pd-1-pd-l1單抗抗腫瘤藥應(yīng)用

1、PD-1/PDL-1單抗的臨床應(yīng)用,PP-PM-CN-0707,劉軍清,安陽地區(qū)醫(yī)院,復(fù)雜的腫瘤：免疫系統(tǒng),Chen DS, Mellman I. Immunity. 2013. 25;39(1):1-10.,,傳統(tǒng)治療錦上添花,,Checkpoint抑制劑開疆辟土,腫瘤細(xì)胞抗原釋放 (腫瘤細(xì)胞),腫瘤抗原提呈,啟動(dòng)和激活 (APCs和T細(xì)胞),T細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至腫瘤 (CTLs),T細(xì)胞浸潤進(jìn)腫瘤,T細(xì)胞識別腫瘤細(xì)胞,殺滅腫瘤細(xì)胞,腫瘤通

2、過多種機(jī)制發(fā)生免疫逃逸,腫瘤抗原表達(dá)下調(diào)與免疫細(xì)胞Cross-talk導(dǎo)致微環(huán)境中的免疫抑制增強(qiáng)免疫抑制性細(xì)胞因子水平升高免疫檢查點(diǎn)蛋白(checkpoint protein)過表達(dá)，如PD-1/PD-L1,Chen DS, Mellman I. Immunity. 2013. 25;39(1):1-10.Chen DS, et al. Clin Cancer Res. 2012;18(24):6580-7.,免疫檢查點(diǎn)抑制劑可

3、有效治療腫瘤,Pardoll DM. Nat Rev Cancer. 2012;12(4):252-264.,CTLA-4是一種白細(xì)胞分化抗原，也是T細(xì)胞上的一種跨膜受體，與CD28共同享有B7分子配體。CTLA-4對移植排斥反應(yīng)及各種自身免疫性疾病有顯著的治療作用，是目前被認(rèn)為較有希望的新的免疫抑制藥物。,緒論,腫瘤逃逸是目前腫瘤免疫治療公認(rèn)的障礙?；颊吣[瘤細(xì)胞自身的缺陷和免疫系統(tǒng)的功能障礙一起作用促進(jìn)了腫瘤的瘋狂生長。T細(xì)胞在免疫治

4、療腫瘤的過程中處于中心地位，如果能調(diào)動(dòng)體內(nèi)的殺傷武器，那將是最有效的也是最安全的治療腫瘤的途徑。腫瘤的免疫逃逸機(jī)制與機(jī)體對腫瘤的免疫應(yīng)答之間存在著極為復(fù)雜的關(guān)系。腫瘤免疫治療的過程中早期腫瘤特異性的CD8+T細(xì)胞是激活的，隨著腫瘤生長到后期失去了殺傷的功能；IFN-r的分泌功能持續(xù)增強(qiáng)，腫瘤產(chǎn)生抵抗力?？偠灾?，無論是通過調(diào)節(jié)因子還是免疫細(xì)胞的修飾都是為了極大限度的提高病人自身的免疫系統(tǒng)反應(yīng)。不但要在體內(nèi)激活原有自身的免疫系統(tǒng)反應(yīng)，

5、還要讓已經(jīng)調(diào)動(dòng)的反應(yīng)持續(xù)增強(qiáng)才是免疫治療腫瘤的策略。T細(xì)胞的活化除了需要通過APC遞呈MHC-抗原肽給抗原特異性T細(xì)胞提供第一信號外，還需要一系列協(xié)同刺激分子提供第二信號，進(jìn)而才能使T細(xì)胞達(dá)到生理活化閾值產(chǎn)生正常的免疫應(yīng)答，這在理論上更好地解釋了免疫系統(tǒng)對自身和非自身抗原產(chǎn)生免疫學(xué)應(yīng)答時(shí)精確而微妙的調(diào)節(jié)機(jī)制。如果缺少共刺激分子提供的第二信號，將會導(dǎo)致T細(xì)胞的無反應(yīng)性或特異性免疫耐受甚至進(jìn)入凋亡，因此，正性和負(fù)性協(xié)同刺激信號的調(diào)節(jié)及兩

