急性左心衰20157

1、急性左心衰,急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,急性心力衰竭患者預(yù)后很差，住院病死率為3%，而5年病死率高達(dá)60%,已成為＞65歲患者住院的額主

2、要原因，其中15-20為新發(fā)心衰,,,,病因：CHF急性加重、急性心肌壞死/損傷/血液動力學(xué)障礙誘因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血壓危象、感染、COPD、CKD、藥物,,一、急性心衰的流行病學(xué),二、急性心衰的病因和誘因,1．急性心衰的常見病因： (1)慢性心衰急性加重； (2)急性心肌壞死和（或）損傷，如廣泛 AMI、重癥心肌炎； (3)急性血液動力學(xué)障礙。,2．急性心衰的誘發(fā)因素：(1)可能導(dǎo)致心衰迅速

3、惡化的誘因：快速心律失常，或嚴(yán)重心動過緩如各種類型的房室傳導(dǎo)阻滯；急性冠狀動脈綜合征及其機械并發(fā)癥，如室間隔穿 孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血壓危象；心包填塞；主動脈夾層；手術(shù)的圍術(shù)期；感染；圍產(chǎn)期心肌病。,(2) 可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因：感染，包括感染性心內(nèi)膜炎；慢性阻塞性肺疾病( COPD)或支氣管哮喘急性加重；貧血；腎功能不全（心腎綜合癥）；藥物治療和生活管理缺乏依從性；

4、醫(yī)源性因素如應(yīng)用了非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療（化療或放療），以及藥物相互作用等；心律失常；未控制的高血壓；甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；酒精或藥物濫用。,三、臨床表現(xiàn),1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：大多數(shù)患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病。年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。,2．早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運動耐力明顯

5、減低，以及心率增加15~ 20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。 繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等； 檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。,3．急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30~ 50次/min；頻繁咳嗽并咯

6、出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。,4．心源性休克：主要表現(xiàn)為：(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且持續(xù)30 min以上，需要循環(huán)支持。(2)血液動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓≥18mmHg，心臟指數(shù)≤2.2 L· min-l· m-2（有循環(huán)支持時）或1.8 L· min-l· m-2（無循環(huán)支持時）。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮

7、膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少(< 30 ml/h)，甚至無尿；意識障礙；代謝性酸中毒。,四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測,評估時應(yīng)盡快明確：(1)容量狀態(tài)；(2)循環(huán)灌注是否不足；(3)是否存在急性心衰的誘因和（或）合并癥。,判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度,體重增加頸靜脈充盈肝頸靜脈回流征陽性肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大）水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。,（一）無創(chuàng)性監(jiān)測（I類，B級） 每個患者均需應(yīng)用床

8、邊監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)測量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。監(jiān)測體溫、動脈血氣、心電圖等。,（二）血液動力學(xué)監(jiān)測 1．適應(yīng)證：適用于血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病 情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，如伴肺水 腫（或）心源性休克患者。 2．主要方法：(1)右心導(dǎo)管：適用于： ①患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不 能判斷心內(nèi)充盈壓力情況。 ②急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)治療的情況下仍持續(xù)有 癥狀。(

9、2) 外周動脈插管：可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽 取動脈血樣標(biāo)本檢查。(3)肺動脈插管：不常規(guī)應(yīng)用。,（三）生物學(xué)標(biāo)志物檢測,1．利鈉肽：(1)有助于急性心衰診斷和鑒別診斷：BNP450 ng/L，50歲以上血漿濃度>900 ng/L，75歲以上應(yīng)>1 800 ng/L，腎功能不全（腎小球濾過率1 200 ng/L。,(2)有助于評估嚴(yán)重程度和預(yù)后：NT-proBNP>5 000 ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險較

10、高；>1 000 ng/L提示長期死亡風(fēng)險較高。(3)灰區(qū)值：定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因為急性冠狀動脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、房顫等均會引起測定值升高。,2．心肌壞死標(biāo)志物：測定cTnT或cTnI旨在評價是否存在心肌損傷、壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高，AMI時可升高3~5倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解，

11、血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險分層提供信息，有助于評估其嚴(yán)重程度和預(yù)后。,3．其他生物學(xué)標(biāo)志物：中段心房利鈉肽前體（MR-proANP，分界值為120 pmol/L）可溶性ST2：反映心肌纖維化半乳糖凝集素一3,五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級,臨床程度床邊分級 主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽診，無需特殊的監(jiān)測條件，適用于一般的門診和住院患者。以臨床程度床邊分級為例，自I級至Ⅳ級的急性期病死率分別為2. 2%

