新心肺復(fù)蘇

1、主要內(nèi)容,基本概念臨床表現(xiàn)與診斷現(xiàn)場心肺復(fù)蘇程序（2010年指南）成人基本生命支持（BLS）小兒基本生命支持心肺復(fù)蘇有效指征及并發(fā)癥終止心肺復(fù)蘇的指征,基本概念,心臟驟停（SCA）：各種原因所致心臟射血功能突然終止。最常見的機(jī)制為：心室顫動（VF）或無脈性室速（VT）心室靜止無脈性電活動（PEA）心臟性猝死（SCD）：未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1小時內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。,發(fā)生率,20余個國家： ? CA發(fā)生率：

2、36-128/10萬/年 ? 隨年齡增加，男多于女 ? 75%SCA在癥狀發(fā)作1小時內(nèi) ? 75%死于院外,心搏驟停心電圖診斷,心室顫動：原發(fā)性 繼發(fā)性 出現(xiàn)不規(guī)則的心室顫動波的SCA 90%以上,VF,來自EMS或者院內(nèi)資料:在由于心臟病導(dǎo)致心臟驟?；颊咧?，倒地時80%-90%是VF VF轉(zhuǎn)變?yōu)橹本€時間相對慢大約20%患者在倒地后20分鐘仍為室顫，但是存活機(jī)會較低,心搏驟停心電圖診斷,心室靜止： 心室無收

3、縮心電圖顯示一條直線 10-15%,直線 Asystole,成年人心臟直線時被視為垂死 征兆 但對無心臟病者仍有復(fù)蘇機(jī)會 在兒童，直線常見,心搏驟停心電圖診斷,心室靜止：,心搏驟停心電圖診斷,無脈搏心電活動(PEA)心電—機(jī)械分離：5%。心臟有電活動，可表現(xiàn)為無脈室速和緩慢室性逸搏心律，但為無效機(jī)械收縮—無脈搏心電活動,PEA,PEA有電活動而無脈搏，即EMD有些研究認(rèn)為：有些PEA有室壁運(yùn)動和能測到血壓很難與嚴(yán)重的心源性休

4、克鑒別AMI發(fā)生PEA時提示左心室破裂,基本概念,現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)：指采用人工方法幫助患者恢復(fù)心跳和呼吸，最終使患者恢復(fù)自主心跳和呼吸的急救技術(shù)?，F(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)目前常用于如電擊、中毒、心梗、溺水、窒息、工礦事故及戰(zhàn)地救護(hù)等急救工作。,心臟驟停的病因,心臟： 冠心病呼吸： 通氣不足、上呼吸道梗阻、呼吸衰竭循環(huán)：機(jī)械性梗阻、有效循環(huán)血量不足代謝：中毒：環(huán)境因素：,SA危險因素,冠心病占80%，有20%的SA作為首發(fā)臨床癥狀

5、心衰，EF低者心電圖異常左室肥厚有SA家族史糖尿病，高血壓，肥胖，吸煙肺活量低，HCT高，安靜時HR快,SA發(fā)生時間,易發(fā)生早晨，傍晚顯示活動和環(huán)境觸發(fā)起床：Bp增高，HR增快，HRV，血小板聚集寒冷，酒精，精神心理促發(fā)星期一，工作壓力，冬季,短期存活預(yù)測指標(biāo),CA復(fù)蘇存活與病人、停搏原因、復(fù)蘇技術(shù)有關(guān)： 在院外復(fù)蘇存活率1.4%（紐約）在院內(nèi)復(fù)蘇存活率5-35%,院外CA患者存活預(yù)測指標(biāo),1. CA患者是否有目擊

