產后出血輸血輸液管理

1、產后出血輸血輸液管理,樺甸市人民醫(yī)院 張艷霄,產科頭號殺手：產后出血,* 2014年WHO對全球孕產婦死亡原因系統(tǒng)分析（115個國家 417個數據庫）： --2013年全球有超過78000例女性死于產后出血 * 東南亞地區(qū)，產科出血死亡率占孕產婦死亡的35.8%，是孕產婦死亡的首要因素。 * 70--80%的產后出血患者病因為宮縮乏力,2009--2013年我國孕產婦主要死因構成比（%）,,導致產后出血的原因

2、,,,,,凝血,,,,,1%,宮縮 乏力,軟產道 損傷,胎盤殘留或滯留,10%,20%,70%,中國«產后出血預防處理指南»指出：,,所有孕產婦都可能發(fā)生產后出血，有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。注意：有些孕產婦如人生高血壓疾病，妊娠合并貧血、脫水或身體矮小的產婦等，即使未達到產后出血的診斷標準，也會出現嚴重的病理生理改變。,產后出血的定義,WHO： 產后24小時內出血≥500mlFIG

3、O： 早期產后出血：分娩24小時以內，陰道分娩出血≥500ml，剖宮產≥1000ml 晚期產后出血：分娩24小時至產后6周中國定義： 順產分娩后24小時內出血≥500ml 剖宮產24小時內出血量≥1000ml 晚期產后出血定義為：產后24小時至6周之間出現的子 宮大量出血,診斷產后

4、出血的關鍵在于對出血量有正確的測量和估計。錯誤低估將會喪失搶救時機。突發(fā)大量產后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對值對不同體質患者臨床意義不同，因此，最好能計算出產后出血量占總血量的百分比。妊娠末期總血容量的簡易計算方法為非孕期體質（kg）×7%×（1+40%），或非孕期體質（kg）×10%.,,指南推薦產后出血的預防,,產道出血預防,,,,,,,加強

5、產前保健,積極處理第三產程,預防性使用縮宮劑，如縮宮素或麥角新堿,延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶,預防性子宮按摩,,,,,,,,,指南推薦產后出血的治療,,產道出血處理,,,,,一般處理,積極處理第三產程,產道損傷處理,胎盤因素處理,凝血功能障礙處理,,,針對產后出血原因處理,子宮收縮乏力處理,,宮縮劑：如麥角新堿、縮宮素,子宮收縮乏力處理,止血藥物,手術治療,產科出血特點,妊娠期婦女血容量增加30--50%血漿增加多于紅細胞增加，血

6、液相對稀釋可耐受自然產后24小時出血500ml剖宮產后24 小時出血100ml ....當產婦出現血容量不足的初期臨床表現時 其臟器缺氧或凝血功能可能已盡失代償止血方法：各種止血技術+輸液復蘇,產后出血止血方法,縮宮劑應用按摩子宮水囊壓迫或宮腔填塞宮頸鉗夾血管介入或腹主動脈球囊子宮切除 止血方法即使基本成熟,產后出血導致臟器功能損害、子宮切除、孕產婦死亡很高醫(yī)

7、原因？ 出血主要在子宮，子宮肌纖維在缺血缺氧狀態(tài)下對止血措施不敏感，反復止血操作增加損傷，不良結局風險增加。 關注輸血及輸液復蘇！要把握液體復蘇最初“黃金一小時”,液體復蘇存在問題,出血量估計嚴重不足，輸入過晚缺血、缺氧再灌注損傷早期輸入過多出現并發(fā)癥如肺水腫或心衰等現象缺乏有效的監(jiān)測指標：包括靜脈系統(tǒng)、微循環(huán)、凝血功能等,失血性休克的分級,休克的病理生理,1、病理因素

8、——兒茶酚胺釋放——微動脈、微靜脈收縮——血壓升高——維持重要臟器供血、供氧 2、前毛細血管括約肌痙攣——毛細積血管灌流不足——組織缺血、缺氧——組織酸中毒——微循環(huán)血管平滑肌舒張（失馳）——真毛細血管大量開放——血液淤滯——有效循環(huán)血量進一步下降——血壓下降、血液濃縮——動靜脈吻合支、直通路開放 3、持續(xù)的微循環(huán)障礙——彌漫性血管內凝血,休克分期,1.休克代償期——微循環(huán)缺血期2.休克失代償期——微循環(huán)淤血期3.多臟器

