌鈣蛋白形成復(fù)合物，使肌鈣蛋白移位，使“位阻效應(yīng)”消失，這一過程稱為“去位阻效應(yīng)”。,,,一、細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制,機(jī)制,④ 橫橋滑動去位阻效應(yīng)后，肌凝蛋白的橫橋原位滑動，帶動肌動蛋白向肌節(jié)中央移位，產(chǎn)生收縮。 收縮后，肌漿網(wǎng)回收鈣離子，產(chǎn)生舒張。目前研究顯示，舒張功能障礙是肌漿網(wǎng)回吸收鈣離子減慢的結(jié)果,,,肌動蛋

20、白移動,橫橋滑動,,,,,肌節(jié)縮短,,,一、細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制,機(jī)制,④ 橫橋滑動 去位阻效應(yīng)后，肌凝蛋白的橫橋原位滑動，帶動肌動蛋白向肌節(jié)中央移位，產(chǎn)生收縮。 收縮后，肌漿網(wǎng)回收鈣離子，產(chǎn)生舒張,肌動蛋白,肌凝蛋白,橫橋,機(jī)制,耦聯(lián)過程： 1）鈣跨膜 （電活動） 2）鈣火花 3）去位阻 4）橫橋滑動

21、 （機(jī)械活動）,,機(jī)制,心肌收縮力與橫橋的活化：,機(jī)制,機(jī)制,一、細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制2.心肌細(xì)胞舒張：去除興奮收縮耦聯(lián)（去收縮過程）,①,②,③,,①鈣跨膜,②鈣火花,③心肌收縮,機(jī)制,一、細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制2.心肌細(xì)胞舒張：去除興奮收縮耦聯(lián)（去收縮過程）,①,②,③,④,①,②,③,①再攝入,②線粒體再攝入,③鈣泵,④鈉/鈣交換體,機(jī)制,一、細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制2.心肌細(xì)胞舒張：去除興奮收縮耦聯(lián)（去收縮過程）,A.正常Ca2+運(yùn)轉(zhuǎn)

22、,,,機(jī)制,一、細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制2.心肌細(xì)胞舒張：去除興奮收縮耦聯(lián)（去收縮過程）,A.正常Ca2+運(yùn)轉(zhuǎn),B.交感興奮時Ca2+運(yùn)轉(zhuǎn),,,機(jī)制,一、細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制2.心肌細(xì)胞舒張：去除興奮收縮耦聯(lián)（去收縮過程）,A.正常Ca2+運(yùn)轉(zhuǎn),,,,,,,,,Ca2+跨膜Ca2+瞬變 10-7→10-5,電,機(jī)械,,收縮,跨膜,,釋放,,肌漿網(wǎng),機(jī)制,一、細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制2.心肌細(xì)胞舒張：去除興奮收縮耦聯(lián)（去收縮過程）,A.正常Ca2+運(yùn)轉(zhuǎn)

23、,B.交感興奮時Ca2+運(yùn)轉(zhuǎn),,,,,,,,,Ca2+跨膜Ca2+瞬變 10-7→10-5,電,機(jī)械,,收縮,跨膜,,釋放,,肌漿網(wǎng),機(jī)制,一、細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制2.心肌細(xì)胞舒張：去除興奮收縮耦聯(lián)（去收縮過程）,A.正常Ca2+運(yùn)轉(zhuǎn),,,,,,,Ca2+跨膜Ca2+瞬變 10-7→10-5,電,機(jī)械,,,,,,,,收縮,跨膜,釋放,肌漿網(wǎng),,舒張,再攝入,10-5 → 10-7,,去耦聯(lián),,機(jī)制,一、細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制2.心肌細(xì)