6、者2. 是否及時發(fā)現(xiàn)VF3. 非醫(yī)務(wù)人員是否及時實施CPR,遠(yuǎn)期存活預(yù)測指標(biāo),資料報道差異很大5年存活率41%-77%AMI復(fù)蘇成功者存活率好遠(yuǎn)期存活率與年齡，EF，MI史，心衰體征相關(guān),心肺復(fù)蘇術(shù)的理論,,人工循環(huán)建立理論,胸外心臟按壓—心泵理論 胸骨與脊柱間心臟按壓→血液沿正常血流方向前進(jìn)→放松按壓→胸廓回彈→胸內(nèi)負(fù)壓→大靜脈血液吸回心臟→反復(fù)按壓→推動血液流動→人工循環(huán)建立,人工循環(huán)建立理論,胸外心臟按壓—胸泵

7、理論胸外按壓→胸腔內(nèi)壓↑→血液擠出胸部→左心→主動脈胸外按壓→動靜脈壓力差→外周動脈系統(tǒng)→外周靜脈系統(tǒng)胸外按壓→胸腔內(nèi)壓↑→壁薄大靜脈塌陷→靜脈血不能回到上腔靜脈(靜脈瓣方向)放松按壓→胸腔大靜脈開放→血液從周圍靜脈回到肺靜脈血管床→左心室→反復(fù)按壓→推動血液流動→人工循環(huán)建立,主要內(nèi)容,基本概念臨床表現(xiàn)與診斷現(xiàn)場心肺復(fù)蘇程序成人基本生命支持（BLS）小兒基本生命支持心肺復(fù)蘇有效指征及并發(fā)癥終止心肺復(fù)蘇的指征,臨床表

8、現(xiàn),心臟驟停的典型臨床表現(xiàn)：意識喪失大動脈搏動消失呼吸停止雙側(cè)瞳孔散大可有短暫抽搐和大小便失禁心電圖表現(xiàn)：心室顫動、無脈性室速、心室靜止、無脈性電活動,診斷要點(diǎn),心臟驟停 “三聯(lián)征” ：意識喪失大動脈搏動消失呼吸停止,主要內(nèi)容,基本概念臨床表現(xiàn)與診斷現(xiàn)場心肺復(fù)蘇程序成人基本生命支持（BLS）小兒基本生命支持心肺復(fù)蘇有效指征及并發(fā)癥終止心肺復(fù)蘇的指征,成人基本生命支持 （basic life suppo

9、rt，BLS）,包括胸外按壓、人工呼吸、早期電除顫等基本搶救技術(shù)和方法，其歸納為初級C、 A、B、D,C（circulation） 人工循環(huán)A（airway） 開放氣道B（breathing) 人工呼吸D（defibrillation） 電除顫,C-A-B理由：,初始心律是心室顫動(VF) 或無脈性

10、室性心動過速(VT) 。在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。在A-B-C 程序中，當(dāng)施救者開放氣道以進(jìn)行口對口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓往往會被延誤。更改為C-A-B 程序可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣延誤時間（也就是說，只需進(jìn)行第一輪30 次胸外按壓的時間，大約為18 秒鐘；如果有2 名施救者為嬰兒或兒童進(jìn)行復(fù)蘇，延誤時間會更短）。A-B-C程序的第一步是施

11、救者認(rèn)為最困難的步驟,成人基本生命支持（BLS）：,判斷意識、快速判斷呼吸啟動EMSS人工循環(huán)開放氣道人工呼吸電除顫,現(xiàn)場心肺復(fù)蘇程序,進(jìn)入急救現(xiàn)場時，應(yīng)該對周圍環(huán)境進(jìn)行評估，在確保自身安全前提下，方可救護(hù)別人。對于特定的現(xiàn)場，必須采取相應(yīng)的防護(hù)措施。,判斷現(xiàn)場安全,判斷意識和呼吸,拍擊傷病員肩膀，高聲呼喊；同時判斷患者沒有呼吸或僅僅是喘息；時間不超過5-10秒。,高聲求助,目的：是急救人員帶來AED獲得更多的人員幫

