舒張性心衰的超聲表現(xiàn)鐘優(yōu)北醫(yī)

1、舒張性心衰的診治及超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),北京醫(yī)院心內(nèi)科鐘優(yōu),內(nèi)容,舒張性心衰的診斷舒張功能不全的超聲評價(jià)舒張性心衰的治療,心臟的功能,起搏功能興奮功能傳導(dǎo)功能收縮和射血功能舒張和充血功能調(diào)節(jié)功能內(nèi)分泌功能,,心臟功能的生理基礎(chǔ),心排血量,心肌收縮力,前負(fù)荷（舒張期容量）,后負(fù)荷（射血阻抗）,,,,,,,心率,心室收縮舒張運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性,心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)的完整性瓣膜功能完好,,心力衰竭,通常是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿

2、足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心力衰竭時(shí)伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)故又稱之為充血性心力衰竭少數(shù)情況下是指心肌收縮力尚可使心排血量正常，但由于異常增高的左心室充盈壓使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，稱為舒張性心力衰竭。,,慢性收縮性心力衰竭治療建議 2001,充血性心力衰竭的診斷,美國國立心肺研究院的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件：肺部啰音胸部X線有充血性心力衰竭表現(xiàn)肺動(dòng)脈楔壓或左室舒張

3、末壓＞1.87kPa(14mmHg)次要條件：有第三心音心臟指數(shù)（CI）＜2.2L/(min*m2),動(dòng)靜脈血氧差＞5.5%或中心靜脈血氧铇和度＜56%中心靜脈壓升高動(dòng)脈血氧分壓＜7.33kPa(55mmHg)凡符合上述一項(xiàng)主要條件和任何一項(xiàng)次要條件或同時(shí)具備三項(xiàng)次要條件可診斷充血性心力衰竭,,Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),主要條件：夜間陣發(fā)性呼吸困難和（或）睡眠時(shí)憋醒頸靜脈怒張或搏動(dòng)增強(qiáng)肺部啰音和（或）呼吸音

4、減弱，尤其是雙肺底心臟擴(kuò)大急性肺水腫非洋地黃所致交替脈第三心音奔馬律頸靜脈壓升高＞0.147kPa(150cmH2O)循環(huán)時(shí)間＞25sX線胸片中、上肺野紋理增粗或見到Kerley’s　B線肝頸靜脈回流征陽性,,Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),次要條件踝部水腫和（或）尿量減少而體重增加無上呼吸道感染的夜間咳嗽勞力性呼吸困難淤血性肝腫大，有時(shí)表現(xiàn)肝區(qū)疼痛或不適胸腔積液潮氣量降低最大量的1/3主要或次要條件

5、對治療的反應(yīng)，5天內(nèi)體重下降＞4.5kg判斷方法具有兩項(xiàng)主要條件或一項(xiàng)主要及兩項(xiàng)次要條件可確診,,NEJM 1971:285;1441,BOSTON心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),,舒張性心衰的診斷,ESC 2008年建議需同時(shí)滿足以下的三個(gè)必要條件充血性心力衰竭的癥狀和體征。左室收縮功能正?；騼H有輕度異常(LVEF≥45-50%)。左室松弛、充盈、舒張期擴(kuò)張能力異?；蚴鎻埰诮┯驳淖C據(jù)。AHH/ACC 2009年慢性心力衰竭診治指南

6、有典型的心力衰竭癥狀和體征，超聲心動(dòng)圖顯示患者左心室射血分?jǐn)?shù)正常并且沒有瓣膜疾病（如主動(dòng)脈狹窄或二尖瓣返流）,中國舒張性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) （2007指南）,有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正常（>45%），左心腔大小正常；UCG有左室舒張功能異常的證據(jù)；UCG檢查無瓣膜病，心包疾病。,DHF診斷步驟(ESC共識(shí),2007),HF的癥狀或體征,LVEF > 50% 且 左心室舒張末期容積指數(shù)(LVED VI) &l

7、t; 97 ml / m²,左心室松弛、充盈、舒張期擴(kuò)張和僵硬度異常,肺動(dòng)脈楔壓>12 mmHg或左心室舒張末壓>16 mmHg,組織多普勒,NT proBNP > 220 pg/mlBNP > 200 pg/ml,E/E’ > 15,15 > E/E’ > 8,超聲血流多普勒 :. E/A DT. 肺靜脈血流. 左房擴(kuò)大 . 左心室肥厚. 房顫,,,,,,NT pr