6、者之間的平衡在極體免疫應(yīng)答的整個(gè)過程中起著重要的調(diào)節(jié)作用。,5,PD-1/PD-L1簡介,程序性死亡分子PD-1及其配體/PD-L1：是一對負(fù)性免疫共刺激分子，正常情況下，組織細(xì)胞表面的PD-L1與淋巴細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合后，可抑制淋巴細(xì)胞功能，誘導(dǎo)活化的淋巴細(xì)胞凋亡，從而在自身免疫耐受及防止自身免疫性疾病中發(fā)揮重要作用。 PD-1主要表達(dá)于活化的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表面。多種腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)PD-

7、L1,可與腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞表面的PD-1分子結(jié)合，抑制CD4和CD8T淋巴細(xì)胞的功能及細(xì)胞分子的釋放，并誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，從而抵抗淋巴細(xì)胞的殺傷作用，最終導(dǎo)致腫瘤發(fā)生免疫逃逸。,PD-L1(B7-H1)屬于B7家族，具有IgV和IgC樣區(qū)、跨膜區(qū)及胞漿區(qū)尾部，PD-L1與其T細(xì)胞上的受體PD1相互作用，在免疫應(yīng)答的負(fù)性調(diào)控方面發(fā)揮著重要作用；該分子具有廣泛的組織表達(dá)譜，在一些腫瘤細(xì)胞系上有較高的表達(dá)，許多研究均表明其與腫瘤的免疫逃逸機(jī)制

8、相關(guān)。腫瘤部位的微環(huán)境可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞上的PD-L1的表達(dá)，且表達(dá)廣泛，表達(dá)的PD-L1有利于腫瘤的發(fā)生和生長，誘導(dǎo)抗腫瘤T細(xì)胞的凋亡。轉(zhuǎn)染PD-L1基因的P815腫瘤細(xì)胞系在體外可抵制特異性CTL的裂解，將其接種小鼠體內(nèi)后具有更強(qiáng)的致瘤性和侵襲性。這些生物學(xué)特性均可通過阻斷PD-L1而逆轉(zhuǎn)。敲除PD1基因的小鼠，阻斷PD-L1/PD-1通路，則接種腫瘤細(xì)胞不能形成腫瘤。通過阻斷PD-L1/PD-1信號通路可有效抑制腫瘤生長，可根據(jù)此

9、設(shè)計(jì)新的對腫瘤免疫逃逸的治療方案，來加強(qiáng)T細(xì)胞對腫瘤的殺傷作用。,7,PD1（programmed death-1）最初是在凋亡的T細(xì)胞雜交瘤中得到的，由于其和細(xì)胞凋亡相關(guān)而被命名為程序性死亡-1受體。目前，PD-1的配體被證實(shí)有兩個(gè)，分別是PD-L1(B7-H1)和PD-L2(B7-DC).PD-L1蛋白廣泛表達(dá)于抗原提呈細(xì)胞（APCs）、活化T、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、胎盤滋養(yǎng)層、心肌內(nèi)皮和胸腺皮質(zhì)上皮細(xì)胞。在許多人類腫瘤組織中均可檢

10、測到PD-L1蛋白的表達(dá)，且許多癌組織較正常組織中的PD-L1表達(dá)水平明顯上調(diào)。應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法，已先后在乳腺癌、肺癌、胃癌、腸癌、食管癌、卵巢癌、宮頸癌、腎癌、膀胱癌、胰腺癌、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、黑素瘤等人類腫瘤組織中檢測到PD-L1蛋白的表達(dá)，且PDL1的表達(dá)水平和患者的臨床及預(yù)后緊密相關(guān)。,8,PD1/PDL1在腫瘤免疫治療中的作用,在抗腫瘤免疫中，通常遵循腫瘤特異性T細(xì)胞活化、T細(xì)胞增值、腫瘤浸潤和T細(xì)胞記憶應(yīng)答加強(qiáng)的步驟。研究表明

11、，腫瘤細(xì)胞以及腫瘤微環(huán)境中的APCs表達(dá)的PD-L1均可經(jīng)PD-1/PD-L1信號通路抑制腫瘤抗原特異性T細(xì)胞的活化，下調(diào)T細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤免疫應(yīng)答。因此，干預(yù)PD-1/PD-L1信號有望成為腫瘤免疫治療的新策略。PD-L1單抗能有效抑制局部腫瘤生長；阻斷PD-1/PD-L1信號可以促進(jìn)腫瘤抗原特異性T細(xì)胞的增值，發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞的作用；阻斷腫瘤細(xì)胞上相關(guān)PD-L1信號可上調(diào)浸潤C(jī)D8T細(xì)胞IFN-R的分泌，表明PD-1/PD