24、胞舒張：去除興奮收縮耦聯(lián)（去收縮過程）,A.正常Ca2+運(yùn)轉(zhuǎn),B.交感興奮時Ca2+運(yùn)轉(zhuǎn)↑,,,,,,,Ca2+跨膜Ca2+瞬變 10-7→10-5,電,機(jī)械,,,,,,,,收縮,跨膜,釋放,肌漿網(wǎng),,舒張,再攝入,10-5 → 10-7,,去耦聯(lián),,收縮↑,舒張↑,機(jī)制,正常時，心肌細(xì)胞的彈性與肌聯(lián)蛋白（Titin）密切相關(guān)，肌聯(lián)蛋白橫跨肌小節(jié)，在心肌細(xì)胞內(nèi)起到分子彈簧鏈的作用。心肌細(xì)胞收縮時，肌聯(lián)蛋白處于彈簧被壓的狀態(tài)，因而儲

25、存著彈性回復(fù)的勢能,2.心肌細(xì)胞舒張： 肌聯(lián)蛋白的彈性回復(fù),一、細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制,,,,,,,左心室壓力,左心室容積,舒張功能不全高血壓 高齡左心室肥厚向心性重構(gòu),,,,,,,,收縮功能不全心梗、心肌病、容量負(fù)荷過重高血壓離心性重構(gòu),,,Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2019;105;1387-1393.,壓力高，容積小,機(jī)制,壓力高容積大,二、左室容量-壓力機(jī)制,

26、二、左室容量-壓力機(jī)制,左室舒張功能障礙 心室硬度增大，擴(kuò)張儲備功能降低 左室長軸收縮功能減退 對運(yùn)動的心率變時效應(yīng)減弱(每搏量增加) RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,機(jī)制,正常,收縮性心衰,舒張性心衰,Aurigemma, Zile, GaaschCirculation 2019,機(jī)制,二、左室容量-壓力機(jī)制,機(jī)制,不論收縮性還是舒張性心衰，均有左室舒張末壓的升高，只是兩者引發(fā)的原因截然不同。換言之，收縮性心衰是因左室收縮功能

27、障礙，不能有效射血而使舒張壓升高，而舒張性心衰則是舒張功能障礙引起左室舒張末壓升高，后者升高的程度更為明顯。左室舒張末壓的升高將引起左房壓升高，左房衰竭，進(jìn)而引起肺靜脈壓升高，肺淤血、呼吸困難，甚至心室衰竭，這種殊途同歸的過程可做為兩種不同類型心衰引起相同臨床表現(xiàn)的機(jī)制。,二、左室容量-壓力機(jī)制,,有效舒張期（EA 間期）,,,E,A,三、其他：有效舒張期的改變,機(jī)制,,E,A,等容舒張期長,,心室因素,,,心房因素,PR

28、間期過長/短影響E/A間期（有效舒張期）,機(jī)制,1、心衰患者舒張期縮短 舒張期相對縮短 收縮功能下降， 收縮期延長 有效舒張期縮短 A.等容舒張期延長 B.PR短：A峰切尾 PR長：E峰切尾,心衰時,機(jī)制,,有效舒張期（EA 間期）,,,E,A,機(jī)制,2.E峰受損 心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年齡，均可引起心室充盈受損,快速充盈,緩慢充盈,,,機(jī)制,2.E峰受損 心室肌肥厚

29、、僵硬、限制、心包、年齡，均可引起心室充盈受損,快速充盈,緩慢充盈,,,機(jī)制,3.心房因素心房的輔助泵作用約占舒張期功能的30%心房肌纖維化、房顫、房室間期不良，均可導(dǎo)致心房輔助泵功能下降，影響舒張功能,,,,,,機(jī)制,4. PR間期過長/短可使有效舒張期（EA間期）明顯縮短此時PR間期的不適當(dāng)，可使EA間期更短，舒張功能受損更重 （1）AV間期過短：A峰被切尾， E峰＋A峰（有效舒張期

30、）縮短 （2）AV間期過長：E峰被A峰切尾 （EA融合）， E峰＋A峰（有效舒張期）縮短,AV間期過短,,QA,EA間期縮短,AV間期過長,QA,EA間期縮短,機(jī)制,舒張期E峰與A峰的持續(xù)時間代表二尖瓣開放時間，屬于左室的有效舒張期。正常時，其持續(xù)時間約為整個心動周期的50%~ 60%，當(dāng)E峰和A峰持續(xù)時間短于心動周期的40%~45%時，將明顯影響心臟的舒張功能，甚至引起舒張性心衰。,,切尾,E&l