12、、10. 1%、22. 4%和55. 5%。,急性心衰的臨床程度床邊分級 分級 皮膚 肺部啰音 I 溫暖 無 Ⅱ 溫暖 有 Ⅲ 寒冷 無或有 Ⅳ 寒冷 有,六、急性心衰的治療,a：適用于房顫患者伴快速心室率者、嚴(yán)重收縮功能不全者,（一）處理流程,（

13、二）一般處理,1．體位：2．吸氧： 使患者Sa0，≥95%（伴COPD者Sa0，>90%）。①鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量(1~2 L/min)開始，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整氧流量。②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。,3．出入量管理： 無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1 500 ml以內(nèi)，不要超過2 000 ml。保持

14、每天出入量負(fù)平衡約500 ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1 000—2 000 ml/d，甚至可達(dá)3 000—5 000 ml/d。3～5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時限制鈉攝人<2 g/d。,（三）藥物治療,1．基礎(chǔ)治療：阿片類藥物如嗎啡。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使

15、用。洋地黃類：伴快速心室率房顫患者。,(2)襻利尿劑種類和用法：常用呋塞米，先靜脈注射20~ 40 mg，繼以靜脈滴注5~40 mg/h，其總劑量在起初6h不超過80 mg，起初24 h不超過160 mg。如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量。,(3)托伐普坦：用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。該藥可快速有效降

16、低體重，對心衰伴低鈉的患者能降低心血管病所致病死率。建議劑量為7.5~15.0 mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量至30 mg/d。,(4)利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗：①增加利尿劑劑量：可在嚴(yán)密監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)的情況下根據(jù)臨床情況增加劑量，應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因為利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收。,③2種及以上利尿劑聯(lián)合使用：臨床研究表明低劑量聯(lián)

17、合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)更少。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑僅適合短期應(yīng)用，并需更嚴(yán)密監(jiān)測，以避免低鉀血癥、腎功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。④應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注。⑤糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。,3．血管擴(kuò)張藥物(1)應(yīng)用指征：收縮壓> 110mmHg的患者通?？砂踩褂茫皇湛s壓在90~ 110 mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮

18、壓< 90 mmHg，禁忌使用。,硝酸酯類藥物：適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5—10μg/min，每5~10 min遞增5~10μg /min，最大劑量為200μg /min；或舌下含服0.3~0.6 mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5—10 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。,硝普鈉：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量0.3μg

19、· kg-l· min-1開始，可酌情逐漸增加劑量至5μg· kg-l· min-1，靜脈滴注，通常療程不要超過72 h。監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。,(4)注意事項：下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：收縮壓< 90 mmHg，或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如主動脈瓣狹窄

20、或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。,4．正性肌力藥物 (1)應(yīng)用指征和作用機制：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(≤85 mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。,多巴胺小劑量(5μg· kg-l· min-1）應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量

21、，短期應(yīng)用?？梢鸬脱跹Y，應(yīng)監(jiān)測Sa02，必要時給氧。,多巴酚丁胺：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會增加死亡風(fēng)險。用法：2~ 20μg· kg-l· min-1靜脈滴注。使用時監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。,磷酸二酯酶抑制劑：主要應(yīng)用米力農(nóng)，首劑25~ 75μg/kg靜脈注射(>10 min)，繼以0.375~0.7

22、50μg· kg-l· min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率。,左西孟旦：結(jié)合心肌細(xì)胞上的TnC促進(jìn)心肌收縮，該藥在緩解臨床癥狀、改善預(yù)后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明顯下降。冠心病患者應(yīng)用不增加病死率。用法：首劑12μg/kg靜脈注射(>10 min)，繼以0.1μg· kg-l· min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。

23、對于收縮壓< 100 mmHg的患者，不需負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，防止發(fā)生低血壓。應(yīng)用時需監(jiān)測血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。,(3)注意事項：①是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測量值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；②血壓降低伴低心輸出量或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；③藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化治療；,④此類藥可即

24、刻改善急性心衰患者的血液動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；⑤用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，因正性肌力藥物可能導(dǎo)致心律失常、心肌缺血等情況；⑥血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。,5．血管收縮藥物：去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心源性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時。這些藥物可以使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血

25、壓，但以增加左心室后負(fù)荷為代價。這些藥物具有正性肌力活性，也有類似于正性肌力藥的不良反應(yīng)。,6．抗凝治療：抗凝治療（如低分子肝素）建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險較高，且無抗凝治療禁忌證的患者。,（四）非藥物治療,1．主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：適應(yīng)證：①AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正；②伴血液動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ鏏MI伴機械并發(fā)癥）；③心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；,2．機械通氣：指征

26、為心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇及合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。①無創(chuàng)呼吸機輔助通氣：經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率>20次/min，能配合呼吸機通氣的患者，但不建議用于收縮壓< 85 mmHg的患者。②氣道插管和人T機械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。,3．血液凈化治療：適應(yīng)證：①出現(xiàn)下列情況之一時可考慮采