12、助。,復(fù)蘇體位,將傷病員翻成仰臥姿勢；放在堅硬的平面上。,正確擺放體位,注意保護(hù)頸部,檢查大動脈搏動,成人應(yīng)觸及頸動脈,檢查大動脈搏動,注意點(diǎn)1)觸摸頸動脈不能用力過大，以免頸動脈受壓。2)未觸及搏動表明心搏已停止，避免感覺錯誤。3)檢查時間<10s。,人工循環(huán) （胸外心臟按壓）,按壓部位：胸骨中央、胸骨下半部,按壓手法 ① 左手掌根緊貼右手食指上方。 ② 將右手掌根重疊放于左手背上，呈“一字型”重疊。

13、 ③ 兩手手指交叉并使手指脫離胸壁。,按壓者身體姿勢 ① 搶救者雙臂繃直。 ② 雙肩中點(diǎn)在按壓點(diǎn)的正上方。 ③ 垂直向下用力按壓。 ④ 按壓時利用上半身體重和肩、臂部肌肉的力量。,心臟按壓的頻率與深度心臟按壓的頻率：至少100次/分。心臟按壓的深度：成人至少5厘米，兒童胸部前后徑的三分之一：對于大多數(shù)嬰兒，這相當(dāng)于大約 4 厘米；對于大多數(shù)兒童，這相當(dāng)于大約 5 厘米,按壓的用力方式 應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地

14、按壓，不能間斷。 按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)有明顯的停頓。 不能沖擊式的猛壓。 垂直用力向下，不要左右擺動。 下壓與向上放松的時間應(yīng)相等。 放松時掌根不要離開定位點(diǎn)，但應(yīng)盡量放松，使胸骨不受任何壓力。,按壓時容易出現(xiàn)的錯誤手法,心臟按壓常見的錯誤,手指碰到胸壁易導(dǎo)致肋骨 或肋軟骨骨折。,心臟按壓常見的錯誤,定位不正確向下錯位劍突折斷 導(dǎo)致肝破裂。向兩側(cè)錯位導(dǎo)致肋 骨或肋軟骨骨折，

15、 引起氣胸、血胸。,心臟按壓常見的錯誤,肘部彎曲導(dǎo)致用力不夠，按壓 深度達(dá)不到5CM以上 。,心臟按壓常見的錯誤,沖擊式的按壓、猛壓效果差而且容易 發(fā)生骨折。,心臟按壓常見的錯誤,兩手掌不是呈“一 字型”重疊放置而是呈“十字型” 交叉放置。,開放氣道,,舌肌和會厭后墜阻塞氣道,開放氣道,仰頭舉頦法（head tilt-chin lift）,雙手托頜法（jaw thrust）,氣道完全開放的標(biāo)準(zhǔn)：,

16、下頜角與耳垂的連線垂直于地面（90°）,清除氣道異物,開通氣道注意點(diǎn)： 清除異物應(yīng)干凈 開放過程應(yīng)避免人為的氣道狹窄 胸部不能受壓 如無法開通應(yīng)爭取其他器械方法,人工開放氣道,氣管插管法環(huán)甲膜穿刺法 氣管切開術(shù)人工鼻咽導(dǎo)管、口咽導(dǎo)管呼吸喉罩人工通氣,口咽通氣管,,,環(huán)甲膜穿刺,,,喉罩通氣,,經(jīng)口氣管插管,人工呼吸,口對口人工呼吸口對鼻人工

17、呼吸人工口對氣道孔呼吸人工口對面罩呼吸氣囊對面罩或氣管內(nèi)導(dǎo)管人工呼吸,口對口人工呼吸,口對口人工呼吸可覆蓋薄的織物或?qū)Ｓ妹嬲?人工呼吸,方式：若無呼吸，立即口對口人工呼吸，吹氣兩次，每次2秒鐘。救護(hù)員將放在傷病員前額的手的拇指、示指捏緊傷病員的鼻翼，深吸一口氣，用雙唇包嚴(yán)傷病員口唇周圍，緩慢將氣體吹入（吹入時間1秒鐘）。吹氣量600-700毫升，吹氣頻率為8-10次/分鐘。,心臟按壓與人工呼吸的比率：,不論是單人操作或是雙人操

