黃文達-心肺復蘇(壓縮)

1、心臟驟停與心肺腦復蘇,新興縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 黃文達2010-07-21,重癥醫(yī)學科ICU：,2006-10-29正式開張是目前粵西地區(qū)乃至廣東地區(qū)縣級醫(yī)院比較先進的ICU科室創(chuàng)市級“青年文明號”,重癥醫(yī)學科ICU：,重癥醫(yī)學科ICU：,重癥醫(yī)學科ICU：,重癥醫(yī)學科ICU：,重癥醫(yī)學科ICU：,重癥醫(yī)學科ICU：,四個場景：,你和同學在踢球時，在奔跑的時候他突然倒在地上昏迷不醒，該怎么辦？放暑假時你去游泳，發(fā)現有

2、個人溺水了，救上來后該怎么辦？在神經內科值班，晚上護士報告說中午收的一個腦出血的病人突然昏迷加重，血氧下降，心率減慢，該怎么辦？在心內科值班，在查房時突然隔壁床心梗的病人突然出現抽搐、昏迷，該怎么辦？,心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止。使有效的血循環(huán)突然完全停止，隨之出現意識喪失、呼吸停止、瞳孔散大等癥狀,猝死,俗稱“ 急死”, 是指貌似健康或經治療病情穩(wěn)定或正在好轉者, 突然發(fā)生意想不到的非創(chuàng)傷性死亡。世界衛(wèi)生組織將發(fā)病6 小時

3、內的死亡定為猝死。由于猝死高峰在起病后1 小時內, 因此多數學者主張定為1 小時。,病因,心源性 非心源性,心臟性猝死(Sudden cariac death):是指急性癥狀發(fā)生1小時內發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由心臟原因引起自然死亡。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。,癥狀和體征 意識喪失（或抽搐后出現意識喪失） 大動脈搏動消失 心音消失 瞳孔散大（30-60秒出現） 嘆息樣呼吸，繼而停止（20-30秒）

4、 紫紺,值得注意的是，瞳孔散大并非心臟驟停的唯一指標，不能單一依據瞳孔的散大而武斷地認為臨床死亡或腦疝形成。瞳孔散大多在心臟驟停30-60秒內出現，90-120秒內極度擴大。,心電圖表現：心室顫動（粗顫、細顫）電－機械分離心室停頓,診斷,①主要依據：神志突然喪失；大動脈搏動　　　　　　消失；心音消失；②次要依據：嘆息樣呼吸或呼吸停止；瞳孔　　　　　　散大對光反射消失；皮膚及　　　　　　粘膜紫紺；手術野出血停止；

5、③心電圖改變：,心肺腦復蘇,兩個關鍵條件,缺氧損傷程度搶救是否及時正確（中樞神經系統(tǒng)功能是否恢復）,兩個重要時刻,心臟驟停至開始心肺復蘇的時間心臟驟停至給予決定性生命支持的時間,四個盡早,盡早識別緊急狀況并啟動緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)(EMS);盡早CPR;盡早用除顫器除顫;盡早進行高級生命支持。,心肺腦復蘇全過程,1．初期（基礎生命支持）　　　　?。˙asic Life Support，BLS）Ａ（Airway)　　　

6、 保持氣道通暢Ｂ（Breathing)　　 人工呼吸Ｃ（Circulation)　 人工循環(huán)Ｄ（Defibrillation)　 電除顫,2．中期（進一步生命支持）（Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS）D（Drugs)　藥物正確應用E（ECG） 心電圖監(jiān)護F（Fibrillation treatment) 電除顫G（Gauge) 診斷

7、與評估H（Hypothermia) 降溫,3．后期（持續(xù)生命支持）　　　　?。≒rolong or Post-resuscitation 　　　　　　　Life Support，PLS） H（Human mentation) 腦復蘇I（Intersive cari) 　　　　　　以腦為重點的加強治療,基礎生命支持(BLS),識別心臟猝死、 心臟病發(fā)作、卒中 異物氣道阻塞(FBAO); CPR 自

8、動體外除顫器(AED)進行除顫。,徒手心肺復蘇術（Cardio-Pulmonary resuscitation，CPR）,非專業(yè)救護者： 嬰兒：0-1歲 兒童：1-8歲 成人：8歲以上,確定環(huán)境安全檢查患者反應,患者沒有反應尋求協助,平躺在硬物或地板上,非專業(yè)救護者：按額提頜法 專業(yè)救護者：雙手推下頜法→按額提頜法,懷疑頸椎受傷者：人工脊髓制動而不是使用制動裝置,一看二聽三感覺,10秒鐘之內檢測呼吸。,

