營養(yǎng)支持病人的護理

1、1,營養(yǎng)支持病人的護理,護理學(xué)院 外科護理學(xué)教研室 葉寶霞,2,課時目標,了解外科患者機體代謝的特點、分類及營養(yǎng)支持的意義；熟悉營養(yǎng)不良的評定、診斷及營養(yǎng)支持的基本指征、總能量的需求；掌握腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持的方法、護理及并發(fā)癥的預(yù)防,3,概述腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng),4,,第一節(jié) 概 述　[意義] 機體的正常代謝及良好的營養(yǎng)

2、狀態(tài)，是維護生命的重要保證。在外科領(lǐng)域中，疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)等引起進食不足及代謝變化，都能影響病人的營養(yǎng)狀況。而營養(yǎng)不良，又會降低機體抵抗力，增加手術(shù)的危險性，因此應(yīng)根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況進行必要的營養(yǎng)支持。,5,[營養(yǎng)支持] 在飲食攝入不足或不能的情況下,通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供維持人體必須的營養(yǎng)素.,6,[外科病人機體代 謝特點],饑餓時機體代謝的變化◆單純饑餓，機體通過降低代謝率禁食在24小時內(nèi)，能量即被耗盡。饑

3、餓時間延長，機體大部分組織適應(yīng)脂肪分解供能，從而蛋白質(zhì)分解減少，尿素氮排出減少。長期饑餓可使蛋白質(zhì)消耗,出現(xiàn)體重下降,肺通氣量及換氣能力減弱，心臟萎縮、免疫功能下降，最終導(dǎo)致死亡。,7,手術(shù)、創(chuàng)傷和感染時機體代謝的改變,主要表現(xiàn)能量代謝增高糖代謝紊亂:高血糖脂肪分解加快,但利用度不高蛋白質(zhì)丟失增加蛋白質(zhì)分解持續(xù)存在,8,[營養(yǎng)評價指標]一、病史二、人體測量指標三、實驗室檢測指標四、免疫指標,9,1、體重占標準體重的百

4、分比（％IBW）占經(jīng)常體重的百分比（％UBW）,10,標準體重的測定方法平田式計算標準體重（kg)＝（身高cm－100）?0.9,11,Broca改良式計算身高>165cm者，標準體重（kg)＝身高(cm)－100身高<165cm者，男性標準體重（kg)＝身高(cm) －105女性標準體重（kg) ＝[身高（cm）－100]?0.9簡易方法標準體重（kg) ＝身高（cm）－105,12,影響因素季節(jié)：冬

5、天最重、夏天最輕時間：清晨、空腹、排便后或上午10時飲食：禁食、禁飲、其它：穿背心、短褲、立可坐于秤中央,13,2、體質(zhì)指數(shù)BMI＝體重（kg)／身高（m2）理想值為18.5-2323為超重,14,3、三頭肌皮褶厚度（TSF）間接判斷體內(nèi)脂肪量，是體脂貯備指標男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm測量方法體位定位測量時注意點,15,4、臂肌圍（AMC）測定全身肌肉及脂肪的情況。AMC(cm)=

6、上臂中點周長(cm) -31.4 × TSF (cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm測量方法5、電生理阻抗利用生物組織導(dǎo)電性的差異，計算相應(yīng)組織的含量,16,實驗室指標肌酐身高指數(shù)：尿中肌酐排泄量，判斷體內(nèi)骨骼肌含量血漿蛋白質(zhì)：血漿白蛋白氮平衡：攝入氮與排除氮來評價體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝狀況整體蛋白質(zhì)更新率：更精確評判體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解,17,免疫指標淋巴細胞總數(shù)=周圍白細胞計數(shù)&

7、#215;淋巴細胞%遲發(fā)性皮膚超敏試驗T細胞亞群和自然殺傷細胞活力,18,[營養(yǎng)不良類型和臨床表現(xiàn)] 消瘦型營養(yǎng)不良低蛋白性營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良,19,[營養(yǎng)支持的基本指征]近期體重下降大于正常體重10％血清白蛋白小于30g／L連續(xù)7天不能正常進食已明確為營養(yǎng)不良可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人,20,[能量及蛋白的需求]基礎(chǔ)能量消耗男:BEE（kcal）＝66.5＋5H＋13.8W－6.8A女:BEE

8、（kcal）＝655.1 ＋1.9H＋9.6W－4.7A H:身高(cm) W:體重(kg) A:年齡(歲),21,實際能量消耗AEE＝BEE ? AF ? IF ? TF　AF：活動因素完全臥床：1.1 臥床加活動：1.2 正常活動1.3IF：手術(shù)、損傷因素中等手術(shù)：1.1 膿毒血癥1.3 腹膜炎：1.4TF：發(fā)熱因素正常體溫系數(shù)：1.0，每升高1C，增加0.1,22,靜息能量消耗簡易

