急性左心衰的搶救配合新進(jìn)展

1、急性左心衰的搶救配合新進(jìn)展,張家港市第一人民醫(yī)院 邵菊香,急性左心衰的搶救配合,,概述診斷與處理搶救配合,急性心衰的臨床分類,1. 急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍 生期心肌?。?）嚴(yán)重心律失常,根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類。,2. 急性右心衰竭(肺心?。?3. 非心源性急性

2、心衰：（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I 綜合征）（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4）大塊肺栓塞等,概念,急性左心衰是指由于急性的嚴(yán)重的心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心排血量顯著降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。是臨床最常見的急危重癥之一，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。,www.themegallery.com,Company Logo,常見誘發(fā)因素,感染嚴(yán)重心律

3、失常過度體力勞累或情緒激動(dòng)血容量增加妊娠后期及分娩過程高血壓未控制治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病,www.themegallery.com,Company Logo,臨床表現(xiàn),急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級,臨床程度分級 適用一般的門診和住院患者。,Killip分級,用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。I級無肺部啰音和第三心音II級肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野III級肺部啰音的范圍大于1/2

4、肺野（肺水腫)IV級休克,急性左心衰竭的診斷流程,,急性左心衰竭的處理流程,搶救配合,體位 取坐位,雙腿下垂,以減少靜脈回流,減輕心臟負(fù)擔(dān)。,www.themegallery.com,Company Logo,搶救配合,輪流結(jié)扎 坐位，雙腿下垂。四肢輪流結(jié)扎三肢，減少回心血量。 方法：寬橡皮，肩以下10cm，腹股溝下15cm，每次結(jié)扎三個(gè)肢體，每肢體15-20min、壓力稍低于收縮壓，可捫及脈搏。,搶救配合,氧療高流量吸

5、6-8L/min30-50%酒精濕化吸入面罩給氧或無創(chuàng)通氣支持, 吸氧過程中，觀察病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善,保證吸氧管道通暢。,搶救配合,鎮(zhèn)靜劑嗎啡:有強(qiáng)大的鎮(zhèn)靜作用,能夠輕度擴(kuò)張血管減輕前后負(fù)荷,并減慢心率,降低心肌耗氧量的作用。用法：3～5 mg緩慢靜脈注射，3分鐘推完，必要時(shí)每隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次。副作用:抑制呼吸，降低血壓,搶救配合,支氣管解痙劑氨茶堿 緩解支氣管痙攣,同時(shí)強(qiáng)心利尿,對

6、控制急性肺水腫有效。0.25g氨茶堿稀釋后緩慢靜推(亦可加入輸液瓶靜滴) 。 副作用：可加速竇性或致異位心動(dòng)過速。二羥丙茶堿,搶救配合,利尿劑呋塞米：減少循環(huán)血容量，減輕前負(fù)荷。20-40mg靜脈注射,2分鐘內(nèi)推完，5分鐘開始起效，半小時(shí)達(dá)到高峰,可重復(fù)使用。注意事項(xiàng)：①急性左心衰時(shí)，直接靜脈注射效果好.②出現(xiàn)利尿反應(yīng)后，應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡。,搶救配合,血管擴(kuò)張藥物(1)硝普鈉:動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑,靜注后2-5分鐘起效，初始

7、劑量0.3ug/kg.min,用微泵輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用量，最大劑量可至5ug/kg.min，維持劑量50-100ug/min。注意： 使用時(shí)易引起血壓下降或波動(dòng)；避光；連續(xù)用藥不能超過24小時(shí)。,搶救配合,血管擴(kuò)張藥物（2）硝酸甘油:可擴(kuò)張小靜脈減少回心血量。（3）rhBNP（新活素） 該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，國內(nèi)制劑商品名為新活素，主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠脈），從而降低前、后負(fù)荷。（4）烏拉地爾,搶

8、救配合,正性肌力藥物(1)洋地黃類: 主要有正性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)和頻率的作用。適用于心率快尤其房顫伴心室率過快者。靜脈注射去乙酰毛花苷宜慢常15-20分鐘注意觀察心電圖情況,當(dāng)病人心電圖出現(xiàn)各種心律失常時(shí)（尤以室性心律失常多見），應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。（2）多巴胺：小于2ug/kg.min，可降低外周阻力擴(kuò)張腎、冠脈和腦血管。,搶救配合,正性肌力藥物（3）多巴酚丁胺 ：可增加心輸出量，初治2-3ug/kg.min ，根據(jù)尿量和血流動(dòng)力

9、學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量，最高20ug/kg.min?？墒剐穆墒С０l(fā)生率增加。（4）磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)，氨力農(nóng)（5）左西孟旦 其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。,左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代表藥物，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)： （1）鈣離子增敏作用（為主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管擴(kuò)張作用 – 鉀通道開放

10、 特點(diǎn):增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能,新的正性肌力藥 - 左西孟旦,ZJ,www.themegallery.com,Company Logo,搶救配合,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏( IABP) 已成為心源性休克或嚴(yán)重左心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分 適用于：,,對輸液、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物無反應(yīng)；并發(fā)嚴(yán)重的二尖瓣反流或室間隔破裂；伴有嚴(yán)重的心肌缺血,準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈造影或血運(yùn)重建術(shù)。,www.themegallery.

11、com,Company Logo,原理是將一30～50 ml的球囊置于胸主動(dòng)脈,球囊在舒張期充氣可升高主動(dòng)脈壓和冠脈血流,在收縮期放氣以降低后負(fù)荷和促進(jìn)左心室排空。,禁用于主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全的患者。,IABP,搶救配合,搶救配合,機(jī)械通氣 （1）無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 （2）氣道插管和人工機(jī)械通氣,搶救配合,超濾心室機(jī)械輔助裝置 （ECMO) 外科手術(shù),搶救配合,病情觀察 監(jiān)測血壓、呼吸、血氧

12、飽和度、心率、心電圖的變化，檢查電解質(zhì)、血?dú)獾龋仓闷?dǎo)管者監(jiān)測血液動(dòng)力學(xué)變化，記錄出入量，觀察意識、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。,www.themegallery.com,Company Logo,床邊漂浮導(dǎo)管,用來測定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如右心房壓力（反應(yīng)中心靜脈壓）、肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）、心輸出量（CO）是反映左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。PCWP正常值為6-12mmHg＜8mmHg,伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，

13、說明血容量不足；＞20mmHg，說明左心功能輕度減退，但應(yīng)限液治療；＞25mmHg，提示左心功能嚴(yán)重不全，有肺水腫發(fā)生的可能。,搶救配合,心理護(hù)理 恐懼與焦慮可加重呼吸困難，醫(yī)護(hù)人員搶救時(shí)必須鎮(zhèn)靜，使病人產(chǎn)生安全與信任感，不在病人前討論病情，必要時(shí)留親屬陪伴。,小結(jié),急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。BNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對急性左心衰竭的診斷和鑒別診

14、斷有肯定的價(jià)值，對患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估有一定的臨床價(jià)值。急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級有不同的方法。Killip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊摺?小結(jié),確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、

15、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。,小結(jié),病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（＜90 mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、超濾、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)。BNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅＞30%，提示治療有效，預(yù)后較好。要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。