picc維護與并發(fā)癥

1、1,項春萍 2015-10-08,PICC維護及并發(fā)癥處理,2015年急診護理第三季度安全會議學(xué)習(xí)資料,2,,Picc基礎(chǔ)知識,,Picc導(dǎo)管的維護,,Picc換藥流程,,Picc常見并發(fā)癥,,picc院外護理,3,,基礎(chǔ)知識,Picc定義,導(dǎo)管的特征,應(yīng)用指征,技術(shù)優(yōu)勢,,,,,,,4,Picc全稱：Peripher

2、ally inserted central catheter 外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管Picc定義：由外周靜脈（上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈﹝新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部額靜脈、耳后靜脈等﹞）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療（留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書）,5,巴德導(dǎo)管,6,BD導(dǎo)

3、管,7,導(dǎo)管末端,,上腔靜脈,,鎖骨下靜脈,8,Picc的應(yīng)用指征,★適應(yīng)癥 ★ 禁忌癥 須長期靜脈輸液的病人 肘部靜脈血管條件差 化療 穿刺部位有感染或損傷

4、胃腸外營養(yǎng)（PN） 乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈 刺激外周靜脈通路 有血栓史和血管手 家庭病床的病人 術(shù)史的血管 早產(chǎn)兒,9,導(dǎo)管維護,10,維護內(nèi)容,,更換敷料、保持清潔,,更換肝素帽、保證導(dǎo)管正壓封管,,沖洗導(dǎo)管、保持導(dǎo)管通暢,11,使用10ml以上注

5、射器,建議使用20ml注射器,警 告,12,沖 洗 導(dǎo) 管,目的：保持導(dǎo)管通暢標準維護方式：治療間歇期每7天一次 在每次靜脈輸液、給藥前后或輸注血液或血制品以及輸注TPN、PPN、甘露醇,13,沖 洗 導(dǎo) 管,操作步驟（間歇期）：消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時，邊注射邊向后拔針,14,生理鹽水用量:成人用

6、量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半,沖 洗 導(dǎo) 管,15,沖 洗 導(dǎo) 管,注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。 注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。,16,脈沖與直沖比較,三向瓣膜,直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管,,三向瓣膜,脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)

7、管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈,,17,維 護 要 點,封管的正確步驟：S A S H S 生理鹽水 A 藥物 注射 S 生理鹽水 H肝素溶液,脈沖沖管,正壓封管,,確保導(dǎo)管的通暢,18,更 換 肝 素 帽,目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后,19,更 換 肝 素 帽,使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝

8、，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處,20,輸液接頭的種類,21,預(yù)防接頭處感染的技巧,更換肝素帽或正壓接頭時，需用酒精棉片包裹導(dǎo)管接口處反復(fù)擰擦15次以上，以達到徹底消毒導(dǎo)管接頭的目的。,22,更換敷料的目的和頻率,目的：預(yù)防感染頻率:穿刺后宜用棉質(zhì)貼膜并加壓包扎,24小時后更換;透明貼膜每周一次；貼膜有潮濕、翹起、

9、污染隨時更換;黃梅季節(jié)、夏季出汗,宜選擇高潮氣通透性透明貼膜（如IV3000）、棉質(zhì)貼膜（需隔日更換）。,23,24,觀察局部情況,皮膚:紅,腫,滲出物,水泡等其他皮膚反應(yīng).患者主訴:痛,癢等.導(dǎo)管:脫出（刻度）,折疊,破裂等.,25,導(dǎo)管移入體內(nèi) 導(dǎo)管脫出與皮疹,皮膚消毒劑的選擇,2%葡萄糖酸氯己定2% 碘酊,用酒精脫碘10% 碘伏,含1

10、%有效碘75% 酒精所有消毒劑,都必須等到完全干燥后,才進行下一步操作新生兒不建議使用2%葡萄糖酸氯己定消毒皮膚, 但無論使用葡萄糖酸氯己定或碘伏進行皮膚消毒, 都必須用無菌生理鹽水或無菌蒸餾水脫去消毒劑,,皮膚消毒的要求,周圍皮膚用酒精清潔,但不要用酒精消毒導(dǎo)管；清除皮膚和導(dǎo)管上所有分泌物和膠布痕跡；用碘伏以導(dǎo)管置入點為中心,螺旋式向外消毒三遍;picc消毒范圍：15*15cm原則：消毒范圍盡可能大,大于透明敷料的大小