31、t;A,融合,,,,過短,優(yōu)化后,過長,AV80ms,AV200ms,AV130ms,機(jī)制,舒張性心衰的臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),左心衰竭：舒張性心衰患者存在肺淤血時，可出現(xiàn)心悸、氣短、勞力性和夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至肺水腫。右心衰竭：右室舒張功能障礙發(fā)生后，患者將出現(xiàn)體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫等。臨床充血性心衰中，約70%由收縮性心衰引起，30%由舒張性心衰引起。,,,+ + + +,+ + + +,臨床表現(xiàn),舒張性心衰診

32、斷的1+1+1模式,,診斷,過去，舒張性心衰因缺少特異性強(qiáng)、敏感性高的輔助診斷指標(biāo)，其臨床診斷變?yōu)榕潘栽\斷（排除了其他疾病后的診斷），臆斷性診斷（推理性診斷），試驗(yàn)性診斷（經(jīng)治療有效后的診斷）等經(jīng)驗(yàn)診斷的模式。目前，組織多普勒診斷舒張性心衰敏感性高，特異性強(qiáng)，使舒張性心衰變?yōu)榕R床醫(yī)生積極主動的診斷，十分明確的診斷。舒張性心衰的診斷1+1+1模式： 第一個1：病人確有心衰的癥狀或體征 第二個1：L

33、VEF>50% 第三個1：A.客觀的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù) B.診斷依據(jù)的積分需達(dá)1分,積1分的客觀指標(biāo)有創(chuàng)性壓力測定：肺動脈楔壓>12mmHg或左心室舒張末壓>16mmHg組織多普勒： E/E’ > 15,積0.5分的客觀指標(biāo)1.組織多普勒： E/E’ > 82.血流多普勒：. E/A DT. 肺靜脈血流. 左房擴(kuò)大 . 左心室肥厚. 房顫

34、3.血液生化標(biāo)志物NT proBNP > 220 pg/ml或 BNP > 200 pg/ml,診斷,診斷必須有客觀證據(jù)。常不用有創(chuàng)性檢查方法，客觀的診斷證據(jù)主要依據(jù)無創(chuàng)性檢查方法得出，因而有一定的局限性。最重要的依據(jù)：來自于組織多普勒超聲，包括心臟功能和結(jié)構(gòu)參數(shù)。,診斷,舒張性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷,診斷,,舒張性心衰的實(shí)驗(yàn)室診斷,1.舊方法：（1）方法：血流多普勒（2）采樣容積：二尖瓣口（3）指標(biāo)：E/

35、A比值（4）正常值：>1,<1為不正常（5）局限性：中度：假性正常化 重度：超正?；?房顫：A波消失 無法測定（5）影響：使舒張性心衰缺乏 特異性診斷指標(biāo),診斷,,舒張性心衰的實(shí)驗(yàn)室診斷,2.新方法（1）方法：組織多普勒（2）采樣容積：二尖瓣環(huán)（3）指標(biāo)：E/E’比值（4）正常值：15為異常

36、 8~15可疑（5）結(jié)果判定： >15：積1分 >8: 積0.5分 （5）影響：使舒張性心衰有了 特異性指標(biāo),（E’峰隨著舒張功能的減退呈進(jìn)行性下降）,,診斷,E’峰隨舒張功能減退呈進(jìn)行性下降,,診斷,E/E’值代表舒張早期的充盈,,,HF的癥狀或體征,LVEF > 50% 且 左心室舒張末期容積指數(shù)(LVE

37、D VI) < 97 ml / m²,左心室舒張、充盈、舒張期擴(kuò)脹和硬度異常,肺動脈楔壓>12 mmHg或左心室舒張末壓>16 mmHg,組織多普勒,NT proBNP > 220 pg/mlBNP > 200 pg/ml,E/E’ > 15,15 > E/E’ > 8,超聲血流多普勒 :. E/A DT. 肺靜脈血流. 左房擴(kuò)大 . 左心室肥厚. 房顫,,,,

