呼吸困難急診

1、呼吸困難急診,急診內科韋衛(wèi)琴,一、呼吸困難定義,《診斷學》癥狀（symptom)：病人主觀感到的異常感覺或不適感覺。 當患者主觀上感到空氣不足、胸憋、氣短，呼氣或吸氣費力時，呼吸困難是癥狀。體征(sign)：客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)。 望觸叩聽四診的方法客觀觀察到患者呼吸費力，嚴重時可看到鼻翼扇動、紫紺、端坐呼吸、三凹征，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律的異常時，呼吸困難是體征。病人感覺的呼吸困難是癥狀，

2、 醫(yī)者觀察到呼吸困難是體征。 呼吸困難既是癥狀也是體征。,二、對呼吸困難的認識,1.肺的問題：通氣不好，痙攣、狹窄、阻塞等換氣不好，水腫、纖維化潮氣量是否足夠2.循環(huán)問題：右心功能不全左心功能不全左右心功能都不好,二、對呼吸困難的認識,3.代謝性 [H+]↑頸動脈體Ⅰ型細胞漿內[Ca2+]↑,觸發(fā)內含的ACh等遞質釋放，引起傳入神經(jīng)纖維興奮 ，呼吸中樞（+)，呼吸深快4.腦源性 延髓呼吸基本中樞,腦

3、橋呼吸調整中樞。腦損傷、顱內高壓、腦血管意外侵及呼吸中樞5.神經(jīng)肌肉主要吸氣肌：膈肌和肋間外肌 呼氣?。豪唛g內肌脊髓頸段C3－C8、胸段脊髓的前角 外傷、支配呼吸肌神經(jīng)病變、呼吸肌麻痹、中毒等,病例一,患者中年男性，47歲，農(nóng)民。因胸悶、氣促1周就診，伴咽痛、吞咽梗塞感。無發(fā)熱、咳嗽，痰多。長期大量吸煙飲酒史。查： BP 120∕70mmHg，HR90次∕分，R33次∕分神清神萎，對答尚切題。口唇肢端無紫紺，氣管居中，頸靜脈

4、無充盈。胸廓對稱，雙肺叩清，可聞散在痰鳴音。心腹（－）。胸片未見異常。下一步處理？初診？,病例二,中老年男性，57歲，退休工人。因咳嗽1周、突發(fā)胸悶、氣促1＋小時就診。有長期大量吸煙史、偶飲酒。 查： BP 110∕70mmHg，HR78次∕分，R28次∕分，面色潮紅，瞼結合膜充血，全身皮膚見散在紅斑?？诖街藷o發(fā)紺，胸廓對稱，雙肺叩清，呼吸音稍粗，未聞干濕性羅音。心腹（—）。 下一步處理？ 初診？,病例三

5、,患者老年女性，63歲，因突發(fā)胸悶、胸痛、氣促4+小時由外院轉入。發(fā)病時于外院行脛骨粉碎性骨折手術。高血壓病史20+年。平時自服藥物控制血壓于120∕80mmHg。查體：BP 86∕58mmHg，HR130次∕分，SPO290%,R30次∕分,急性危重病容，神清，貧血貌，四肢肢端冰冷，雙肺呼吸音清晰，左下肺聞濕性羅音，心律齊，心音稍弱，各瓣膜區(qū)未聞病理性雜音。腹（-）。左下肢腫脹，膝關節(jié)下可見紗布包扎手術傷口及引流管，引流出少量血性液

6、體下一步處理？初步診斷？,呼吸困難疾病分類,一、肺源性呼吸困難：1.上呼吸道疾?。貉屎蟊谀撃[、喉或氣管內異物、水腫、占位2.支氣管及肺部疾?。?感染性如肺炎、ALI/ARDS等 過敏性或變態(tài)反應性如哮喘、過敏性肺炎等 阻塞性病變如COPD、彌漫性肺間質疾病 肺血管病變如肺水腫、肺栓塞

7、胸膜疾病如自發(fā)性氣胸，大量胸水 胸廓及縱隔疾病如呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎， 縱隔氣腫，腫瘤,呼吸困難疾病分類,二、心源性呼吸困難 急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急冠、心肌病變、嚴重心律失常、先心病等三、中毒性呼吸困難 CO、有機磷、藥物 中毒、鉤吻中毒、毒蛇咬傷等。四、血液和內分泌系統(tǒng)疾病：重度貧血，甲亢危象，DKA，尿毒癥五、神經(jīng)精神性呼吸困難

8、 嚴重顱腦病變（出血、梗塞、腫瘤、外傷等），癔癥 六、其他 膈肌病變及運動受限: 膈肌麻痹、腸脹氣、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、妊娠等,臨床表現(xiàn),心源性,血液內分泌,,處理“穩(wěn)”,穩(wěn)住患者生命征 對于呼吸困難的處理需要一定功底 病史采集、癥狀的觀察、體征的采集需要細心、全面 每一點都關系到治療的正確性，需要快速而正確的處理 1.快速識別生命體征

9、 體溫、脈搏、呼吸、血壓 神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜,先“開槍”、再“瞄準”,呼吸困難（Asphyxia） —端坐體位 —保持呼吸道暢通，立即開放氣道 —給予有效吸氧，鼻導管或面罩 —建立靜脈通路，通暢可靠 —必要時建立人工氣道，機械通氣,,簡潔詢問病史：一般信息、既往史、此次發(fā)病情況。

10、0;       進一步快速檢查：一般檢查和心肺體格檢查。,床邊心電圖、胸片、血常規(guī)、血氣分析、心肌酶同時心電監(jiān)護,初診,呼吸系統(tǒng)：異物、哮喘、液氣胸、COPD、肺栓塞、   支擴、肺膿腫、肺TB、ARDS,循環(huán)系統(tǒng)：左心衰、心包炎、心包積液、急冠、心律失常,神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、顱腦外傷、腦干出血、腦梗死、重癥肌無力,血液和內分泌系統(tǒng)疾病：貧血、甲亢、DK

11、A、尿毒癥,中毒:百草枯、有機磷、黃磷,其他：癔癥、狂犬病、膿毒癥、藥物過敏、腹內壓劇增,危重癥,呼吸衰竭、ARDS急性肺栓塞 哮喘 持續(xù)狀態(tài)急性左心衰張力性氣胸、血氣胸酸中毒氣道梗阻中毒,處理——1.一般處理、禁食、盡量取半臥位或坐位；2.對癥治療：支氣管解痙治療、保持呼吸道通暢、吸氧、必要時機械通氣；3.對因治療：針對患者病因進行治療；4.并發(fā)癥防治：預防和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；5.監(jiān)護：心電監(jiān)護、