12、-L1信號通路的阻斷在以誘導(dǎo)免疫應(yīng)答為目的的腫瘤免疫應(yīng)答中發(fā)揮作用；選擇抗PD-L1單抗配合腫瘤疫苗進(jìn)行腫瘤免疫治療可有效加強(qiáng)腫瘤疫苗的免疫激活作用，減弱腫瘤微環(huán)境對療效的影響；,9,隨著對該通路在腫瘤免疫逃逸現(xiàn)象中所起作用的深入研究，該信號通路在免疫細(xì)胞中的作用逐漸被了解。通過阻斷T淋巴細(xì)胞表面的PD-1蛋白與腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1蛋白的結(jié)合，從而激發(fā)免疫系統(tǒng)清除腫瘤細(xì)胞的潛力，對腫瘤細(xì)胞發(fā)起攻擊的治療方法?，F(xiàn)已取得一定的臨床療

13、效。 PD-1或PDL-1抗體治療腫瘤其特應(yīng)性、安全性更高。,PD-1/PDL1單抗作用機(jī)制,T細(xì)胞表面PD-1和腫瘤細(xì)胞表面PDL1結(jié)合，導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸。,PD-1單抗和T細(xì)胞表面PD-1結(jié)合,,有了這些單抗，T細(xì)胞即可識別腫瘤細(xì)胞,T細(xì)胞消滅腫瘤細(xì)胞,FDA批準(zhǔn)的用于治療腫瘤的PD-1單抗,百時(shí)美施貴寶PD-1抑制Opdivo Nivolumab）)作為末線藥物治療黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌。并

14、且在日本、美國、歐洲均獲得批文。,默沙東的Keytruda（pembrolizumab）用于治療不再對其它藥物響應(yīng)的晚期或無法切除的黑色素瘤患者 。羅氏公布atezolizumab治療膀胱癌關(guān)鍵的性數(shù)據(jù)，有望加快FDA批準(zhǔn)。,PD-1抑制劑是抗癌藥的突破性機(jī)理，除了黑色素瘤之外，在腎癌、肺癌、頭頸癌、膀胱癌、乳腺癌、霍奇金淋巴瘤等多個(gè)適應(yīng)癥顯示療效。業(yè)界認(rèn)為，黑色素瘤適應(yīng)癥的市場潛力有限，PD-1/PD-L1免疫療法的前景仍依賴于其它

15、腫瘤，如非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。,方法,BMS-936558是2012年6月百時(shí)美推出的一種PD-1單克隆抗體，可阻斷活化的T細(xì)胞表面的程序性死亡PD-1受體。通過抑制PD-1和PD-L1通路可挽救耗竭的T細(xì)胞，增強(qiáng)抗腫瘤免疫力。本文招募了296列接受1-5個(gè)療程治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤（104例）、結(jié)直腸癌（19例）、非小細(xì)胞癌（122例）、前列腺癌（17例）或腎癌（34例）等患者，對其每2周注射0.1、0.3、 1.

16、0、3.0或10.0mg/Kg體重的BSM-936558（每3-6個(gè)病人用一個(gè)劑量，每8周評估一次療效，（2008.10-2012.2）。病例特征：大于18歲，預(yù)計(jì)生存期大于12周，47%的病人接受了三個(gè)以上療程治療包括化療、放療、生物治療等。對以上病人進(jìn)行免疫組化、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效分析、安全性評估、生存期等分析。,結(jié)果（1）安全性分析,在所有296例患者中，41例（14%）觀察到嚴(yán)重的副作用，最常見的不良事件為疲勞、食欲減退、氣喘

17、、痢疾、惡心、皮疹、皮膚瘙癢、發(fā)熱。3-4級治療相關(guān)性不良事件包括肺炎、白斑病、結(jié)腸炎、肝炎、垂體炎、甲狀腺炎等。296例患者中，15例（5%）患者由于副作用而中斷治療。9例（3%）發(fā)生治療性相關(guān)肺炎，盡管采取了早期識別，積極治療等措施，仍有3例患者因肺炎死亡，2例非小細(xì)胞肺癌，1例結(jié)腸癌。在這項(xiàng)研究中62例患者死亡，疾病進(jìn)展是主要的死亡原因。,結(jié)果（1）臨床有效性分析,1.所有的劑量試驗(yàn)中都觀察到抗腫瘤活性。表2中列出了黑色素瘤（