9、功能衰竭期——DIC期,休克分期——代償期,少灌少流、灌少于流1.血液重新分布：皮膚、腹腔內臟、腎臟的血管收縮明顯，腦動脈、冠狀動脈收縮不明顯。2.自身輸血：靜脈系統(tǒng)屬容量血管，可容納總血容量60-70%，肌性微靜脈、小靜脈收縮肝脾儲蓄血庫緊縮減少血管床容積，增加回心血量。3.自身輸液：毛細血管中流體靜壓下降，組織液回流進入血管，增加回心血量。產婦生命體征（心率、血壓及呼吸）可能是平穩(wěn)的，尿量正常,體液在體內的分布,,細胞外

10、液約占體重的20%，它又稱機體的內環(huán)境,細胞內液占體重的30-40%,,血漿（占體重的5%）組織間液（占體重的15%）：絕大部分的組織間液能迅速的與血管里的液體或細胞內的液體進行交換取得平衡，對維持機體的水和電解質平衡起著很大作用，故又稱功能性細胞外液。淋巴液、腦脊液、房水等,休克分期——失代償期,灌多流少、灌大于流——組織細胞淤血缺氧1.酸中毒：二氧化碳和乳酸堆積2.局部樹血管代謝產物增多：組胺、腺胺、激肘類物質等

11、——身血管擴張3.血液流變學改變：紅細胞聚集、白細胞附壁、血漿外滲——血流緩慢、血液粘稠增加4.內毒素作用：腸原性細胞,休克難治期——多臟器功能衰竭,DIC期——不灌不流1.微血管平滑肌麻痹，微血管擴張，微循環(huán)血流停止——微循環(huán)衰竭2.血流速度顯著減慢，血液高凝，微血栓形成3.多臟器功能衰竭,輸血輸液主要目的,恢復血容量，維持心臟功能提高血紅蛋白濃度，保證組織氧供：糾正酸堿電解質平衡，維持內環(huán)境穩(wěn)定保持凝

12、血物質，糾正凝血異常,1.準確估算失血量2選擇擴容液體3.預計補液量：總輸液量？4.擴容方案合理：晶體：膠體=？紅細胞：血漿：血小板=？5.輸血輸液指征要掌握：根據出血量或經驗早期輸入？依據實驗室檢查進行輸入？根據公式計算比例？,如何進行液體復蘇？,常用的估計出血量的方法,1.稱重法或容積法2.測量生命體征、尿量和精神狀態(tài)3.休克指數法： 休克指數=心率/收縮壓（mmhg），見表：

13、 休克指數與估計出血量,4. 血紅蛋白水平測定血紅蛋白每下降10g/L，出血量400-500ml但出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實 際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標。重癥產后出血情況包括：* 出血速度 >150ml/分* 3小時內出血量超過總血容量的50%* 24小時內出血量超過全身總血容量,5.紅細胞壓積（Hc

14、t）* 不推薦孤立的將1次Hct檢驗結果作為出血的評價指標* 輸液及輸紅細胞等搶救措施可影響紅細胞壓積的結果是主要缺點。* 連續(xù)測定紅細胞壓積，其下降趨勢可反映活動性出血，但大量出血的患者連續(xù)測量紅細胞壓積可無變化，紅細胞壓積正常也不能排除嚴重性創(chuàng)傷的可能性。,6. 血乳酸 血乳酸測定是評估及監(jiān)測出血及休克的敏感指標。初始乳酸及連續(xù)乳酸檢測是預測創(chuàng)傷患者死亡率的可靠指標。 Abramson等進行了

15、一項前瞻性觀察研究，評估了乳酸清除率與患者生存率的關系，比較了存活患者及48小時后死亡患者乳酸恢復正常的時間，24小時內乳酸水平恢復至正常范圍（≤2mmol/L）患者生存率為100%。如果乳酸在48小時內恢復正常，則生存率較至77.8%，乳酸高于2mmol/L超過48小時，則患者生存率僅為13.6%。,7.堿缺失 堿缺失(Base Deficit,堿剩余)是評估及監(jiān)測出血及休克的敏感指標。初始堿缺失是反應組織灌注不足嚴重

16、程度及持續(xù)時間的一個敏感指標，同時可預測創(chuàng)傷后并發(fā)癥及死亡率。 Davis等將堿缺失程度分為三類：輕度（-3~-5mEq/L），中度（-6~-9mEq/L）重度（<-10mEq/L）.根據這個分類，確立了就診時 堿缺失值與初始24小時內需要輸血及創(chuàng)傷后發(fā)生器官功能衰竭或死亡的顯著相關性。 堿缺失的截值（cutoff value）取小于-5Eq/L. 現在尚缺乏大樣本前瞻性研究關于 堿

