tia和中風(fēng)先兆

1、Company Logo,TIA和中風(fēng)先兆證的臨床探討,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王志紅,,,,Company Logo,,,Company Logo,Company Logo,,TIA是臨床常常遇到的腦血管疾病 TIA--頻繁發(fā)作--難 --腦梗死----煩 --腦出血----麻煩！,Company Logo,新定義（2009）,癥狀持續(xù)時(shí)間不再是關(guān)鍵是

2、否存在梗死才是TIA和腦卒中的區(qū)別所在。建議將TIA定義修訂為： 腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的、未伴發(fā)急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。,Company Logo,容易與TIA混淆的臨床綜合征局灶性癲癇后出現(xiàn)的Todd麻痹偏癱型偏頭痛:常有家族史,發(fā)作時(shí)伴偏癱暈厥:全腦缺血?突然出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失Meniere綜合征 血糖異常:低和過高血糖時(shí)可出現(xiàn)偏癱 血壓異常小量出血？（腦淀粉樣血管病？小血管病？）,Compan

3、y Logo,TIA診斷相關(guān)輔助檢查,Company Logo,,TIA新指南診斷推薦：發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)的神經(jīng)影像評(píng)估, 包括彌散序列完成非侵襲性的顱內(nèi)和頸動(dòng)脈的成像非侵襲性的顱內(nèi)的血管成像完成心電圖對(duì)于沒有確定血管病原學(xué)的病人，完成延長的心臟監(jiān)測和超聲心動(dòng)圖常規(guī)的血液檢查,Company Logo,TIA腦結(jié)構(gòu)的影像檢查方法CT和常規(guī)MRIDWI和PWI－MRIT2*和SWI－MRI：微出血CT灌注（CTP）/SP

4、ECT/PET ：,Company Logo,腦微出血(cerebral microbleeds),腦微出血通常定義為＜5mm低信號(hào)病灶T2*和SWI對(duì)檢測陳舊和新近腦出血高度敏感 (順磁敏感性加權(quán)成像,susceptibility weighted imaging，SWI ),Company Logo,CAA CADASIL HP,Compa

5、ny Logo,TIA病因和發(fā)病機(jī)制的血管影像檢查,顱內(nèi)血管：TCD、CTA、MRA、DSA頸部血管：超聲、 CTA、CEMRA、DSA大血管：CTA、MRI、CEMRA、DSA,TIA影像學(xué)檢查,Company Logo,,頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的影像檢查,Company Logo,頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的影像檢查,超聲(5－7期)－－血管內(nèi)CTA高分辨MRI：CEMRA和黑血技術(shù)MRI分子磁共振成像,Company Lo

6、go,短暫腦缺血發(fā)作和腦梗死， 屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)病范疇。,Company Logo,中風(fēng)病之病因病機(jī),Company Logo,中風(fēng)之病因病機(jī)：平素氣血虧虛，心肝腎三臟陰陽失調(diào)，加之憂思惱怒，或飲酒飽食，或房事勞累，或外邪侵襲等誘因，以致氣血運(yùn)行受阻，肌膚筋脈失養(yǎng)；或陰虧于下，肝陽暴張，陽化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，挾痰挾火，橫竄經(jīng)隧，蒙蔽清竅，而形中風(fēng)之病。,Company Logo,中風(fēng)病的主要病理因素：

7、 氣、血、火、風(fēng)、痰、毒；虛、痰、瘀是貫穿于中風(fēng)病整個(gè)過程的主要病理狀態(tài)；氣血虧虛，痰瘀熱毒，阻絡(luò)壅竅是中風(fēng)病的主要病機(jī)。瘀血阻絡(luò)占主導(dǎo)地位。,,本虛標(biāo)實(shí)－ 臟氣虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo),Company Logo,TIA與中風(fēng)先兆（證）,祖國醫(yī)學(xué)中風(fēng)先兆證早有論述。 張三錫“中風(fēng)癥，必有先兆。－－－” 王清任“記未病前之形狀”記錄了34種前驅(qū)癥狀。 “因不痛不癢，無寒無熱，無礙飲食起居， 人最易于疏

8、忽”,Company Logo,,脈診“三部九候”－－－“寸口” BP“右肱動(dòng)脈”－－“四肢動(dòng)脈”－－“頭頸血管”血管神經(jīng)病學(xué),,但是，中風(fēng)先兆證缺乏量化指標(biāo)，需要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段、尤其影像學(xué)手段進(jìn)行深入研究。近年來，對(duì)TIA后發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估進(jìn)行了 進(jìn)行了大量的研究。,Company Logo,,2000年Johnston等發(fā)表了與TIA患者短期預(yù)后相關(guān)的5種危險(xiǎn)因素：即年齡≥60歲；癥狀≥ 10 分鐘；無

