煙霧病護理查房

1、,煙霧病,護理措施,?？浦R,病情簡介,陽性資料,護理問題,主要內容,,,,,1,2,3,4,5,概述： 煙霧病又名Moyamoya病，腦底異常血管網(wǎng)，是一組以Willis環(huán)雙側主要分支血管（頸內動脈虹吸段及大腦前、中動脈，有時也包括大腦后動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞，繼發(fā)出現(xiàn)側支異常的小血管網(wǎng)為特點的腦血管病。因腦血管造影時呈現(xiàn)許多密集成堆的小血管影，似吸煙時吐出的煙霧，故名煙霧病。,?？浦R,專科知識,病因：煙霧

2、病的病因不明，但病理生理方面已有較多研究。煙霧病患者的心臟、腎臟及其他器官的動脈也可見到病理改變，提示該病不單純是腦血管疾病，有可能是一種系統(tǒng)性血管疾病。最近的研究表明半胱天冬酶-3依賴的細胞凋亡機制可能與上述病理變化相關。,?？浦R,煙霧病在亞洲東部國家高發(fā)，其發(fā)病在性別、人種、地域等差別較大。女性患者較男性患者多（約2.8:1），該病有兩個發(fā)病高峰，分別為5-9歲前后及45-49歲前后。流行病學調查顯示煙霧病的發(fā)病有一定的家族

3、聚集性。煙霧狀血管的形成提示該病有豐富的血管新生過程血管新生因子:血管內皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子、肝細胞生長因子、血小板源性生長因子、前列腺素-2、白細胞介素-1及可溶性細胞粘附分子等。,?？浦R,?？浦R,臨床表現(xiàn)：,,,專科知識,,,,TIA癲癇型腦梗,腦出血,兒童,成年人,起病多為突然，主要癥狀是反復的暫時性腦缺血發(fā)作（TIA）、運動感覺障礙（一過性偏癱或左右交替性偏癱）、癲癇發(fā)作（多為部分性，可為半身驚厥繼以偏

4、癱，即HHE）、頭痛、腦梗塞、智力缺陷，驚厥常始于l歲以內，頭痛開始于5歲以后。智力落后見于65%的病例，主要見于病程在5年以上者。,?？浦R,輔助檢查：1.腦血管造影：腦血管造影是診斷煙霧病的金標準。腦血管造影可用于評價煙霧病的進展變化，用于血管重建手術后評價2.CT及CTA3.MRI及MRA,專科知識,藥物治療:用于煙霧病治療的藥物有血管擴張劑、抗血小板藥物及抗凝藥等，對于有缺血癥狀的患者可考慮使用阿司匹林、噻氯匹定等藥物

5、，癲癇患者可予使用抗癲癇藥物。外科治療 煙霧病手術治療療效明顯優(yōu)于藥物治療。手術可分為直接和間接的血管重建手術。外科治療方法包括三類：間接血管重建手術、直接血管重建手術以及組合手術。,護理措施,專科知識,病情簡介,陽性資料,護理問題,主要內容,,,1,2,3,4,5,病情簡介,基本信息:患者王某 男19歲 因突發(fā)頭痛昏迷一月余入院既往史、過敏史、家族史：無 入院診斷:小腦出血術后 腦積水

6、 肺部感染 呼吸衰竭 中樞性尿崩癥 低鈉血癥主要治療：脫水降顱壓 營養(yǎng)神經(jīng) 化痰 補液 補充電解質及營養(yǎng)支持等對癥治療。,,病情簡介,現(xiàn)病史:患者1月2日晚7時活動后突然出現(xiàn)頭痛，頭痛劇烈，為全頭脹痛/撕裂樣痛/刀割樣痛，向頸背部放射，送至縣醫(yī)院，途中無嘔吐無抽搐。CT示小腦出血，急診行”小腦腦內血腫清除+去骨瓣減壓術+氣管切開術“，術中發(fā)現(xiàn)小