9、估算25-40kcal/(kg.d)蛋白質(zhì): 1-1.5g/(kg.d),23,第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng),[腸內(nèi)營養(yǎng)支持] 　是指胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)的一種方法。[優(yōu)點]符合生理、給藥方便、費用價廉、使用安全，易監(jiān)護維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，加速胃腸功能與形態(tài)的恢復(fù)。[原則]　　只要腸道有功能，盡量應(yīng)用腸道營養(yǎng)。,24,[適應(yīng)癥]有營養(yǎng)支持指征，胃腸有功能經(jīng)口攝入減少：經(jīng)口攝入不

10、能、經(jīng)口攝入不足、經(jīng)口攝食禁忌胃腸腸道疾病穩(wěn)定期高分解代謝如：嚴重感染、大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷慢性消耗性疾病腸外營養(yǎng)的補充或過渡,25,[禁忌癥]腸道疾患者如：腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、嚴重腹瀉及休克吸收不良者，慎用,26,[腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用]腸內(nèi)營養(yǎng)劑根據(jù)營養(yǎng)素預(yù)消化程度大分子聚合物和要素膳根據(jù)配方成份平衡制劑和特殊制劑,27,大分子聚合物自制勻漿膳優(yōu)點：價廉、方便、口感好缺點：營養(yǎng)成份不完

11、整、營養(yǎng)素含量不精確。,28,大分子聚合物制劑成份：水解蛋白、葡萄糖多聚體、植物油、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維、不含乳糖標準能量密度：4.18kJ/ml非蛋白質(zhì)與氮：627kJ:1g滲透壓：300-450mOsm/(kg?H2O)高能量密度：6.27- 8.36kJ /ml高蛋白熱氮比：313kJ:1g,29,要素膳特點：成份明確、無需消化、 無渣直接　　　被胃腸道吸收利用。氮多為結(jié)晶氨基酸,部分由短肽構(gòu)成糖為水解淀粉

12、脂肪常為中、長鏈三酰甘油，少數(shù)為短鏈脂肪酸不含乳糖和膳食纖維含足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素,30,標準能量密度：4.18kJ/ml滲透壓：４00-700mOsm/(kg?H2O)缺點：高滲性、易導(dǎo)致腹瀉、口感差、價格貴,31,特殊配方制劑：平衡型配方制劑 單純營養(yǎng)不良不平衡型配方制劑常用配方中增加或去除某種營養(yǎng)素以滿足特殊疾病狀態(tài)下病人代謝的需要。高支鏈氨基酸配方 防治肝性腦必需氨基酸配方 用于腎衰病人免疫增強

13、配方 對免疫有正性調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)性制劑（組件配方）,32,腸內(nèi)營養(yǎng)給予的途徑胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑口服管喂入胃（鼻胃管、胃造瘺）直接灌入小腸（鼻腸管、空腸造瘺灌入）,33,輸注方式分次給予：每次100-300ml推注：10-20分鐘輸注：2-3小時間隔：2-3小時優(yōu)點:方便、價廉缺點：易誤吸，惡心嘔吐、腹脹、腹瀉,34,連續(xù)輸注利用營養(yǎng)泵連續(xù)24小時或12小時滴注。優(yōu)點減少誤吸、減少胃腸道癥狀的發(fā)生，速度恒定缺點

14、限制活動費用高不易控制溫度,35,[護理評估]健康史及相關(guān)因素飲食情況既往史身體狀況局部全身輔助檢查心理社會支持認知程度 承受能力,36,[常見護理診斷/問題]有誤吸的危險有黏膜、皮膚受損的可能腹脹、腹瀉潛在并發(fā)癥,37,[護理措施]一.預(yù)防誤吸妥善固定喂養(yǎng)管取合適臥位及時估計胃內(nèi)殘留量加強觀察二.避免黏膜和皮膚的損傷,38,三.維持病人正常的排便形態(tài)腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型營養(yǎng)液的滲透壓

15、滴速太快或溫度過低伴同的藥物溶液污染低白蛋白血癥,39,控制濃度從低濃度開始，逐漸增加控制輸注量和速度少量開始，200-500 ml /d,5-7天達全量從20ml/h開始，增加到100-120 ml/h，以泵最佳保持營養(yǎng)液的適宜溫度,調(diào)節(jié)溫度37-380C,40,營養(yǎng)液避免污染、變質(zhì)現(xiàn)用現(xiàn)配，最長不超過24小時，懸掛輸注營養(yǎng)液不超6-8小時保持配制容器的清潔、無菌每天更換輸注管道及裝置,41,四.觀察和預(yù)防感