9、力；語言障礙；糖尿病。研究顯示，伴有這5種危險(xiǎn)因素的TIA患者90天內(nèi)腦梗死發(fā)生率為34％，而無這5種危險(xiǎn)因素的患者腦梗死發(fā)生率為0％。,Company Logo,,2005年Rothwell等提出了6分“ABCD”評(píng)分法，預(yù)測TIA患者7天內(nèi)腦梗死的發(fā)生率標(biāo)準(zhǔn) 得分年齡(Age) ≥60歲

10、 1分血壓(Blood pressure)≥140/90 mm Hg 1分臨床癥狀（Clinical features)單側(cè)無力 2分不伴無力的語言障礙

11、 1分其它癥狀 0分持續(xù)時(shí)間(Duration)≥60 min 2分 10–59 min 1分

12、 ＜10 min 0分,Company Logo,,2007年Johnston 等將以上兩種預(yù)測法結(jié)合，并增加了糖尿病(Diabetes)＝1分，,整合出一項(xiàng)預(yù)測TIA后2天內(nèi)發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的新評(píng)分系統(tǒng)—“ABCD2”，依照改良評(píng)分系統(tǒng)研究結(jié)果，高危（6－7分）、中危（4－5分）和低危(0－3分)的患者在TIA后2天內(nèi)發(fā)生腦梗死的比率分別為 8.1％、4.1％和 1.0％。,Com

13、pany Logo,,2008年Shelagh B. Coutts等將腦磁共振成像和“ABCD2”評(píng)分法結(jié)合來預(yù)測TIA或小卒中患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確度有很大提高，其理論上更為全面和科學(xué)。,,Company Logo,短暫性腦缺血發(fā)作后短期內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)分析 研究生：劉宏順 導(dǎo) 師：王志紅教授,評(píng)價(jià)“ABCD2”評(píng)分、DWI和MRA對(duì)TIA患者2天、7天和30天內(nèi)發(fā)

14、生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。,研究目的,材料與方法,1、 研究對(duì)象 以2009年1月～2009年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的TIA患者為研究對(duì)象，入選按照第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)患者同意并簽署知情同意書。排除部分性癲癇，偏癱型偏頭痛，內(nèi)耳性眩暈，暈厥，低血糖，阿-斯綜合征，腦出血，腦腫瘤及有MRI檢查禁忌癥者。,材料與方法,2、 研究方法2.1 資料收集方法： 詳細(xì)地詢問患者的臨床癥狀、T

15、IA的持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)等，并收集臨床資料，對(duì)于多次發(fā)作的患者以最長一次發(fā)作時(shí)間給予“ABCD2”評(píng)分。2.2 “ABCD2”評(píng)分： 應(yīng)用Johnston 提出的預(yù)測TIA患者短期腦梗死發(fā)生率的7分制““ABCD2””評(píng)分法，對(duì)TIA患者進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為低危(≤3分)、中危(4～5分)、高危(≥6分)。,材料與方法,2.3 影像學(xué)檢查 MRI掃描采用3.0-TMRI設(shè)備(Signa EXCITEHD；GE Med

16、ical Systems)，包括矢狀T1液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(T1-FLAIR:TR/TE/TI=1 750/8.9/920)，軸位T1-FLAIR(TR/TE/TI=3 196/7.9/960)，T2-FLAIR(TR/TE/TI=10 024/115/2 300)，T2快速自旋回波序列(T2-FSE:TR/TE,5 100/118)，和彌散加權(quán)自旋回波平面成像(DW-SE-EPI)序列(b=0和1 000s/mm2 , TR 4 5

17、00 ms,TE 75.1 ms)，DWI在X,Y,Z方向獲得，并產(chǎn)生表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)圖，ADC圖用灰度顯示。采用片厚5 mm；間隔1.0 mm；矩陣128×128；視野24 cm。,材料與方法,MRA采用三維時(shí)間飛躍技術(shù)(3dimension time of flight,3D-TOF) 根據(jù)管腔直徑減小將狹窄的程度分為正?！p度(75%或信號(hào)完全丟失)。血管檢查提示病變嚴(yán)重者，則進(jìn)一步行數(shù)字減影血管造影(DSA)

18、檢查。,材料與方法,2.4 治療及隨訪 入院后對(duì)癥控制基礎(chǔ)疾病，根據(jù)患者情況給予治療；出院后常規(guī)口服阿司匹林(75～300 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)。于患者發(fā)病2天、7天和30天隨訪，記錄有無腦梗死、腦出血發(fā)生及各種原因?qū)е碌乃劳?。腦梗死和腦出血的診斷符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,材料與方法,3 、統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用卡方檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料；直線回歸分析“ABCD