11、,消毒時,盡可能使用機械摩擦力必須等消毒劑完全干燥后才能置管或粘貼敷料；更換敷料時需佩戴手套。,28,消毒的技巧,碘伏消毒時在穿刺點停留2秒鐘，再行螺旋式消毒，目的是為了更好的消毒穿刺點,29,目的：預(yù)防感染頻率：每7天一次,包括(思樂扣）敷料卷邊、松動或潮濕時隨時更換對大體積的敷料，如果無法進行有效的觸診和觀察，應(yīng)當每天更換,更 換 敷 料,30,敷料卷邊、潮濕,31,更換原則：更換敷料必須嚴格無菌操作技術(shù)透明貼

12、膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時隨時更換。不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時可以使用固定翼根據(jù)需要可以在穿刺點處或接頭下方墊一小塊紗布所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間,更 換 敷 料,固定敷料的選擇,傷口敷料透明敷料,有關(guān)導(dǎo)管滑脫的問題:導(dǎo)管的固定,導(dǎo)管固定翼裝置無菌膠帶,必須是無菌的膠帶絕對不可以直接固定在導(dǎo)管,一定固定在導(dǎo)管的

13、活動固定翼上.,,,定期移除以便觀察穿刺部位和對皮膚損傷的監(jiān)測,,CVC/PICC敷料更換現(xiàn)狀,用物準備費時，費力護士操作不規(guī)范不能提供嚴格的無菌屏障,相當多的醫(yī)院, 每次換藥時,在治療室內(nèi)各自進行用品準備.部分醫(yī)院, 特別是在PICC換藥時,使用自己醫(yī)院設(shè)計的換藥包,Tegaderm? 中央靜脈置管術(shù)換藥包可以提供標準化的操作流程，嚴格的無菌屏障，促進病人的安全,解決方案,75%酒精棉棒: 方便清除污跡/血跡/膠帶殘膠痕

14、跡1%有效碘碘棒的濃度: 采用國際標準,例如美國及英國CDC/INS規(guī)范, 消毒更快速,棉棒設(shè)計:扁平大頭設(shè)計，方便使用，充分摩擦局部皮膚，發(fā)揮消毒劑作用，可以合理利用資源,避免浪費; 長柄設(shè)計，避免操作時無意中對無菌區(qū)的破壞; 3根單包裝, 流程標準化；,無菌無粉一次性乳膠手套: 提供嚴格的無菌技術(shù),無粉可以避免操作過程中對穿刺部位的污染導(dǎo)致靜脈炎,④,戴無菌手套,提供TegadermHP: 減少敷料的不必要的更換次

15、數(shù)免縫膠帶: 安全可靠地固定導(dǎo)管, 滅菌消毒的膠帶符合INS靜脈輸液操作標準,75%酒精棉片: 擦拭肝素帽或其他導(dǎo)管接頭,預(yù)防感染小方紗: 包裹肝素帽以免受污染,酒精棉片消毒肝素帽,⑥,更換敷料流程圖,41,更換敷料操作流程,①撕除舊敷料后, 快速手消毒劑洗手,,②打開無菌換藥包,③酒精棉棒清潔消毒皮膚,擦拭血跡/污漬/膠布痕跡,,42,更換敷料操作流程,④碘伏棉棒消毒皮膚2遍以上,直徑15cm以上,待干,更換敷料

16、操作流程,⑤快速手消毒劑洗手,⑥戴無菌手套,⑦更換敷料,無菌免縫膠帶固定導(dǎo)管固定翼或接頭處,,,,,,使用敷貼的注意事項,導(dǎo)管貼膜固定,消毒肝素帽,47,導(dǎo)管固定貼膜固定,48,錯在哪里,？,圖1 圖2,49,維護注意事項（一）,禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上禁止將體外導(dǎo)管部分人為地移入體內(nèi)禁止連接器重復(fù)使用不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑（耐

17、高壓導(dǎo)管除外）不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管藍色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細菌進入體內(nèi),四禁三不,50,維護注意事項（二）,一定要手動脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動沖管后再接其他液體經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應(yīng)及時察明原因妥善處理經(jīng)常觀察穿剌點有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時作局部處理,51,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥,局部滲血、血腫