7、腦內血管畸形。術后三天出現(xiàn)尿崩癥，日尿量8000ml,予以垂體后葉素好轉。術后20天出現(xiàn)自主呼吸，脫機24h，尿量多，電解質紊亂，再次機械通氣來我院就診。,病情簡介,入科查體：神志：深昏迷 GCS評分 3 分 Pu：左=右2mm，光感無； 心電監(jiān)護示：HR:94次/分，R12次/分，SPO298%,BP136/100mmHg。氣管切開接呼吸機輔助呼吸，模式:SIMV+PSV，參數(shù)：VT500ml，PS14cmH2O，設f1

8、2次/分，PEEP:4cmH2O，F(xiàn)IO260%,SPO298%。胃管一根置入深度60cm，尿管一根，引黃色尿液枕后一15cm手術疤痕，少血滲血，右側原深靜脈置管處皮膚破損，滲膿液，眼結膜水腫。 Braden評分12分，Autar評分10分，導管滑脫危險評分7分。,病情簡介,,病情簡介,,病情簡介,,尿多，加彌凝利尿低熱，偏黃濃痰，查痰培養(yǎng)，加哌拉西林抗感染,02-25,護理措施,?？浦R,病情簡介,陽性資料,護理問題,主要內容

9、,,,,,1,2,3,4,5,陽性資料,陽性資料,陽性資料,陽性資料,陽性資料,,陽性資料,,陽性資料,護理措施,?？浦R,病情簡介,陽性資料,護理問題,主要內容,,,,,1,2,3,4,5,護理問題,2.8—2.151、維持有效氧合2、意識障礙3、?？谱o理（1）腦室引流的護理（2）中樞性尿崩、激素應用（3）潛在并發(fā)癥：出血、腦疝、顱內感染,護理問題,2.91、體溫過高2、低血容量性休克2.8-2.261、電解質紊亂

10、3、眼結膜水腫4、腸內營養(yǎng)護理5、導管維護6、并發(fā)癥預防：DVT、壓瘡,護理措施,?？浦R,病情簡介,陽性資料,護理問題,主要內容,,,1,2,3,4,5,護理措施---維持有效氧合,1、妥善固定，班班交接，按需吸痰，保持呼吸道通暢2、觀察患者呼吸頻率節(jié)律，面色及SPO2，及時發(fā)現(xiàn)缺氧表現(xiàn)3、觀察呼吸機運行情況，及時處理呼吸機報警，根據(jù)血氣調節(jié)參數(shù)4、患者肺部感染，遵醫(yī)囑應用抗生素， 加強翻身拍背，機械輔助排痰5、

11、做好VAP的預防6、2月25日患者痰培養(yǎng)示粘質沙雷，低熱， 遵醫(yī)囑予加用哌拉西林 評價：患者入院至今多次根據(jù)血氣、SPO2 調節(jié)呼吸機參數(shù)，SPO2維持在95%以上,,護理措施---意識障礙,1、觀察神志意識及GCS評分，嚴密監(jiān)測生命體征2、觀察瞳孔大小、位置、形態(tài)和對光反射等異常。3、遵醫(yī)囑予補液脫水治療4、觀察患者是否嘔吐，判斷患者嘔吐性質

12、 評價：患者住院期間神志無好轉，未發(fā)生嘔吐,護理措施----腦室引流的要點,1.引流管的開口需要高出側腦室平面10-15厘米以維持正常的顱內壓2.引流速度不易過快過多3.引流量以每天不超過500毫升4.觀察腦脊液的性狀，正常的為無色透明，無沉淀，術后1-2天可略有血性5.保持引流管通暢6.嚴格的無菌操作7.翻身時夾閉引流管，床頭不宜超過30度,,護理措施----中樞性尿崩、激素,?？谱o理----中樞性尿崩：1、準確記錄每小

13、時出入量，觀察患者有無脫水癥狀2、遵醫(yī)囑及時復查生化指標，糾正電解質紊亂3、根據(jù)尿量，遵醫(yī)囑予調節(jié)垂體后葉素及彌凝用量,,專科護理----激素：1.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免各種感染源，防止交叉感染。2.應用激素期間易導致皮膚變薄，毛細管擴展，做好皮膚護理。3.并發(fā)癥：高血壓，水腫，糖尿病，低鉀，繼發(fā)感染等。,護理措施----再出血、腦疝 、顱內感染,1. 密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，密切觀察腦疝的前驅癥狀2.避免顱內壓升

