大量出血的輸血與輸液1

1、1大量出血的輸血與輸液南昌市第一醫(yī)院麻醉科鄧捩根給大量出血下一個(gè)定義是很困難的，能在循環(huán)系統(tǒng)上引起變化的出血量在成人大約需要出血1000ml以上（20mlkg）。手術(shù)中測(cè)定出血是可能的，但在上消化道大出血，外傷性大出血時(shí)，測(cè)知出血量多不可能。本文所謂大量出血乃指出血引起休克或有陷入休克之危險(xiǎn)而言，并就其輸血，輸液?jiǎn)栴}加以論述。一、出血休克療法的變遷在第二次世界大戰(zhàn)和以后的一些戰(zhàn)爭(zhēng)中以及交通事故中所發(fā)生的流血，出血性休克的研究有劃時(shí)代的發(fā)

2、展。1960年前的療法將輸血作為理想的補(bǔ)充療法，并認(rèn)為輸血量應(yīng)是出血量的1.2~1.5倍以上。然而，在1961年有關(guān)細(xì)胞外液量的概念和認(rèn)識(shí)了乳酸林格液的療效性后，才是真正的重大的發(fā)展因素。而90年代中期國(guó)內(nèi)外發(fā)生了更的改變，有大量的代血漿產(chǎn)品的問(wèn)世。此后有關(guān)出血性休克病理生理的研究，所以不僅限于循環(huán)出血，也包括末梢循環(huán)，細(xì)胞體液、組織代謝以及酸堿平衡。其間輸血學(xué)的進(jìn)步，不僅對(duì)血清肝炎，而是對(duì)免疫學(xué)、血液學(xué)也積累了一些新的知識(shí)，在60年后

3、半期，有人認(rèn)為：“出血就輸血”的觀念對(duì)機(jī)體并不一定有利，所謂白的血液即乳酸林格液及代血漿大量使用，特別是越南戰(zhàn)爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)等，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到維持膠體滲透壓的重大性，也檢討了乳酸加林格氏液給過(guò)的害處，現(xiàn)在大量出血輸液療法的要點(diǎn)是：1、補(bǔ)充循環(huán)血量；2、改善末梢循環(huán)；3、恢復(fù)有效的細(xì)胞外液量；4、預(yù)防和糾正代謝性酸中毒；5、其它。二、出血的病理生理休克的成立機(jī)理如圖1所示。即循環(huán)血量減少，動(dòng)脈壓下降，招致末梢血量減少。對(duì)機(jī)體保持體內(nèi)環(huán)境恒定，在初

4、期則使末梢血管收縮以減少血液的灌流量，維持血壓，同時(shí)，經(jīng)過(guò)血管壁直接將組織液送進(jìn)靜脈內(nèi)，增加血漿量，盡量使功能性的循環(huán)血量維持得比較正常。然而出血量再3測(cè)定循環(huán)的血量是固然好，但不是緊急性情況下日?？尚械呐R床檢查方法，一般推算出血量是通過(guò)血液檢查，有人報(bào)告可根據(jù)表1所載，這種情況在出血后一定時(shí)間，血液自己稀釋后才能出現(xiàn)。然而，實(shí)際上往往在檢查血液的同時(shí)，必須進(jìn)行緊急治療。出血程序的判斷標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定以反映血管的充盈程度，

5、出血和輸血引起循環(huán)發(fā)生變化，在靜脈系統(tǒng)比動(dòng)脈系統(tǒng)更早期地表現(xiàn)出來(lái)，這一點(diǎn)是很有用的。測(cè)定技術(shù)比較簡(jiǎn)單，且能連續(xù)測(cè)定，同時(shí)可預(yù)知是否液體用量，是最可信賴(lài)的方法，一面測(cè)量CVP、一面尚可參閱循環(huán)血量不足計(jì)算圖，找出必要的輸血量，這在臨床上是很有用的方法。輸血速度也是重要的，健康人快速輸血每分鐘超過(guò)4060毫升，即可發(fā)生危險(xiǎn)，但在快速出血時(shí)，卻能耐受比較大量的快速輸血，據(jù)稱(chēng)每分鐘輸血60100毫升也不致引起循環(huán)障礙。應(yīng)以血壓為標(biāo)準(zhǔn)決定輸血速度

6、，據(jù)20年前的實(shí)驗(yàn)數(shù)字是這樣：血壓90mmHg時(shí)，1小時(shí)內(nèi)可輸血500毫升，降為80mmHg時(shí)1000毫升，60mmHg時(shí)1500毫升。術(shù)中出血的輸量見(jiàn)2。表2術(shù)中出血的輸血和輸液出血量輸血輸液0750ml不輸血乳酸林格液、明膠代血漿等7501000ml根據(jù)情況施行代血漿1000ml，乳酸林格液1500ml15003000ml出血量的70%以上輸血之外，代血漿2000ml左右，乳酸林格液1500ml。3000ml以上出血量的8090%以

7、上要求使用新鮮血輸血之外，代血漿2000ml3000ml左右，乳酸林格液2000ml，對(duì)酸中毒使用碳酸氫鈉。1、酸性枸緣酸鈉葡萄糖液庫(kù)存血由于缺乏血小板及其他凝血因子，故有出血傾向。發(fā)現(xiàn)有出血傾向，則考慮輸給含有凝血因子的新鮮凍結(jié)血漿，或輸血小板。此外血液經(jīng)過(guò)庫(kù)存后，紅細(xì)胞中鉀進(jìn)入血漿之量當(dāng)即增加，故此大量輸血可引起高鉀血癥。2、庫(kù)存血中含有的枸櫞酸，在循環(huán)良好時(shí)，是容易代謝，不會(huì)發(fā)生什么問(wèn)題的，但在休克時(shí)或肝有病變時(shí)，就有發(fā)生枸櫞酸中