8、oBNP > 220 pg/mlor BNP > 200 pg/ml,DHF,組織多普勒E / E’ > 8,,,,,,,,,,,,,From Paulus. Eur Heart J. 2007,,,正常舒張功能的含義,舒張?jiān)缙冢氖夷苎杆僦鲃?dòng)松弛抽吸血液，完成約60-70%的充盈量舒張中晚期－在正常心室充盈壓（主要指心房平均壓）狀態(tài)下心室能充分被動(dòng)舒展，接受容納其余30%-40%的充盈量隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，上

9、述充盈量能隨之增加。,,,,主動(dòng)舒張 —— 松弛性,快速充盈期心肌纖維恢復(fù)至收縮前長度和張力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。該過程的分子機(jī)制： 細(xì)胞漿內(nèi)Ca++重吸收回肌漿網(wǎng)，恢復(fù)收縮前水平。肌球-肌動(dòng)蛋白橫橋分離，粗、細(xì)肌絲恢復(fù)到收縮前位置。生理特性體現(xiàn)在等容舒張期心室內(nèi)壓力下降的速率，衡量指標(biāo)為等容松弛時(shí)間常數(shù)tau。,,,Relaxation,Max –Dp/dt,5mmHg>LVEDP,-dp/dt t

10、he rate of LV relaxation tau calculation the time constant of isovolumic relaxation,左室心肌松弛時(shí)間<40ms,Cath,被動(dòng)舒張—順應(yīng)性,舒張中晚期心?。ㄐ氖仪唬┰谘鲬T性和心房收縮作用下被動(dòng)伸展（充盈）的性能。自橫橋分離最大化開始，決定于室壁的理化性質(zhì)，相關(guān)分子機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)骨架蛋白（微管、肌絲、細(xì)胞漿內(nèi)蛋白）含量、分布、功能。細(xì)胞

11、外基質(zhì)（纖維蛋白、膠原纖維 ）數(shù)量、形狀、分布。宏觀解剖與室壁厚薄、纖維化有無、心腔構(gòu)形、容量等相關(guān)。生理特性體現(xiàn)在左心室舒張末期容量壓力關(guān)系（EDPVR），即舒張末心室在單位壓力變化下引起的容積改變（dv/dp）。衡量指標(biāo)為心腔僵硬度（dp/dv）。,,,Compliance,Measure of the change in pressure over the change in volume dV/dP,Cath,,,心導(dǎo)

12、管檢查，肺功能平均嵌頓壓>1.6kPa（12mmHg）左室心肌松弛時(shí)間常數(shù)>40ms，,,評價(jià)舒張功能的金標(biāo)準(zhǔn),評價(jià)心功能的超聲技術(shù),M型超聲，二維超聲心動(dòng)圖，頻譜多普勒技術(shù)。組織多普勒技術(shù)，ＣＫ，AQ，三維超聲心動(dòng)圖,評價(jià)參數(shù),心室腔大小心肌運(yùn)動(dòng)速度收縮功能每搏量，每分鐘射血量心臟指數(shù)射血分?jǐn)?shù)室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常積分左室收縮末容積舒張功能,舒張功能不全的超聲評價(jià),,二維超聲心動(dòng)圖,,,Normal

13、,SystolicHeart Failure,DiastolicHeart Failure,Aurigemma, Zile, GaaschCirculation 2005,正常人 23 ± 6 ml/m2 松弛異常 25 ± 8 ml/m2 假性正常 31 ± 8 ml/m2 （≥34ml/m2

14、 ）限制性充盈 48 ± 12 ml/m2,J Am Coll Cardiol, 2005; 45:87-92,,左心房容量指數(shù)（LA容量/體表面積）與舒張功能異常呈正比,,,多普勒超聲心動(dòng)圖,二尖瓣血流頻譜肺靜脈血流頻譜組織多普勒血流擴(kuò)布速度,,,二尖瓣血流頻譜常用指標(biāo),二尖瓣血流舒張?jiān)缙诜逯盗魉貳峰：與舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)松弛有關(guān)二尖瓣舒張晚期血流峰值流速A峰：其高低與左室的順應(yīng)性及左房收縮力有關(guān)

15、E/A比值（正常E/A＞1）E峰減速度時(shí)間（DT），心肌的松弛功能異常時(shí)，DT延長。左室等容舒張時(shí)間（IVRT）,,,,心動(dòng)周期,正常值：E/A = 0.75 – 1.5 DT：160 -240ms,IVRT的正常值：60-90ms,檢測方法,,,,,,,,,,high normal delayed relaxationfilling press