38、,,NT proBNP > 220 pg/mlor BNP > 200 pg/ml,舒張性心衰,組織多普勒E / E’ > 8,,,,,,,,,,,,,,,2019ESC診斷流程,HF的癥狀或體征,LVEF > 50% 且 左心室舒張末期容積指數(shù)(LVED VI) < 97 ml / m²,左心室舒張、充盈、舒張期擴(kuò)脹和硬度異常,肺動脈楔壓>12 mmHg或左心室舒張末壓>1

39、6 mmHg,組織多普勒,NT proBNP > 220 pg/mlBNP > 200 pg/ml,E/E’ > 15,15 > E/E’ > 8,超聲血流多普勒 :. E/A DT. 肺靜脈血流. 左房擴(kuò)大 . 左心室肥厚. 房顫,,,,,,NT proBNP > 220 pg/mlor BNP > 200 pg/ml,舒張性心衰,組織多普勒E / E’ > 8,,,

40、,,,,,,,,,,,,2019ESC診斷流程,HF的癥狀或體征,LVEF > 50% 且 左心室舒張末期容積指數(shù)(LVED VI) < 97 ml / m²,左心室舒張、充盈、舒張期擴(kuò)脹和硬度異常,肺動脈楔壓>12 mmHg或左心室舒張末壓>16 mmHg,組織多普勒,NT proBNP > 220 pg/mlBNP > 200 pg/ml,E/E’ > 15,15 >

41、 E/E’ > 8,超聲血流多普勒 :. E/A DT. 肺靜脈血流. 左房擴(kuò)大 . 左心室肥厚. 房顫,,,,,,NT proBNP > 220 pg/mlor BNP > 200 pg/ml,舒張性心衰,組織多普勒E / E’ > 8,,,,,,,,,,,,,,,2019ESC診斷流程,,,1+1+1模式,,,1+1+1模式,,,,,,,1+1+1模式,,,,,,,,,,左心室舒張功能超聲心動

42、圖分析,診斷方法,1,2,E,E’,無創(chuàng)性檢查,UCG：左室充盈方式的評價 肺靜脈、跨二尖瓣和心室充盈情況反映了左室舒張功能。常規(guī)測量跨二尖瓣血流速度，在此基礎(chǔ)上，定義了3種不同的充盈方式，并以此作為舒張功能障礙分級的基礎(chǔ)。早期：左室舒張降低，引起E峰流速降低，A峰流速增加。E/A比值減小，其是舒張功能障礙的典型表現(xiàn)。 中期：隨著心臟舒張功能降低，左房壓力增加，舒張早期跨二尖瓣壓力階差增加，E峰速度增加，E/A比值進(jìn)

43、而趨于正常，其被稱為左室舒張假性正?；Ｍ砥冢寒?dāng)心衰進(jìn)一步加重，左房壓力顯著增加，舒張早期跨二尖瓣壓力階差增加，導(dǎo)致E峰速度超正?；?。,診斷方法,,診斷方法,由于二尖瓣血流速度單獨(dú)不能用于區(qū)分假性正常或正常的充盈方式，需要應(yīng)用額外的檢察方法，最佳的和最簡單的方法是測量二尖瓣環(huán)速度（E’），假性正常化的患者E’值降低。簡單來說，E’是反映左室舒張早期充盈容積的指數(shù)，跨二尖瓣E峰反映跨二尖瓣壓力階差，如果跨二尖瓣E峰高，而E’峰低，提示

44、跨二尖瓣壓力階差較大，而左室充盈容積較小，提示左室僵硬度增加，順應(yīng)性降低，提示左室舒張功能降低。,診斷,左室充盈壓的評價E/E’是目前臨床應(yīng)用最廣泛最佳的非侵入性測量方法。左房壓力增加時，E/E’比值增大提示兩種情況：E峰增大：提示跨二尖瓣壓差增大，E’峰減?。禾崾咀笫沂鎻垳p慢，最小舒張壓增高；E峰增大，E’峰減小:提示左房壓力增大。該指標(biāo)不受年齡增加的影響，是反映充盈壓的指標(biāo)。當(dāng)E/E’值>15，提示左室充盈壓&g