14、高，翻身動作輕柔，患者便秘，遵醫(yī)囑灌腸，乳果糖通便3.觀察患者枕后手術疤痕及皮下腫塊，遵醫(yī)囑脫水降顱壓、改善腦代謝等藥物，注意療效及不良發(fā)應4.協(xié)助醫(yī)生行腦室引流術，做好腦室引流護理，妥善固定，保持管路通暢，度，觀察記錄引流的量及顏色，保持引流部位的清潔干燥和引流管密閉，防止引流液逆流 評價：2.15拔除引流管，患者未發(fā)生出血、腦疝、顱內感染 2.15患者復查CT示腦積水表現(xiàn)無加重,,

15、護理措施----體溫過高,1.監(jiān)測體溫，體溫異常，匯報醫(yī)生 2.患者T38.5℃:，遵醫(yī)囑冰塊物理降溫，防凍傷3.復測T，觀察降溫效果，準確記錄體溫單4.監(jiān)測血白細胞，遵醫(yī)囑應用抗生素，及時留取標本送檢 5.衣服被褥汗?jié)窦皶r更換，注意保暖 評價：2、9患者體溫降至正常 2.26患者體溫T38.0℃,護理措施----低血容量性休克,1.嚴密監(jiān)測生命體征，觀察患者末梢 循環(huán)情況

16、，皮膚黏膜及血管充盈情況2.準確記錄尿量，記錄24小時出入量3.監(jiān)測血氣分析，觀察乳酸的變化4.監(jiān)測CVP,發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報處理5.遵醫(yī)囑給予補液治療,,評價：患者末梢暖，血壓仍不穩(wěn)定,護理措施----電解質紊亂：低鉀、低鈉,1、遵醫(yī)囑監(jiān)測血氣，電解質2、觀察低鉀、低鈉表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)3、遵醫(yī)囑用藥：注意監(jiān)測尿量，濃度不可過高， 滴速勿快，禁止靜推 評價：患者仍有低鉀、低鈉發(fā)

17、生,,ST段壓低，T波壓低，增寬，倒置，Q-T時間延長，出現(xiàn)δ波,護理措施----眼結膜水腫護理,1.觀察患者眼部分泌物的性狀、及時清除2.加強眼部護理，注意保護角膜和結膜（點滴眼藥水，防止干燥，外傷，感染，并予紗布覆蓋。3.遵醫(yī)囑予應用羥糖苷滴眼液、紅霉素，凡士林覆蓋眼部4.防止交叉感染 評價：患者右眼結膜仍水腫，仍有分泌物,,,,,,護理措施----腸內營養(yǎng)護理,1.取合適體位，防止營養(yǎng)液

18、的反流和誤吸2.控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓：應從低濃度開始，再根據(jù)胃腸道適應程度逐漸遞增，以免引起胃腸道不適、惡心、嘔吐、腸痙攣和腹瀉3.控制滴注量和速度4.調節(jié)營養(yǎng)液的溫度：以37~39℃為宜5.避免營養(yǎng)液污染、變質：營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用 評價：患者血紅蛋白、白蛋白正常,,護理措施----導管維護,1.使用合適的無菌敷料，定期更換，如出汗、穿刺點出血、松動、污染時及時更換2.嚴格無菌操作和手衛(wèi)生

19、3.保持導管連接端口的清潔，如有血跡等污染，應當立即更換4.保持管路通暢，預防導管內血栓形成5.做好管路的護理，每天評估導管留置的必要性，盡早拔除 評價：患者無 CRBSI 發(fā)生,,護理措施----DVT、壓瘡,DVT的預防：Autar評分10分，觀察下肢皮膚溫度、色澤、感覺和動脈搏動踝泵運動雙下肢氣壓治療2次/日抬高下肢，禁止下肢穿刺,,壓瘡的預防:患者Braden評分：13分，保