16、ure,,左房壓對左室等容舒張時(shí)間的影響,,,,,二尖瓣血流EA比與預(yù)后的關(guān)系,,；,肺靜脈血流頻譜常用指標(biāo),收縮期峰（S波）值流速（PVs）舒張期峰值流速（PVd）減低－左室舒張?jiān)缙谒沙谘泳彿靠s期流速Pva:正常＜35cm/s增大,持續(xù)時(shí)間延長－左室僵硬度增加A波間期（PvaD）:正常Ad / PvaD ＞ 1PVs/PVd:正常值S/D≥1,,檢測前提：竇性心率，連接ECG獲得清晰肺靜脈血流頻譜 檢測指標(biāo)：S/D比值，

17、PV頻譜Ar時(shí)間,檢測方法,,,‘a(chǎn)’ reversal,,,,,Mitral ‘A’ duration,PV ‘a(chǎn)’ duration,,,,,,,,肺靜脈S波幅度與左心房壓力呈反比,Ｓ波是左心房舒張與二尖瓣環(huán)向心尖運(yùn)動(dòng)共同作用使心房壓力減低，在心室收縮期與肺靜脈之間形成一定壓力階差的結(jié)果。心房壓力增高，則該時(shí)相壓差和回心血量減少。即S波大小與左房壓力呈負(fù)相關(guān)（ｒ＝－0.88）。 S/D ＜ 1提示左房壓增高。,,,多普勒超聲心動(dòng)圖

18、小結(jié),,,,E,A,,,,,舒張功能正常,松弛性和順應(yīng)性正常IVRT= 60 ~ 90msEDT=160 ~240msE/A = >1S/D ≥1Ar 1,,,,,,,,舒張功能輕度減退,松弛性↓ ：IVRT： > 90msEDT： > 240msE/A： 1Ar： 1,,,,,,,,舒張功能中度減退,順應(yīng)性中度↓ IVRT：= 60 ~ 90msEDT： = 160 ~ 24

19、0msE/A： = 0.75 ~ 1.5S/D： ≤1Ar： ≥35cm/sAd/ Ard：＜1,,假性正常和正常人對瓦氏動(dòng)作反應(yīng)不同,,,,,,,,舒張功能重度減低,順應(yīng)性嚴(yán)重↓--限制型充盈IVRT：= 1.5 S/D： 35cm/sAd/ Ard ： < 1,,Mitral inflow,PV flow,,多普勒頻譜,,,,,組織多普勒,受心臟負(fù)荷影響少，更可靠正常值室間隔Ea＞8cm/

20、s側(cè)壁Ea＞10cm/s所有部位 Ea/Aa ＞1當(dāng)Ea ＜8cm/s并 E/Aa ＜ 1，往往提示舒張功能異常。,檢測方法,,,,,,,,,,normal diastolic diastolic systolic dysfunction heart failure heart failure,sm,sm

21、,sm,Em,sm,Em,Em,Em,Am,Am,Am,Am,舒張功能減退的組織多普勒表現(xiàn),,,Em,Am,Sm,Am,Sm,Em,Am,Sm,Em,舒張功能減退的組織多普勒表現(xiàn),,,m,m,m,m,E/Ea是評估左室充盈壓的良好指標(biāo),E/E’＞10時(shí)判定PCWP ＞12mmHg的敏感性為91，特異性為81%。 E/E’ ＞15時(shí)判定PCWP 多＞20mmHg,,SR Ommen, RA Nishimura et al Circu

22、lation 2000,E/Ea是評估左室充盈壓的良好指標(biāo),左室充盈壓正常時(shí)， E/Ea＜8E/Ea 10 ～ 15時(shí)，充盈壓可疑↑ E/Ea ≥ 15時(shí)，充盈壓肯定異常,,,TDI of mitral annulus velocity, Em is also useful to detect impaired LV relaxation in patient with atrial fibrillation,Dae-Won Soh

23、n, et al JASE 1999,,,Exception :in pts with constrictive pericarditisE / E’ is inversely proportional to PCWP Jong-Won Ha, Jae Oh et al Circulation 2001,,,S. F NaguehCirculation 1999,E / VpFor estimat