18、作，成人胸外心臟按壓與人工通氣之比均為30：2。,《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》,對于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者的按壓通氣比率建議值(30:2) 并未更改。在《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，仍然建議以大約每秒鐘1 次的速率進(jìn)行人工呼吸。實施高級氣道管理后，可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓（速率為每分鐘至少100 次）且不必與呼吸同步。之后，可按照大約每6 至8 秒鐘1 次呼吸的速率進(jìn)

19、行人工呼吸（每分鐘大約8 至10 次呼吸）應(yīng)避免過度通氣。,常規(guī)CPR的局限性,正常泵血量的10%-20%,正常供血量的30%-40%,Thumper—CPR,AutoPulse?無創(chuàng)自動心肺復(fù)蘇系統(tǒng)壓力分散帶心肺復(fù)蘇,缺點(diǎn),有可能延誤或中斷為心臟驟?；颊邔嵤┬姆螐?fù)蘇，所以應(yīng)對施救者進(jìn)行培訓(xùn)以盡可能減少胸外按壓或除顫過程中的中斷，并應(yīng)該根據(jù)需要進(jìn)行再培訓(xùn)。,可提高恢復(fù)自主循環(huán)的幾率和短期存活率，但并未提高心臟驟?；颊叩拈L期存活率。

20、目前的證據(jù)不足以支持常規(guī)性地使用該裝置。,電除顫,急救人員（EMS）到現(xiàn)場急救時應(yīng)先作5個周期CPR（2分鐘），再給予電擊。因VF 時間超過5分鐘，電擊除顫成功率不高。先作CPR能為心腦提供至關(guān)重要的血流，能提高電除顫成功率。由目擊者（公眾）實施心肺復(fù)蘇時，如公共場所有AED設(shè)施，則應(yīng)盡快電擊除顫。延誤除顫1分鐘，死亡率上升7-10%,除顫電擊片部位,胸部右上方（鎖骨正下方）左乳頭側(cè)，電擊片的上緣位于腋下幾英寸,電除顫,VF/

21、VT應(yīng)立即電除顫，之后做5組CPR，再檢查心律單相波除顫電擊能量選擇360J雙相波除顫電擊能量選擇150～ 200J,電除顫,電擊除顫未能使心臟重新搏動，電擊使心臟頓抑（stuns），終止VF及其他電活動。電擊除顫后最初幾分鐘，表現(xiàn)無收縮或心動過緩，心泵無效。 因此，電擊后需要作CPR，直至出現(xiàn)有效血灌注。,Team,一名施救者立即開始胸外按壓另一名施救者拿到自動體外除顫器(AED) 并求援第三名施救者開放氣道并進(jìn)

22、行通氣。,主要內(nèi)容,基本概念臨床表現(xiàn)與診斷現(xiàn)場心肺復(fù)蘇程序成人基本生命支持（BLS）小兒基本生命支持心肺復(fù)蘇有效指征及并發(fā)癥終止心肺復(fù)蘇的指征,小兒基本生命支持,小兒年齡劃分：1個月以內(nèi)為新生兒，1歲以內(nèi)為嬰兒，1～8歲為小兒，8歲以上兒童心肺復(fù)蘇程序及方法基本同于成人。,解剖學(xué)特點(diǎn),頭部所占比例較成人大，枕凸明顯氣管軟骨軟弱環(huán)狀軟骨氣道最窄會厭柔軟,心臟驟停特點(diǎn),,嬰兒及小兒基本生命支持,判斷意識、快速判斷