17、缺失與治療效果的關系。,目前復蘇液體的優(yōu)劣,,,,,,,,限 706代血漿,禁 葡萄糖,避免網狀內皮系統(tǒng)“功能封閉”,高氯性酸中毒和低鉀血癥，代價：細胞內液和組織間液降低,水中毒；高血糖；低鉀血癥,,慎 氯化鈉,快速回復有效血容量，改善微循環(huán)，重要器官血流恢復,優(yōu) 平衡鹽,“選”擴容液體,等滲晶體溶液,目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液,,平衡溶液為目前復蘇時最常用的液體,現場救治時不具備有普適性,但等滲溶液擴容效

18、能及持久性不佳,容易增加組織水腫和肺水腫,高滲高膠溶液,小容量復蘇：高滲高膠溶液（7.2%氯化鈉+6%HES200/0.5）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的特點。更快速、更強效、更長久的復蘇效果改善微循環(huán)、調節(jié)休克復蘇過程中的炎癥反應容量小、便于攜帶,小容量復蘇,雙重作用機制： 7.2%氯化鈉高滲溶液——提高晶體滲透壓，通過內源性液體轉移，促進組織間液及細胞液進入血管內。 6%HES200/0.

19、5——通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內的維持時間。,嚴重產后出血,出血>2000ml血紅蛋白下降≥40g/L需要輸注RBC>4u需要侵入性手段止血,什么叫大量輸血？,---定義： 成人患者在<24小時輸注紅細胞懸液≥18u 或<24小時輸注紅細胞懸液≥0.3u/Kg體重 中國輸血雜志2012年7月第25卷第7期,嚴重產后出血時液體如何復蘇,我國

20、2012年大量輸血指南推薦： *選用晶體液體與膠體液體同時輸入，一般二者比例為2（或3）:1，晶體液以平和鹽液為好，恢復血容量。我國2014年產后出血指南推薦： *止血復蘇：晶體液不超過2000ml，膠體液不超過1500ml， 防止“稀釋性凝血功能障礙”，限制性液體復蘇？？？？英國RCOG 2016年產后大出血管理指南推薦： * 在血制品到達之前，最多可輸注不超過3500ml液體 * 起初應給予2

21、000 ml加熱的等滲晶體液 * 后續(xù)液體可使用等滲晶體液或膠體液（琥珀明膠） * 不使用羥乙基淀粉（代血漿）來擴容,限制性液體復蘇概念,有活動性出血的休克病人，出血未控制前不主張早期快速給予大量的液體進行復蘇，在徹底止血前，給予一定量的液體維持機體的基本需要，目標并非維持循環(huán)血壓至正常水平，而是將平均動脈壓維持在65mmhg左右，達到維持重要器官的基本灌注即可，則被稱為限制性液體復蘇。,活動性出血存在情況下，應限制大量液體輸入

22、,開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力明顯相關血壓恢復后，小血管內以形成的栓塞被沖掉，導致重新出血隨著血壓的回升，保護性血管痙攣解除，血管擴張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量,晶體輸入過多警惕腹腔間隔室綜合征,常見于重癥腹腔內感染伴感染性休克、腹腔填塞止血術后失血性休克或失血性休克液體復蘇后低血容量性休克經液體擴容出現全身性毛細血管通透性改變，腹膜和內臟進行性水腫（晶體輸入量>10000ml需

23、警惕）因低灌注，內臟缺血復蘇后再灌注損傷而致水腫加重,腹腔間隔室綜合征：是腹腔壓力出現穩(wěn)定升高并>20mmhg，同時合并有新的器官功能障礙和衰竭,概念的提出,正壓復蘇的傳統(tǒng)概念主要來源于Wiggers控制性出血性休克模型（1947）。臨床大多數創(chuàng)傷性休克是非控制性出血休克，對于控制性出血休克大量快速液體復蘇可增加血液丟失，導致血壓稀釋，引起稀釋性凝血功能障礙，組織氧供應降低，代謝紊亂等。,,,,傳統(tǒng)的復蘇方法：積極（正壓）復

24、蘇即刻復蘇正溫復蘇,新的復蘇方法：限制性（低壓）復蘇遲緩復蘇低溫復蘇,可允許性低血壓,可允許性低血壓：即將血壓維持在能夠勉強保持組織灌注的低水平。 Burris等九項研究（1992-2000）顯示： 以低血壓為目標進行復蘇的生物率為20.3%，以正常血壓 為目標進行復蘇的死亡率為60.9%，RR=0.33 新的復蘇策略已經開始向臨床推薦,,嚴重創(chuàng)傷非控制出血性休克