24、ion of filling pressure,,,,,,S1,S2,S1,D3,D2,D1,,二尖瓣彩色血流傳播速度,評估舒張功能原理舒張?jiān)缙贚V主動(dòng)松弛產(chǎn)生心腔內(nèi)PG，驅(qū)動(dòng)血流從MV口向心尖流動(dòng)。LV壓下降越快，血流從瓣口播散到心尖的速度也越快。松弛性減退時(shí)，LV舒張?jiān)缙趬毫Ω哂谡＃昕谥列募飧鼽c(diǎn)間PG減小導(dǎo)致Vp下降（即D1、D2、D3各點(diǎn)壓力依次減低的程度和速率↓，故Vp下降）。,,,,,,評估舒張功能方法一,取心尖四腔切面

25、，啟動(dòng)CDFI并調(diào)整M型取樣線通過二尖瓣口至心尖使之與舒張期充盈血流平行，然后啟動(dòng)M型成像，在竇性心率者顯示兩個(gè)與E和A相關(guān)彩色血流，測量舒張?jiān)缙诔溆鞒霈F(xiàn)彩色混疊顏色變化前緣向心尖方向延伸4cm處的斜率。,,,,,評估舒張功能方法二,降低混疊極限找到舒張?jiān)缙谧畲笏俣赛c(diǎn)，測量最大速度點(diǎn)向心尖方向70%處混疊血流的最大斜率,,,,Normal Vp,Slow Vp,Vp正常值：＞30歲者Vp ＞45cm/s

26、 ＜30歲者Vp ＞55cm/s,,,NormalAbnormalrelaxationPseudo-normalized,正常E / Vp=1.1輕度E / Vp=2.0重度E / Vp=3.0,,,E / Vp比值與 LA 壓力密切相關(guān),E / Vp＞1.5 時(shí) LA 壓力增高。AMI 后E / Vp＜1.5者的預(yù)后明顯好于E / Vp≥1.5者。有報(bào)道E / Vp預(yù)測AM

27、I 后發(fā)生心衰及死亡的價(jià)值優(yōu)于EF。,,,,左室充盈狀態(tài)的綜合判斷,Mitral inflowPulm venous flowTDIColour M-mode flow propagation velocity,,,Indices of diastolic dysfunctionGrade E/ADT S/D Pva A-a dur Vp Tau(

28、ms) (cm/s) (ms) (cm/s)Normal 1-2 150-200 >1 45 NMild 200 >1 200 >1 > 35 >20 35 >20

29、 2 35 >20 <45,,,,,,,,,,,估測左室充盈壓升高的指標(biāo),Enlarged LAdeceleration time (DT) 20 mmHgprovided that LVEF is abnormal eg. 2E / Em > 15 indicates PCWP > 20 mmHguseful even in AF, si

30、nus tachycardiabut not accurate in constrictive pericarditisPV velocity : PVs 35cm / sE / Vp > 2,,,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)評價(jià)舒張功能的限制,心率前后負(fù)荷二尖瓣返流嚴(yán)重程度年齡肥厚心肌病及縮窄性心包炎技術(shù)要求等,,,舒張性心力衰竭的治療－治療目標(biāo),減輕充血控制高血壓預(yù)防和治療心肌缺血預(yù)防心動(dòng)過速維持心房的收縮功能

31、阻止心肌纖維化、促進(jìn)左室肥厚逆轉(zhuǎn)改善左室松弛功能,,,舒張性心力衰竭的治療－尚未明確,利尿劑－治療高血壓ACE抑制劑、ARBS－中性結(jié)果Β受體阻滯劑－無相關(guān)研究鈣通道阻滯劑－無相關(guān)研究醛固酮受體阻滯劑－TOPCAT限鈉,,,心力衰竭的治療現(xiàn)狀,收縮性/射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭循證醫(yī)學(xué)多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對照臨床試驗(yàn)基于預(yù)后的治療措施在病理生理與治療方面普遍取得共識(shí),,舒張性/射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭醫(yī)學(xué)個(gè)案機(jī)理研究和非確

32、定性試驗(yàn)基于癥狀的經(jīng)驗(yàn)性治療措施有關(guān)機(jī)制與治療的共識(shí)有限隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果通常與觀察研究數(shù)據(jù)不一致,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)發(fā)表的指南控制收縮期和舒張期高血壓 (I A)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)控制心房顫動(dòng)患者的心室率 ( I C)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用利尿劑控制肺充血和周圍性水腫( I C)冠狀動(dòng)脈疾病患者有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血對心臟舒張功能有不利影響時(shí)，最好行冠狀動(dòng)脈重建治療(IIa C)心房顫動(dòng)患者恢復(fù)并維持竇性心律可能有助于改善癥狀(IIb C)