9、檢查脈搏時間不超過10秒。前5秒呼吸脈搏同時檢查，后5秒檢查體循環(huán)征象。,給予2次緊急吹氣,每次吹氣超過1秒;,吹氣方式：口對口口對鼻口對口鼻面罩通氣高級通氣,頻率：100次/分幅度：4-5cm按壓呼吸比：30：2,雙人或多人在場實施CPR時,應每2分鐘或每5個周期CPR(每個周期CPR包括30次按壓和2次人工呼吸)更換按壓者。施救者應在5秒鐘內完成轉換,氣管插管后按壓與呼吸不按上述比例進行,如果在癥狀發(fā)生的3-5

10、分鐘內,立即由旁觀者給予除顫,其生存率最高。,無外傷的心臟性猝死患者最常見的心律為VF,除顫電極的放置,右側電極置于右側鎖骨下，胸骨右緣；左側電極置于心尖部左側，電極中點為腋中線；電極與皮膚之間有導電介質；電極板應緊密接觸皮膚；,除顫能量的選擇,單相波除顫：360J雙相波除顫：200J,除顫步驟：,連接心電監(jiān)護，確認需要除顫；打開除顫機，選擇非同步除顫（默認）；選擇能量（360J）；電極板涂導電介質；清場（確認所有人員

11、離開患者，包括固定氣管插管的人）；放置電極板（緊貼皮膚表面）；再次確認清場；雙手同時按“shock”鍵；,除顫的適應征:,室顫多形性VT常預示病情不穩(wěn)定,應按照VF處理,給予高能量的非同步直流電復律。,心室停頓和電機械分離不主張除顫；無心電監(jiān)護，目擊患者心跳驟停3-5分鐘內給予除顫；無目擊患者心跳驟?；蝮E停超過5分鐘，應先做5周期的CPR，再進行除顫；無證據表明對1歲以下嬰兒使用除顫儀有利弊；除顫后經5周期CPR后，才評估

12、呼吸和體循環(huán)征象。,除顫５個周期CPR評估呼吸及脈搏　周而復始進行直至心跳恢復或進行高級生命支持或患者死亡,復員體位(Discovery position),復員體位適應于已經具備正常呼吸和有效循環(huán)的無意識患者 最理想的復員體位是穩(wěn)定的、接近真正側臥、頭部穩(wěn)定及胸部沒有壓力限制呼吸。,特殊復蘇情況,淹溺,二期措施（ACLS）,ACLS包括藥物治療，心臟監(jiān)護（ECG診斷），用輔助器和專門技術維持有效供氧和血液循環(huán)。,二期措施（AC

13、LS）,A（Airway）進一步氣道控制，進行氣管內插管。B（Breathing）評估氣管內插管通氣是否充分，給予正壓通氣，維持滿意的PaO2及PCO2C（Circulation）建立靜脈通道，輸注液體和藥物，繼續(xù)CPR。D（Differential diagnosis）識別心臟驟停原因，鑒別診斷。,藥物治療　給藥途徑：上肢靜脈通道　　　　　　氣管給藥　　　　　　長骨注射,,1．腎上腺素（所有心臟驟停病人的首選）：使用方

14、法：　1mg iv，觀察無效后，5mg iv，多次反復使用，每次間隔３-５min,機制：雖然大劑量腎上腺素明顯減少心臟輸出量，但可增加冠脈灌注壓和心肌血流，興奮心臟起搏點，室顫時能使細顫變?yōu)榇诸?，利于復律?也有資料顯示大劑量的腎上腺素雖然暫時提高了心臟的復跳率，但可使心臟處于痙攣收縮狀態(tài)，復律后出現嚴重的高血壓，總的存活率并未提高。主張1mg反復使用。,２ ．異丙腎上腺素,可增加心肌耗氧等，不再作為常規(guī)用

15、藥。臨時適用于AVB引起的緩慢性室性自主節(jié)律、阿—斯綜合征及心室停頓。用法：1mg+250ml ivdrip,３．去甲腎上腺素：,不主張尤其不單獨使用。對長期使用或正在使用β受體阻滯劑的病人，合并感染性休克的猝死者，可能有益。,4．利多卡因,一項隨機試驗分析表明（新指南），預防性應用利多卡因可使室顫（VF）發(fā)生率減少1/3，卻不能降低總死亡率，這可能與心臟收縮力減弱有關，已不提倡作為預防性應用和治療無癥狀心律失常。,,

16、,4．利多卡因,對室速或室顫尤其是急性心肌梗死病人仍為首選，對肝功能不全及AVB患者慎用。用法：1-1.5mg/kg，可重復使用，半小時內不超過200mg，總量不宜超過300mg，有效時1-4mg/min維持。,５．胺碘酮　　首選用于血流動力學不穩(wěn)定的寬的QRS心動過速。并且胺碘酮為目前心衰治療中抗心律失常最安全有效的藥物。心肺復蘇中如2-3次電除顫和血管活性藥物無效，可立即使用 用法：1.負荷量：3-５mg