25、早期液體復蘇，復蘇壓力過高（MAP高于80mmHg）會加重血液稀釋，增加出血，縮短存活時間，壓力過低（MAP低于40mmHg），則會影響組織灌流，抑制心功能，加重肝功能損害，MAP50-70mmHg的復蘇壓力較為合適。 這是小動物實驗結果，在大動物上如何？,限制性低壓多少？,血壓可允許維持的時間是多久？,低血壓時間越長，復蘇的難度越大，并發(fā)癥就越多。維持現有的目標要考慮出血的嚴重程度，還要考慮完全復蘇被延遲可

26、能的時間。有實驗表明：60和90分鐘的低壓復蘇器官功能基本能耐受，動物存活時間和存活率基本接近，超過90分鐘，器官功能損害反而加重，復蘇效果變差。但目前還沒有就血壓水平與機體可耐受時間的關系進行深入的研究。,,究竟多高的溫度合適？,國內外做了些實驗，在未控制出血性休克的早期低壓復蘇中，控制性輕、中度低體溫可以改善休克復蘇效果。 機制：降低組織細胞代謝率，降低對氧的需求效果：使“黃金時間”延長2-3倍 但太低的

27、溫度會影響組織細胞代謝，影響血流動力學穩(wěn)定，影響器官功能。 臨床數據少，需深入研究,補液原則,狗動物實驗： —— 失血性休克補充失血量的全血，組織間液減少28%，死亡率高達70%。； ——輸注全血同時輸注血漿，組織間液減少30%，死亡率高達80%。； ——輸注3倍失血量的乳酸林格氏液，再補充相當于失血量的紅細胞，存活率提高70%。,補液擴容方法,1.先輸晶體液，然后膠體液，

28、血液。2.先快速輸晶體液1000ml在15-20分鐘內輸入，在第一個小時內至少輸入2000ml.常規(guī)擴容首選乳酸鈉林格溶液，不推薦大量使用生理鹽水（高氯性酸中毒），不可輸注糖多鈉少溶液，可致腦細胞水腫（低滲綜合征）。晶體補液能預防或減少腎衰，改善休克預后。3.晶體液和膠體液比例3:1，推薦使用高滲性羥乙基淀粉，與輸注晶體液相比，輸注膠體液在降低病死率方面并無優(yōu)勢，且過多的膠體液擴容，可能使患者凝血功能差。4.輸液體總量可達丟失量的

29、2-3倍。5.各類液體的比例,如何輸血,中國---«產后出血預防與處理指南（2014）»輸血指征1.紅細胞懸液：* 主要根據產婦出血量的多少，臨床表現綜合考慮來決定。一般情況下，血紅蛋白水平>100g/L可不考慮輸注紅細胞，80g/L.* 另外，在剖宮產手術中如果出血量超過1500ml，有條件的醫(yī)院還可以考慮自體血過濾回收。,來自創(chuàng)傷外科液體復蘇的建議2.血漿 新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血

30、于6-8小時內分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應用劑量為：10-15ml/kg。 有證據顯示，早期足量補充血漿是十分重要，早期輸注死亡率下降24-36%。創(chuàng)傷后血漿輸注黃金時間為第一個小時，而第二個小時輸注血漿的優(yōu)勢消失殆盡大量輸血時，輸注紅細胞懸液3-5u后，及時使用冰凍血漿，推薦是注比例1:1僅憑經驗早期快速輸入血漿將引起稀釋性凝血功能異常，輸入過多警惕ARDS，心衰,,3

31、.關于纖維蛋白原足月妊娠孕婦FIB：4-6g/L，足月妊娠，凝血因子上升，尤其是纖維蛋白原、血漿血管因子和VIII因子100%上升，PT/aAPTT縮短。輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白質0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白質4-6g（也可根據患者具體情況決定輸入劑量）456名前瞻性研究中顯示，出血500ml。FIB下降最早（4g/L陰性 預測價值79% * FIB2g/L,產科出血原因不同液體復蘇思路不同,產后出血

32、1000-1500ml,子宮收縮乏力、軟產道裂傷或胎盤粘連,FIB平均水平為3.9g/L血小板、PT and aPPT正常范圍,如果液體復蘇不當會導致稀釋性凝血功能異常，尤其是膠體的輸入（如羥乙基淀粉）,胎盤早剝或羊水栓塞,FIB平均水平為2.2g/L血小板<75×109、PT / aPPT在正常范圍,即使出血量大，但由于速FIB及血小板下降以及消耗凝血功能障礙，會迅速發(fā)展為DIC,4.血小板產后出血尚未控制時