18、104）、非小細(xì)胞肺癌（122）、腎癌（34）的客觀有效率。但在結(jié)腸癌（19）和前列腺癌（17）中未觀察到客觀有效反應(yīng)。2.在94例在黑色素瘤患者（0.1-10mg/Kg)劑量中有26例有客觀反應(yīng)，客觀反應(yīng)率28%，其中3.0mg/Kg體重，客觀有有效率達(dá)41%，疾病穩(wěn)定24周以上占6%（6/94），24周生存率40%。,,,,,,,3. 在76例肺癌患者中14例有客觀反應(yīng)，的客觀應(yīng)答率為18%，鱗狀細(xì)胞腫瘤應(yīng)答率為33%，而對非鱗

19、狀細(xì)胞腫瘤的應(yīng)答率為12%。疾病穩(wěn)定24周以上占7%（6/94），24周生存率26%。4.33例腎細(xì)胞癌患者中9例觀察到客觀反應(yīng)，客觀反映率為27% ，其中1.0mg/Kg組為24%， 10mg/Kg組為31%。27%的患者疾病穩(wěn)定期超過24周，24周生存率為56%。,,,,,27例黑色素瘤患者接受1.0mg/Kg PD-1單抗治療后，大部分患者顯示客觀有效。,B圖57歲腎細(xì)胞癌患者接受1.0mg/Kg PD-1治療6個(gè)月后腫瘤負(fù)

20、荷縮小。,C圖顯示62歲轉(zhuǎn)移性黑色素瘤治療后出現(xiàn)白斑病，但黑色素瘤細(xì)胞減少。,轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者接受10mg/Kg PD-1單抗治療后2個(gè)月顯示肺部損害加重，4個(gè)月后顯示肺部損害消退,藥代動(dòng)力學(xué)及藥效分析,PD-1單抗的中位峰值出現(xiàn)在注射后的1-4小時(shí)。PD-1單抗的藥效分析以PD-1受體占有率的CD3+T細(xì)胞來評估，在65位接受一個(gè)療程各個(gè)劑量PD-1單抗的PBMC中，中位的單抗占有率為64%-70%。,用法,1.注射部位：打胳膊

21、彎里，化療也是如此，更加要深埋靜脈港，避免靜脈炎。,2．配置濃度：最終濃度范圍從1mg/mL至10 mg/mL，濃度過低，蛋白質(zhì)與蛋白質(zhì)之間的水化層不能相互吸附，形成穩(wěn)定狀態(tài)，容易被輸液管吸附。100mg的O藥溶解在50ml的鹽水為最佳，注射完用25ml左右的鹽水刷管。,圖為100mg的K藥溶解于50ml的鹽水中，總體積為62ml。3.圖中的滴注速度為124ml/h，也就是說大概半個(gè)多小時(shí)，O藥說明書中的推薦的滴注時(shí)間為一個(gè)小時(shí)，K藥

22、說明書要求超過30分鐘，不過說明書中的時(shí)間是忽略劑量的，所以可以考慮折中。4.配置：抽吸需要容積的OPDIVO和轉(zhuǎn)移至靜脈容器。 用或0.9%氯化鈉注射液，USP或或5%葡萄糖注射液，USP稀釋OPDIVO以制備一個(gè)輸注有最終濃度范圍從1 mg/mL至10 mg/mL。輕輕倒置混合稀釋溶液。不要搖動(dòng)。,Sharma P et al, Cell. 2017;168(4):707-23.,免疫治療的耐藥機(jī)制,聯(lián)合治療能否克服耐藥？,

23、小結(jié),基于基因分型富集的免疫治療時(shí)代的到來： 2015 年 5 月 30 日在免疫治療專場口頭報(bào)告的來自約翰霍普金斯醫(yī)院的基于 MMR（基因錯(cuò)配修復(fù)）狀態(tài)的晚期癌癥抗 PD-1 （ Keytruda）免疫治療的研究，盡管只是一個(gè) 41 例的單臂、II 期研究，盡管它沒有登上全體大會的講臺。 在 ASCO 大會進(jìn)行口頭報(bào)告的同一天，全球最頂尖的醫(yī)學(xué)雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）就在線同步發(fā)表了這個(gè)研究的全文。