18、空氣栓塞靜脈炎導(dǎo)管斷裂與破裂導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管移位局部皮疹局部肉芽組織增生,52,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－局部滲血,局部滲血的分度 0：無滲出Ⅰ：24h內(nèi)無菌紗布8層（２cm2）或棉 球一個外觀可見血漬，干燥。Ⅱ：24h內(nèi)無菌紗布8層（２cm2）或棉 球一個被滲血浸透。Ⅲ：無菌紗布8層（２cm2）或棉球一個 被滲血浸透，并從透明敷料邊緣 滲出。Ⅳ：穿刺處滲血不止，必須壓迫止

19、血。,53,滲血,處理：穿刺后24小時避免過度活動；安裝完畢后于穿刺點加壓止血；有出血傾向病人術(shù)后第一個24小時采取加壓敷裹，敷料濕了及時更換敷料；必要時給予止血劑。,54,空氣栓塞,原因:未及時上肝素帽 ，空氣進入血液系統(tǒng)，空氣意外注入。表現(xiàn)：胸痛，氣急，低血壓，脈速，意識改變，休克甚至死亡處理：預(yù)防為主，處理包括體位、通知醫(yī)生、監(jiān)測生命體征,55,靜脈炎分類（按發(fā)生分類）：,機械性靜脈炎細菌性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎

20、血栓性靜脈炎拔針后靜脈炎,56,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－靜脈炎,靜脈炎分度：0：沒有癥狀Ⅰ：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛Ⅱ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫Ⅲ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈Ⅳ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈>1英寸，有膿液滲出,57,,定義：機體對于外來物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無菌性炎癥。最初常見后于穿刺后

21、第一周（3-7天）　 原因：選擇的導(dǎo)管型號和血管的粗細不當；穿刺側(cè)肢體活動過度；穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激；導(dǎo)管尖端位置；病人狀況；頭靜脈置入。,1、機械性靜脈炎,58,機械性靜脈炎,處理：在局部給以隔濕熱敷，每天4次，每次20分鐘，連續(xù)2-3天。抬高患肢，促進靜脈的回流，緩解癥狀抗炎消腫藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等一些理療儀器的使用（注意要恒溫）當出

22、現(xiàn)局部觸痛時讓病人經(jīng)常觀察局部變化若３天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴重應(yīng)拔管,59,機械性靜脈炎,預(yù)防：穿刺前做好心理護理，降低應(yīng)激反應(yīng)穿刺中保持與病人的良好交流穿刺中避免手套接觸導(dǎo)管送管中動作輕柔，盡量勻速穿刺后常做握拳動作,60,２、化學(xué)性靜脈炎,原因：刺激性藥物、PH或滲透壓超出正常范圍、不合理的稀釋、快速輸注、微粒、留置時間與導(dǎo)管尖端位置預(yù)防：確定導(dǎo)管尖端位置；充分血液稀釋；合理藥物稀釋；濾器使用處理：通知醫(yī)生；拔管,61,

23、3、血栓性靜脈炎 原因：穿刺時血管的內(nèi)膜損傷（血管內(nèi)膜形成血栓）；選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細不當（導(dǎo)管外周形成血栓）；封管技術(shù)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）臨床表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動過速。處理：通知醫(yī)生，靜脈造影；尿激酶溶栓；撥管（醫(yī)囑）,62,4、細菌性靜脈炎,原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無菌技術(shù)；穿刺時污染導(dǎo)管；敷料護理不良預(yù)防：

24、嚴格無菌技術(shù)通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)；抗生素；拔除導(dǎo)管,63,5、拔針后靜脈炎,原因:1.老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合2.拔針后傷口沒有及時處理造成感染預(yù)防：1.選擇導(dǎo)管柔軟的留置產(chǎn)品2.避免在關(guān)節(jié)部位穿刺3.拔針后及時進行消毒，覆蓋無菌物品，提醒病人要防水4.老年人特別要注意傷口防護,64,導(dǎo)管斷裂或破損 原因： 體外部分：未預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時劃傷導(dǎo)管，不正確的固定或換藥不當；

25、高壓注射泵 體內(nèi)部分：損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管；送導(dǎo)管時鑷子損傷導(dǎo)管,65,導(dǎo)管斷裂或破損,處理： 體外部分斷裂予以修復(fù)。 體內(nèi)斷裂設(shè)法固定導(dǎo)管，用手指壓迫導(dǎo)管遠處的血管，或用止血帶綁住腋下，病人制動，通知醫(yī)生，必要時靜脈切開/血管介入取出斷裂之導(dǎo)管。,66,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－導(dǎo)管堵塞,原因： 藥物性、血栓性、導(dǎo)管尖端貼到靜脈壁處理：溶栓（藥物沉積引起除外）或拔管表現(xiàn):液體不滴，不暢或輸液泵報警；回抽血液