33、，若血小板計數低于（50-75）×109/L或血小板計數降低并出現不可控制的滲血時，則需要考慮輸注血小板，治療目標是維持血小板計數在50 × 109/L以上。大量出血患者補液量為血容量的1.5-2倍需要補充1-2個治療量血小板。當患者伴有活動性出血，壓迫和電凝止血無反應或無效時，輸注血小板的閥值應提升75× 109/L在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常，而無需等待凝血功

34、能檢查結果。建議紅細胞：血漿：血小板：以1:1:1的比例輸注。10單位紅細胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1單位機采血小板。,5.其他凝血因子冷沉淀是提供較高的纖維素蛋白原（每單位38mg）及少量凝血因子的血制品。輸注冷沉淀可糾正纖維素蛋白原的缺乏，如纖維素蛋白原的水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。當纖維素蛋白原含量<1.0g/L，可增加10單位冷沉淀。推薦劑量0.2u/kg。凝血酶原復合物（PCCs）包含因子Ⅱ

35、、VⅡ、ⅠV、X，可以補充維生素K依賴的凝血因子。當出現DIC，且使用血漿量以導致負荷過重時，可以考慮使用PCCs（25--30u/kg）.僅針對部分凝血因子缺乏情況使用重組人凝血因子VⅡa：并未顯示良好的效果，反而危害較大。鈣離子本身為凝血因子ⅠV直接參加凝血過程，另外鈣離子能激活肌凝蛋白氫鏈激酶，使肌凝蛋白與肌纖蛋白結合，形成子宮收縮蛋白，致使子宮收縮。,產后大輸血,流程：---呼救---液體通道---止血---輸

36、血--- 糾正凝血功能障礙---動態(tài)檢測凝血功能,目標：--- Hb > 70g/L--- PI t > 50-75×109/L--- PT、APTT均 1-2g/L---避免DIC,糾正酸中毒,輕度酸中毒除平衡鹽以外，并不需要其他堿性溶液（PH值小于7.15補充）。處理重度休克則根據化驗結果來補充。 有條件作血氣分析或生化測定酸堿情況時： NaHCO3（mEq)=kg

37、15;0.2×（27--HCO3mEq）或NaHCO3（mEq)=BD（mmol/L)×kg/4 （kg為體重）計算量先以1/2補入，然后再次血氣分析，決定糾酸量及速度。 如無條件化驗，則可按5%NaHCO3 80-100ml/次 稀釋一倍后靜點，以后根據情況重復。,血管活性藥物應用 使用原則是在充分輸液、輸血補足血容量及糾正酸中毒后，如血壓仍不能維持，需應用血管活性藥物。

38、首選去甲腎上腺素。 強心藥物應用 在液體量已經補足，而動脈壓仍不上升時，可以 考慮使用強心藥物，常用西地蘭。 激素的應用 大量短期應用有利休克迅速好轉。常用氫化考的松300mg或地塞米松20-40mg靜滴

39、 急性腎功能衰竭的預防與處理 當收縮壓上升到80mmHg，尿量仍很少（<25ml/h時），可進行補液實驗，在1小時內輸入5%GS 500ml，觀察尿量有否增加，如尿量未能增加，可用20%甘露醇100ml或速尿40-80mg溶于%GS 500ml中（速尿24h量可達400-800mg），在5-10分鐘內快速滴入，必要時可重復，如尿量不增加，則應控制輸液量。

40、 按急性腎功能衰竭處理，應轉診到能作腎功能測定，及有透析治療條件的醫(yī)院。,生命體征及循環(huán)穩(wěn)定狀況：實驗室檢查： 血常規(guī) 凝血功能 血氣 肝腎功能/血糖/酸堿及電解質平衡狀態(tài) TEG應用 .......,液體復蘇監(jiān)測：,血容量是否補足的臨床表現,,,復蘇終點與預后評估,臨床指征氧輸送（>600ml）與氧消耗（>1500ml）混合靜

41、脈氧飽和度SVO2（>65%）血乳酸<2mmol/L堿缺失小于3mmol/L胃粘膜內PH和胃粘膜內CO2分壓（PgCO2）,人體失血時丟失的是全血，而我們?yōu)槭裁磸娬{成分輸血，而不是輸注全血？,全血保存--主要針對紅細胞,血液離開身體有保存損害，4℃保存是針對紅細胞血小板應該在-20℃保存，4℃保存12小時明顯減少白細胞-短命細胞，8小時后幾乎消失凝血因子24小時后 明顯減少含有細胞碎片、乳酸、Na 、K