23、呼吸檢查肱動脈閉式胸外按壓人工呼吸按壓頻率與人工呼吸比例氣道異物處理藥物治療,判斷意識,小兒方法同成人嬰兒拍打足部或掐其合谷穴,檢查肱動脈,對于嬰兒及小兒應(yīng)檢查肱動脈搏動,閉式胸外按壓,嬰兒及小兒按壓部位： 兩乳頭連線與胸骨正中線交界點(diǎn)下一橫指處。,閉式胸外按壓,單掌按壓法,閉式胸外按壓,平臥位雙指按壓法,閉式胸外按壓,雙手環(huán)抱按壓法,開放氣道,仰頭舉頦法雙手托頜法口對口鼻人工呼吸,人工呼吸,閉式按壓頻率與

24、人工呼吸比例,嬰兒及小兒按壓頻率100次/分按壓深度為胸廓厚度1/3-1/2按壓與人工呼吸比例單人30：2；雙人15：2,嬰兒除顫,首選手動除顫器兒科劑量衰減器的AED二者都沒有，使用不帶兒科劑量衰減器的AED嬰兒電擊貼片二者之間距離<3cm，采用前后位,主要內(nèi)容,基本概念臨床表現(xiàn)與診斷現(xiàn)場心肺復(fù)蘇程序成人基本生命支持（BLS）小兒基本生命支持心肺復(fù)蘇有效指征及并發(fā)癥終止心肺復(fù)蘇的指征,臨床有效指征,,心肺

25、復(fù)蘇有效的監(jiān)測,復(fù)蘇有效的監(jiān)測：臨床指標(biāo)冠狀動脈灌注壓（CPP）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）呼氣末CO2分壓（ETCO2）,心肺復(fù)蘇時的并發(fā)癥,肋骨骨折：原因：多由于操作不當(dāng)所致，處理：CPR時多根肋骨骨折時，考慮開胸心肺復(fù)蘇。胸骨骨折：原因：CPR時用力過猛或骨質(zhì)疏松所致，處理：與肋骨骨折相同。,心肺復(fù)蘇時的并發(fā)癥,心臟填塞：原因：CPR時鈍力所致心肌挫傷、心臟破裂、冠狀動脈損傷導(dǎo)致心包腔積血、積液。處理：立

26、即心包穿刺抽液減壓。胸腹腔內(nèi)臟損傷：原因：多為不正確的手法或用力過猛所致肺臟損傷、肝脾破裂。處理：應(yīng)立即相應(yīng)處理，有條件在心肺復(fù)蘇同時作緊急剖胸、剖腹手術(shù)。,主要內(nèi)容,基本概念臨床表現(xiàn)與診斷現(xiàn)場心肺復(fù)蘇程序成人基本生命支持（BLS）小兒基本生命支持心肺復(fù)蘇有效指征及并發(fā)癥終止心肺復(fù)蘇的指征,終止心肺復(fù)蘇時機(jī),心肺復(fù)蘇成功腦死亡CPR— BLS及ALS30min以上，心肌活動仍毫無反應(yīng)者。常溫下30min以上，未給

27、予CPR搶救者雖未達(dá)到成功目標(biāo)，有他人或醫(yī)生接替搶救時。急救現(xiàn)場仍處于危險狀態(tài)。,超長CPR的原因,主要有4個方面：1. 特殊病因?qū)е碌男牟E停，如溺水、低溫（凍傷）、強(qiáng)光損傷、藥物中毒、電擊傷等。2．特殊弱勢群體的心搏驟停，尤其是5歲以下兒童終止心肺復(fù)蘇時需特別謹(jǐn)慎，因小兒對損傷的耐受力較成人強(qiáng)，即使神經(jīng)系統(tǒng)檢查已經(jīng)出現(xiàn)無反應(yīng)狀態(tài)，某些重要的腦功能仍可恢復(fù)。,,超長CPR的應(yīng)用,3. 特殊醫(yī)療環(huán)境下出現(xiàn)的心搏驟停，主要是指在手