19、2”評(píng)分與TIA患者短期預(yù)后的關(guān)系，采用ROC曲線評(píng)估“ABCD2”評(píng)分對(duì)TIA患者發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的準(zhǔn)確度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,結(jié)果,本組182例TIA患者，TIA后30天內(nèi)腦梗死發(fā)生率為30.8%，7天內(nèi)為23.1%，2天內(nèi)為10.4%，與國外文獻(xiàn)報(bào)道相比較發(fā)生率較高。其原因可能與我們以住院患者為研究對(duì)象，病情相對(duì)較重有關(guān)。,2、 “ABCD2”評(píng)分與再發(fā)腦梗死,,圖1. 散點(diǎn)圖顯示“ABCD2”評(píng)分與TIA

20、后2 d腦梗死發(fā)生率呈直線上升，是正相關(guān)關(guān)系?；貧w系數(shù)（B）＝12.7107，回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)F＝15.41，P＝0.0078＜0.05。,,圖2 . 散點(diǎn)圖顯示“ABCD2”評(píng)分與TIA后7 d腦梗死發(fā)生率呈直線上升，是正相關(guān)關(guān)系。回歸系數(shù)（B）＝14.0298，回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)F＝46.01，P＝0.0005＜0.05。,,圖3. 散點(diǎn)圖顯示“ABCD2”評(píng)分與TIA后30 d腦梗死發(fā)生率呈直線上升，是正相關(guān)關(guān)系?；貧w系數(shù)（B）

21、＝14.0417，回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)F＝60.38，P＝0.0002＜0.05。,,圖4. 預(yù)測2 d、7 d和30 d發(fā)生腦梗死時(shí)， “ABCD2”評(píng)分法ROC曲線下面積分別為0.836、0.806 和0.806，P＜0.05，當(dāng)“ABCD2”評(píng)分取截?cái)帱c(diǎn)＝3時(shí)，靈敏度和特異度之和最大。,,表2 TIA患者不同“ABCD2”評(píng)分值間腦梗死發(fā)生率的比較 [例（％）],,3、DWI異常與再發(fā)腦梗死,,4、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與再發(fā)腦梗死,,5

22、、“ABCD2”評(píng)分結(jié)合DWI對(duì)53例TIA患者2～30天發(fā)生腦梗死的評(píng)估價(jià)值,,6、“ABCD2”評(píng)分結(jié)合MRA對(duì)120例TIA患者2～30天發(fā)生腦梗死的評(píng)估價(jià)值,,結(jié)論,根據(jù)本研究： 可以初步認(rèn)為“ABCD2”評(píng)分法對(duì)TIA后2～30天內(nèi)腦梗死發(fā)生有一定的預(yù)測價(jià)值。 “ABCD2”評(píng)分結(jié)合DWI、MRA檢查能進(jìn)一步提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。,討論,本研究的一些不足之處： (1)選擇病例中尚有部分TIA患者

23、不能明確區(qū)分頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，可能存在一些病例選擇偏倚；(2)“ABCD2”評(píng)分法只強(qiáng)調(diào)了語言和運(yùn)動(dòng)方面癥狀，對(duì)后循環(huán)癥狀無明確量化，收集資料時(shí)可能存在一些觀察性偏倚；(3) 治療方案上尚存在不統(tǒng)一，可能造成隨訪結(jié)果有一定偏差，有待進(jìn)一步研究； (4)樣本數(shù)量有限，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果也有一定影響，有待擴(kuò)大數(shù)量進(jìn)一步研究。,Company Logo,,［內(nèi)經(jīng)］素問－四氣調(diào)神論：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”[難經(jīng)-七十七

24、難]:“上工治未病,中工治已病者,何謂也?然:所謂治未病,見肝之病,則知肝當(dāng)傳之于脾,故先實(shí)其脾氣,無令得受肝之邪。故曰治未病焉。中工者，見肝之病，不曉相傳，但一心治肝，故曰治已病也?！?,從“治未病”這個(gè)角度來講，西醫(yī)僅憑臨床癥狀診斷TIA可能會(huì)漏診微出血，在沒有條件進(jìn)行微出血篩選的情況下，也許診斷中風(fēng)先兆證更符合臨床實(shí)際。但是，中醫(yī)診斷中風(fēng)先兆證也缺乏量化指標(biāo)。這就需要西醫(yī)和中醫(yī)聯(lián)合起來進(jìn)行研究，從而起到未病先防之功效。,Than