26、困難或無法見回血；沖管時阻力大或無法沖管,67,怎樣溶栓？,血栓性堵管 堵塞程度： 不完全堵塞表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期 － 及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無法緩解 　?。?5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽，然后立即用20ml上生理鹽水脈沖沖管 完全堵塞－ 負壓方式再通：利用三

27、通管將尿激酶吸進導(dǎo)管，保留5分鐘后回吸可見回血，如果不成功可于30分鐘內(nèi)按每5分鐘回吸一次，第二個30分鐘內(nèi)按同樣方法操作一次。保留至少4小時，推薦24-48小時。,68,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長管，以免空氣進入 1、 三通 2、含有約1ml~3ml溶栓劑（25萬單位尿激酶加50ml生理鹽水）的10或 20ml注射器 3、 20ml空注射器或50ml,69,對

28、阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step2:打開延長管夾（水止卡） 旋轉(zhuǎn)三通，使空注射器與導(dǎo)管管腔相通,70,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step3:回抽空注射器針栓至末端刻度 以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負壓,71,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使含有溶栓劑的注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負壓作用下，溶栓劑進入導(dǎo)管管腔,72,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一

29、段時間（20~30分鐘），以便發(fā)生作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,73,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step6:用空注射器抽吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管暢通,棄去回抽的血液,74,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step7:用10ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式,75,局部感染,臨床表現(xiàn)：-局部紅腫,硬結(jié)-局部觸痛 -局部皮溫升高-

30、局部膿性分泌物（針眼2CM內(nèi)）,76,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥　　　　　　?。瓕?dǎo)管相關(guān)性感染,提示發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀有如下特點：1. 沒有其它明確的感染灶。2. 正在使用血管內(nèi)留置器材。3. 穿刺點局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。4. 細菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌，金黃色 葡萄球菌，腸球菌，假絲酵母等。5. 沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)。6. 常規(guī)抗菌素較難控制感染。7.一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯著改善。,77,感染處理

31、,預(yù)防為主，嚴格執(zhí)行無菌操作 1、局部及隧道感染的處理： 加強換藥，穿刺點涂百多邦，酌情口服抗生素。 2、全身感染的處理：　　　停止從該管道輸液 通知醫(yī)生，血和管尖培養(yǎng)。 拔除導(dǎo)管，靜脈用抗生素。,78,血液培養(yǎng)注意事項：需抽取兩次血。一次由靜脈導(dǎo)管抽取或尖端培養(yǎng), 一次由對側(cè)外周靜脈抽取血液進行培養(yǎng)，抽取血液至少10ML。,79,原因：病人過度活動；嚴重嘔吐；胸腔壓力改變；不恰當?shù)膶?dǎo)管固定

32、，導(dǎo)管意外外移臨床表現(xiàn)：滴速減慢；輸液泵警報；無法抽到回血；外露刻度增加；輸液時疼痛、呼吸困難、聽覺異常,導(dǎo)管移位,預(yù)防：固定技術(shù)；導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈下1/3處理：通知醫(yī)生，行X線重新定位；不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管；可能更換導(dǎo)管,80,局部皮疹,原因：皮膚過敏、天氣炎熱使局部出汗。處理：暫時用紗布及彈力繃帶固定，嚴重時，皮膚科會診。,81,局部肉芽組織增生,原因：穿刺口慢性炎癥反復(fù)發(fā)作。處理：通常不需處理，拔管后酌情切除。,

33、82,PICC院外護理,保持敷料清潔干燥，每周更換1次（揭去敷料時應(yīng)向心性，以免拔出導(dǎo)管），建議到就近醫(yī)療單位操作。注意保護導(dǎo)管，避免感染和導(dǎo)管損傷：平素穿長袖襯衫以保護導(dǎo)管免受外力撞擊、摩擦和利器損壞。觀察穿刺部位的情況，有無紅腫及并發(fā)癥的發(fā)生，及時與護士聯(lián)系,83,PICC院外護理,出院前向病人說明注意事項，病人信息卡（其記錄導(dǎo)管的名稱、型號、所穿刺血管名稱、插入長度、導(dǎo)管留在體外的長度）交給病人并交代其用途。要求病人置管的上