28、術(shù)麻醉的狀態(tài)下實施CPR，可能是有麻醉低代謝的前提，加之監(jiān)護(hù)與治療設(shè)備齊備，及訓(xùn)練有素的復(fù)蘇人員參與，國外學(xué)者謂之為超長CPR的理想場所。4. 特殊器械介入搶救的心搏驟停。,CPR失敗的原因,現(xiàn)場急救不及時，運(yùn)送途中缺乏有效的CPRCPR技術(shù)不規(guī)范，未達(dá)到預(yù)期效果?；颊哂袣庑?、氣道阻塞、心包大量積液、 胸廓明顯畸形等基礎(chǔ)疾病。病人心臟原安裝有人工瓣膜或胸外 按壓打不開人工瓣膜。,高級生命支持（ACLS）,高級生

29、命支持（ACLS）可歸納為： A（airway）：人工氣道 B（breathing）：機(jī)械通氣 C（circulation）：使用血管活性藥物 D（differential diagnosis）：尋找心臟驟停的原因,人工氣道,口咽通氣管喉罩通氣經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣,復(fù)蘇藥物的選擇,給藥途徑的選擇給藥時機(jī)的選擇復(fù)蘇藥物的選擇,一、給藥途徑的選擇,靜脈途徑：起效最快，復(fù)蘇時首選上腔靜脈系統(tǒng)通道。經(jīng)

30、氣管途徑：無條件或來不及開放靜脈的情況下，可以通過氣管支氣管粘膜可快速有效吸收；劑量為靜脈劑量的2-2.5倍，以NS10ml稀釋。經(jīng)骨髓腔途徑： 不推薦心內(nèi)注射！,常用的經(jīng)皮靜脈通道建立技術(shù),外周靜脈穿刺：上肢靜脈、下肢靜脈、頸外靜脈；優(yōu)點(diǎn)：快速、安全、簡便；缺點(diǎn)：容易塌陷、到達(dá)中心循環(huán)時間較長。中心靜脈穿刺：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈；優(yōu)點(diǎn)：不容易塌陷、可快速補(bǔ)液；

31、缺點(diǎn)：并發(fā)癥多，有創(chuàng)操作，需要熟練人員。,骨髓腔內(nèi)注射,常用于嬰兒及兒童；解剖和生理：長骨內(nèi)骨髓竇叢 血流由骨髓竇叢 靜脈腔道 中央靜脈竇 滋養(yǎng)血管和導(dǎo)血管靜脈 體循環(huán)系統(tǒng)禁忌癥：穿刺部位感染、骨折、多次骨穿、骨生成不良；并發(fā)癥：發(fā)生率<1%脛骨骨折、腔隙綜合癥、皮膚壞死、骨髓炎。,,二、給藥時機(jī),給藥物流程：,電除顫,復(fù)蘇藥物的選擇,血管加壓藥物腎上

32、腺素血管加壓素阿托品——已不常規(guī)使用抗心律失常藥物胺碘酮利多卡因鎂劑腺苷碳酸氫鈉,生存鏈,《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》新增了,“心臟驟停后治療”“培訓(xùn)、實施和團(tuán)隊”。,心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長期關(guān)鍵目標(biāo),1. 恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2. 轉(zhuǎn)移/運(yùn)輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房3. 識別并治療急性冠狀動脈綜合癥(ACS) 和其他可逆病因4. 控

33、制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)5. 預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙。包括避免過度通氣和氧過多。,,CPR復(fù)蘇成功的功勞,每一次復(fù)蘇成功應(yīng)歸功于 ? 第一目擊者 ? 第一呼救者 ? 第一有效的復(fù)蘇實施者,CPR成功率低原因,現(xiàn)場搶救成功率低的原因： ? 最初目擊者（包括家屬）不懂得急救 方法 ? 呼救延遲或等待救護(hù)車 ? 最初目擊者做了錯誤的急救處理,高質(zhì)