17、/kg（常用300mg），10min內iv.2.再次電除顫3.如無效：追加150mg 如有效 則維持量：1mg/min維持6小時，隨后以 0.5mg/min維持18小時,６ ．阿托品,適用于竇性心動過緩、伴血流動力學不穩(wěn)定或伴有心室停頓的猝死者。最大劑量不超過3mg。,７．多巴胺,是具有劑量相關的多巴胺源性及β及α腎上腺興奮活性的內源性兒茶酚胺因子。劑量是3-7.5ug/kg/min時具有β興奮劑作用，增加心搏量

18、和心率。,,８．硫酸鎂,鎂離子可激活Na-K-ATP酶的活性，穩(wěn)定細胞膜電位，提高室顫閾值。用法：1-2g　ivdrip，在復蘇和除顫后給藥?？焖俳o藥可致低血壓和心律失常。,９．碳酸氫鈉,不列為早期復蘇的常規(guī)用藥：不能提高除顫能力和存活率引起高滲、高鈉血癥產生CO2，引起細胞內酸中毒使兒茶酚胺藥物失活。只有在復蘇固定手段應用以后，才考慮應用，首次劑量：1mmol/kg，以后根據血氣結果應用。,10．納洛酮,為特異性

19、嗎啡受體拮抗劑，對海洛因、嗎啡等麻醉劑、醇中毒或卒中引起的心跳驟停，應早期使用。,無收縮（asystole）,用腎上腺素每5分鐘1mg快速靜推。 持續(xù)無收縮，阿托品每5分鐘0.5-1mgIV，（總量0.03-0.04mg/kg）仍不能重建規(guī)則的ECG，立即作臨時起搏器 無收縮時不建議作常規(guī)除顫，因為可加深副交感釋放,無脈電活動,概念：盡管ECG上有滿意的電活動，但仍有循環(huán)虛脫 。原因：廣泛心肌功能不全致泵衰竭，周圍血管運動張

20、力喪失，大血容量喪失，心包填塞、心內腫瘤，血栓嵌頓，張力性氣胸或巨大肺栓塞。,無脈電活動的常見病因（5H/5T）,無脈電活動,容量相對或絕對不足，擴容1000ml或更多，對容積補充無反應的嚴重低血壓，可用多巴胺、腎上腺素（2-10ug/ml）、去甲腎上腺素（2-16ug/min）心包填塞為重要的原因，應立即作床邊心包穿刺。 張力性氣胸為另一重要原因。泵衰竭：主動脈球囊反搏,后期復蘇,１．腦復蘇的特異性措施２．顱外臟器功能支持,腦

21、復蘇的預后評價,１．臨床指標：?。幔呐K停搏前的因素　ｂ．意識?。悖榇ぁ。洌X干反射,與預后密切相關的因素,在第三天無瞳孔對光反射在第三天仍缺乏對疼痛的自主反應在第一周末，還沒有雙側皮層體感誘發(fā)電位,２ ．腦電圖和誘發(fā)電位：３ ．實驗室檢查：　ａ．血糖和乳酸?。猓X酶學,１．低溫療法：,及早應用，且速度要快，程度要夠，５min內使用冰帽保護大腦，降溫一般掌握在33℃，不要低于31℃，持續(xù)到聽覺與痛覺恢復和出現四

22、肢協調活動為止。一般２-５天。復溫不宜過快。血壓穩(wěn)定、神志不清者可用人工冬眠，一般需要５-７天,,２．脫水療法：,脫水時間：心跳驟停１天后進行。脫水劑應用：甘露醇、速尿、白蛋白持續(xù)時間：原則上５-７天后，逐漸減量。,３．改善腦微循環(huán),高壓性腦灌注鈣離子阻滯劑（CAB）應用小劑量肝素,4 . 腦細胞活化劑5 ．高壓氧艙治療6 ．預防感染7 ．保護胃粘膜8 ．保護腎功能9 ．糾正酸中毒,中樞神經功能恢復過程及預后：,

23、心跳恢復→呼吸恢復（30分鐘左右）→瞳孔對光反射出現→睫反射出現→淚、吞咽、咳嗽反射出現→痛覺出現→眼球轉動→聽覺出現（呼喚反應）→四肢活動→清醒（能講話或能聽懂）→腹壁及提睪反射出現→視覺恢復,心臟死亡的表現：,對一切治療均無反應的持久性心臟靜止,腦死亡標準：,1 ．經顱多普勒（TCD）顯示腦灌注壓為02 ．無自主呼吸；3 ．瞳孔固定，對光反射消失；4 ．腦反射活動消失；（低級反射？）5 ．靜止型腦電圖；6 ．阿托品試驗