45、t;15mmHg；當(dāng)E/E’值<8，提示充盈壓正常。E/E’值在8~15之間提示應(yīng)考慮其他原因影響LVEDP。需要注意的是，E’值是經(jīng)由組織多普勒超聲測得的，當(dāng)應(yīng)用二維超聲檢測的平均速度值較峰值速度低20%~30%。,診斷方法,,,,,,二尖瓣環(huán)速度,,,,,另一種方法是通過連續(xù)的多普勒檢測估計收縮期肺動脈壓力。如果肺動脈壓力升高，可能由于LVEDP升高所致。但患有肺部疾病和重度二尖瓣返流等原因影響了這種方法的準(zhǔn)確性。其值等于收

46、縮期右房壓力和跨三尖瓣壓力階差之和。,診斷,心衰血生化標(biāo)記物BNP升高：支持心衰，但一般不單獨(dú)用于評價心衰BNP正常：不診斷心衰，其他心臟或非心衰疾病可以考慮,診斷,舒張性心衰的治療與預(yù)后,治療與預(yù)后,治療總評價1.有效治療方法目前沒有肯定，因可應(yīng)用資料有限，目前給出肯定的推薦尚有困難2.有理由應(yīng)用收縮功能減退藥物緩解癥狀，為證實(shí)與收縮性心衰治療相同，臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行,治療要點(diǎn)：1.控制血壓2.利尿減少充血癥狀和體征3.避

47、免心率加速,β受體 鈣拮抗劑 ACEI ARB 利尿劑 醛固酮拮抗劑,除洋地黃外，六種藥物可用：,治療與預(yù)后,I級 (益處 >>>危險)控制血壓(證據(jù)水平: A) 控制房顫患者的心室率 (C) 利尿劑控制肺淤血或外周水腫(C)IIa級 (益處>> 危險)冠心病患者冠脈再通術(shù)對舒張功能的效應(yīng) (C)IIb級 (益處 ≥ 危險)房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇律(C) 使用β阻滯劑、ACEI 、ARB

48、或CCB良好控制血壓以減輕心衰癥狀 (C) 地高辛減輕心衰癥狀 (C),Hunt et al. J Am Coll Cardiol. 2019:46;e1-e82.,ACC/AHA 2019治療建議,治療與預(yù)后,美國心衰協(xié)會2019年指南治療推薦,,■ 低鈉飲食 C

49、 ■ 容量過度復(fù)核患者使用噻嗪類或襻利尿劑 C■ 使用ARBs或ACEIs ARBs :B, ACEI :C■ 合并冠心病或糖尿病

50、患者使用ACEIs或ARBs C■ 使用β阻滯劑 心肌梗死史 A 高血壓

51、 B 需要控制心室率的心房顫動 B■ 使用CCB diltilzem或verapamil用于β阻滯劑不能耐受的心房顫動 C 心絞痛癥狀

52、 A 高血壓 C,治療與預(yù)后,,,,,ACC/AHA2019年有關(guān)舒張性心衰的治療建議,（引自：Hunt et al.J Am Coll Cardiol. 2019:46;e1-e82）,治療與預(yù)后,美國心衰協(xié)會2019年指

53、南中舒張性心衰治療的推薦意見,,治療與預(yù)后,Owan TE et al. N Engl J Med. 2019; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2019; 355: 260-269.,預(yù)后：死亡率,29,32,22,25,治療與預(yù)后,射血分?jǐn)?shù)正常的患者,射血分?jǐn)?shù)降低的患者,危險病例數(shù),危險病例數(shù),年,年,生存率,生存率,預(yù)后：五年生存率,治療與預(yù)后,再住院率,Hogg K e