16、染性并發(fā)癥(一)吸入性肺炎原因胃排空延緩喂養(yǎng)管移位體位不當，營養(yǎng)液返流咳嗽和嘔吐反射受損精神障礙藥物作用,42,保持喂養(yǎng)管在位妥善固定避免扭曲、折疊預(yù)防誤吸,43,(二)腹膜炎原因空腸造瘺滑入腹腔營養(yǎng)液返流而致處理加強觀察抗生素,44,五.防止喂養(yǎng)管堵塞原因營養(yǎng)液未調(diào)勻藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管添加藥物與營養(yǎng)液不相容,形成凝結(jié)塊營養(yǎng)液較黏稠、流速慢管徑太細,45,預(yù)防及處理選擇合適管道定時

17、沖管（每次灌注前、后、用藥后及每間隔４小時）固體藥物研碎溶解后避免與之不相容的營養(yǎng)液用手輕揉管壁,46,第三節(jié) 腸外營養(yǎng)[腸外營養(yǎng)] 是指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。[全胃腸道外營養(yǎng)]　當病人禁食，所需營養(yǎng)均經(jīng)靜脈途徑提供時。,47,[適應(yīng)癥]營養(yǎng)不良胃腸道功能障礙不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足高分解代謝狀態(tài)抗腫瘤治療期間［禁忌證］嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)出凝血功能紊亂休克,48,[腸

18、外營養(yǎng)的應(yīng)用]腸外營養(yǎng)劑◆葡萄糖：主要非蛋白質(zhì)能源之一，成人需要量為4-5g/kg.d，總量不宜超過300-400g ◆脂　肪：脂肪乳劑◆氨基酸： 構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方的氮源用于合成人　　　　　體旦白質(zhì)，不僅具有營養(yǎng)作用，還通　　　　　過藥理作用，達到治 療的目的或影　　　　響療效?！?49,維生素及礦物質(zhì)：是參與調(diào)節(jié)和維持人體　　　　　　　內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必需的營養(yǎng)　　　　　　　物質(zhì)處于應(yīng)激狀態(tài)的?！　　　　　　≈夭∪耍S生素的需

19、要　　　　　　　量顯著增加。微量原素,50,［腸道外營養(yǎng)輸注的途徑］周圍靜脈營養(yǎng)適應(yīng)于營養(yǎng)支持在2周以內(nèi)或腸內(nèi)營養(yǎng)不足需輔以靜脈營養(yǎng)的病人缺點：易引起靜脈炎 中心靜脈營養(yǎng)適應(yīng)于營養(yǎng)支持在2以上或需要的熱量高而難以由周圍靜脈營養(yǎng)提供時應(yīng)用優(yōu)點：對血管內(nèi)膜損傷小,51,[輸注方法]全營養(yǎng)混合液方式：將每天的營養(yǎng)物質(zhì)在無菌條件下，按次序混合入輸液袋再輸注優(yōu)點增加節(jié)氮效果簡化輸液過程節(jié)省護理時間減少污染機會降低代謝

20、性并發(fā)癥的發(fā)生率單瓶輸注氨基酸與非蛋白質(zhì)能量溶液應(yīng)合理間隔輸注,52,[護理評估]健康史及相關(guān)因素飲食情況、胃腸道功能、既往史身體狀況局部：靜脈及影響穿刺因素全身輔助檢查心理社會支持認知程度 承受能力,53,［常見護理診斷／問題］潛在并發(fā)癥：氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎不舒適有體液失衡的危險,54,觀察和預(yù)防并發(fā)癥穿刺時的并發(fā)癥氣胸：觀察、胸腔抽氣

21、減壓或胸腔閉式引流血管損傷：反復(fù)穿刺易損傷血管，為局部出血或血腫，應(yīng)壓迫局部。胸導(dǎo)管損傷：穿刺時有清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管，必要時引流或手術(shù)處理,55,空氣栓塞原因可發(fā)生于穿刺過程中導(dǎo)管塞脫落連接處脫離處理平臥位、屏氣及時連接輸液管道，牢固連接輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞左側(cè)臥位,56,置管后輸液期間的并發(fā)癥導(dǎo)管移位表現(xiàn)輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適、局部組織腫脹、呼吸困難、感染處理立即停止輸液

22、拔管局部處理,57,感染（導(dǎo)管性及腸源性感染）導(dǎo)管護理每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料、觀察穿刺部位導(dǎo)管性感染表現(xiàn)：出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩燥不安處理拔管培養(yǎng)預(yù)防導(dǎo)管無菌護理局部消毒保持通暢嚴禁在此處取血、推藥、輸血及血漿制品,58,營養(yǎng)液的配制和管理層流環(huán)境無菌配制配制后暫不輸注，在40C冰箱內(nèi),輸前0.5-1小時取出室溫下復(fù)溫后再輸24小時內(nèi)輸完，TPN輸注系統(tǒng)保持連續(xù)性避免營養(yǎng)