24、上述狀態(tài)持續(xù)12小時以上,終止CPR的指征：,患者心跳恢復，并且有穩(wěn)定的體循環(huán)征象凡心肺腦復蘇已歷時1小時而心或腦死亡的證據仍持續(xù)存在者 在執(zhí)行CPR時，救援者將要冒身體受傷的危險時。對于新生兒，如果15分鐘后自主循環(huán)未恢復，可以停止復蘇。,不開始CPR的理由：,病人有有效的不搶救遺囑；病人有不可逆的死亡體征；預測不能得到生理上的益處；對下列新生兒，在產房放棄復蘇是合適的：——妊娠﹤23周或出生體重﹤400g；——無腦兒

25、；或明確有染色體異常,氣管內插管術,一．種類,1 ．經口氣管插管2 ．經鼻氣管插管,二．適應癥：,1 ．心跳驟停2 ．各種原因引起的急性呼吸衰竭3 ．慢性呼吸衰竭失代償期?、貾aCO2進行性上升，PH<7.30　?。ń浱幚頍o效）?、谏裰静磺?，呼吸微弱趨于停止　③分泌物多，不易咯出,４ ．呼吸中樞受損（腦血管病、　　　腦部腫瘤、顱腦外傷、中　　　樞神經系統(tǒng)感染等）５ ．外周神經肌肉功能障礙　　?。ㄖ匕Y肌無力、中

26、毒）６ ．氣道阻塞，氣道異物、腫瘤７、全麻手術,三．禁忌癥：,１ ．主動脈瘤壓迫氣管２ ．咽部膿腫 3 ．喉頭水腫,四．備物,１ ．麻醉喉鏡　氣管導管　管芯　　　 導管銜接器　牙墊 面貼或膠布２ ．吸痰機　吸痰管３ ．復蘇球　面罩　氧氣接管　氧氣４ ．注射器　棉枝　壓舌板　聽診器５ ．心電呼吸血壓SpO2監(jiān)護儀　呼吸機,五．插管步驟,1 ．體位：病人仰臥位，肩部墊高，　　頭盡量后仰，頸上抬，使口—　　咽—氣管成一

27、直線，操作者在　　病人頭部前方。,7．送入導管、拔除管芯后，退出　 喉鏡，即予放置牙墊或注射器　 推芯，接上復蘇球，氣囊打氣，　 并進行復蘇球送氧，14-16次/分,8 ．判斷導管是否在氣管內：,a．聽聲音：　氣管內：復蘇球打氣時，幾乎無聲或只 聽到氣流聲　食道內：可有比較響亮的“ＢＢ”聲b．觀察導管內情況：　氣管內：隨復蘇球打氣可有薄薄一層水蒸 氣，急性左心衰時可見有粉紅色泡

28、 沫痰，大咯血時有血性痰；　食道內：可能有胃內容物反流；,C．觀察胸腹情況：　　氣管內：胸廓起伏　　食道內：腹部起伏d．觀察病人唇色與皮膚紫紺改善情況　　及SpO2情況：　　氣管內：紫紺改善， SpO2 上升　　食道內：上述癥狀沒改善,d．聽診：　氣管內：肺內有氣流聲　食道內：腹部有氣過水聲f．棉簽測試：有自主呼吸的病人，可在 導管口以棉絮測試，若棉絮隨呼吸 飄動，證明導管在氣

29、管內；g. 用纖支鏡檢查： 氣管內：有肺內結構，看到氣管環(huán)，看到隆突 食道內：沒有氣管環(huán)，沒有隆突,若氣管導管不在氣管內，馬上放氣囊，抽出導管，重插,９．導管深度：　　確定導管在氣管內以后，通過聽診，判斷兩側肺呼吸音是否對稱，若一側胸部有氣流聲而另一側沒有，即表明插管過深，導管已進入一側支氣管，需調整導管深度。一般經口插管導管頭到病人前門牙距離為22～24cm。經鼻插管導管頭到病人前鼻孔距離為26～28cm

30、。（移動導管時要注意放松氣囊）,11 ．整個過程負責吸痰的護士隨時　　 準備吸出口腔內的胃內容物或　　 導管內的分泌物。12 ．調好呼吸機，接引呼吸機。,七．氣管插管常見的并發(fā)癥：,1 ．插管時引起的口、咽、喉、聲帶 以及牙齒的損傷；2 ．氣囊漏氣、破裂；3 ．氣道阻塞，痰阻塞；4 ．下呼吸道的感染；5 ．氣管壁受壓，粘膜潰瘍；6 ．氣胸或縱隔氣腫；7．導管插入過深，進入一側支氣管，引起對 側肺