重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制朱紹敏

1、重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 兒外科 朱紹敏,,近年來，國內(nèi)醫(yī)院感染爆發(fā)事件公開報道共21起,其中手術(shù)切口感染193例，新生兒醫(yī)院感染160例，血液透析感染丙肝88例，非法采供血感染艾滋病病毒37例，臀部注射部位感染105例，醫(yī)院獲得性肺炎8例，女職工體檢感染陰道念珠菌40例。,課程內(nèi)容,醫(yī)院獲得性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染手術(shù)部位感染

2、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染,一、醫(yī)院獲得性肺炎,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時以后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48小時內(nèi)發(fā)病的肺炎，其中以呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）最為常見。,呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）,是指患者建立人工氣 道（氣管插管或切開） 并接受機械通氣時發(fā) 生的肺炎，包括48小 時內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣 道進行機械通氣患者

3、發(fā)生的肺炎。,VAP發(fā)生的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié),口咽部細菌定植污染分泌物誤吸,核心預(yù)防控制措施,無創(chuàng)通氣盡早撥管每日評估床頭抬高口腔衛(wèi)生,無創(chuàng)通氣,氣管插管和機械通氣使VAP發(fā)生風(fēng)險增加6～21倍，任何時候均應(yīng)盡量避免氣管插管及機械通氣。無創(chuàng)通氣，不管是運用面罩或鼻罩，均能夠降低分泌物的誤吸。,,盡早撥管,最簡單的辦法循序漸進，逐步解除機械通氣，正確把握撥管時機。對患者恢復(fù)自主呼吸、縮短住院時間和減少VAP發(fā)生均有積極作用。,每

4、日評估,對接受機械通氣且每日接受鎮(zhèn)靜治療的患者須執(zhí)行“每日喚醒”，即每日早上暫停鎮(zhèn)靜藥，試行脫機和撥管。每日評估可明顯縮短患者接受機械通氣時間和ICU住院時間，并可降低VAP發(fā)病率，縮短住院時間，減少住院費用。,床頭抬高,仰臥可導(dǎo)致誤吸。床頭抬高300-450可減少誤吸風(fēng)險。持續(xù)半臥位 ，可以降低67%發(fā)生VAP的風(fēng)險。如果沒有禁忌證，應(yīng)持續(xù)保持半臥位。,5、口腔衛(wèi)生：,可以保持口腔清潔，減少、清除口咽部細菌，減少口咽部致病微生

5、物的定植，并使口腔處于濕潤狀態(tài)，以保持口腔正常功能。常見的口腔衛(wèi)生方法：刷牙、擦拭、沖洗、噴霧、藥物涂抹等。進行口腔衛(wèi)生的溶液：生理鹽水、洗必泰、碳酸氫鈉、過氧化氫、呋喃西林、醋酸、硼酸、甲硝唑等。推薦采用0.12%～2%洗必泰溶液，每4～6小時一次。,一般預(yù)防控制措施,手衛(wèi)生教育培訓(xùn)減少設(shè)備污染經(jīng)口插管避免重復(fù)插管目標性監(jiān)測限制抑酸劑使用,,,手衛(wèi)生,培訓(xùn),從事呼吸機診療的醫(yī)生、護士及呼吸治療師等人員應(yīng)了解VAP流行

6、病學(xué)和預(yù)防與控制措施等內(nèi)容，增強對VAP的防控意識，提高預(yù)防控制技能。,減少設(shè)備污染,接觸患者的診療用品應(yīng)一人一用一消毒。濕化用水應(yīng)使用無菌水。吸吸機管路上的集水瓶應(yīng)處于管路最底位，并及時傾倒冷凝水，清除冷凝水的過程中應(yīng)保持呼吸機管路密閉。呼吸機管路有明顯污染或出現(xiàn)功能障礙時應(yīng)及時更換。呼吸機管路應(yīng)由消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒。,經(jīng)口插管,經(jīng)口氣管插管優(yōu)于經(jīng)鼻氣管插管，可以避免鼻竇炎，從而降低VAP風(fēng)險。維持氣管導(dǎo)管的氣囊壓力

7、不低于20cmH2O可降低患者發(fā)生誤吸的機會。,限制抑酸劑使用,胃酸的減少可以導(dǎo)致較多的胃部定植菌，從而增加VAP發(fā)生風(fēng)險。機械通氣患者常常處于空腹和應(yīng)激狀態(tài)，容易發(fā)生應(yīng)激性消化性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，降低了胃酸水平。 研究表明，三種預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的方法（雷尼替丁、氫氧化鎂、硫糖鋁），接受硫糖鋁的患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險低于其他兩種。,避免重復(fù)插管,重復(fù)插管是VAP的重要危險因素。當(dāng)患者具有撥管指征時應(yīng)早撥管。采取預(yù)防措施，降低重

8、插管的發(fā)生率。,目標性監(jiān)測,對VIP實施目標性監(jiān)測掌握VIP的發(fā)病水平評價干預(yù)措施的有效性降低VIP的發(fā)病率。,二、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）,是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌,病原體來

9、源,定植于皮膚表面的微生物，通過插入位點進入導(dǎo)管隧道并到達導(dǎo)管尖端， 多見于短期導(dǎo)管導(dǎo)管或?qū)Ч艿慕宇^部位與污染的手或液體、設(shè)備接觸，多見于中長期導(dǎo)管血源性感染的病原體粘附于導(dǎo)管頭端并定植輸液污染，是植入式血管內(nèi)裝置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的最常見來源。,最常見的病原菌,凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌白色念珠菌,采取血培養(yǎng)樣本的最佳時間,盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時在患者接受抗生素治療前如患者已經(jīng)使用抗菌藥物進行治療，應(yīng)

10、在下一次用藥之前,需要采集多少血液,采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵的因素成人一份標本2個培養(yǎng)瓶（需氧+厭氧），每瓶8—10ml，要求至少采集2份標本小兒一般只需采集需氧瓶，一般為1—3ml采血量不足時應(yīng)優(yōu)先采集需氧瓶,,,預(yù)防,1、置管部位的選擇成人患者首選鎖骨下靜脈置管， 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險最低。 盡可能遠離開放性傷口，如合并燒傷，應(yīng)選擇創(chuàng)面以外25 cm2 置管， 因其更易發(fā)生導(dǎo)管細菌定植和血流感染。,預(yù)防,2、導(dǎo)

11、管的選擇 （1）導(dǎo)管材質(zhì)的選擇：白色念珠菌更易定植于硅橡膠導(dǎo)管形成生物膜。 選擇聚氨酯導(dǎo)管,有助于減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 。（2）導(dǎo)管涂層的選擇：最常用的抗菌藥物（或消毒劑）涂層靜脈導(dǎo)管包括：洗必泰（首選）、磺胺嘧啶銀、利福平、肝素、5-氟尿嘧啶（5-FU）涂層導(dǎo)管等 。,預(yù)防,3、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)（1）手衛(wèi)生是一種降低微生物感染和交叉感染的常規(guī)預(yù)防方式 優(yōu)先使用含酒精的洗手液 當(dāng)手部有肉眼可見的污染

12、 時，在流動水下使用肥皂 水或消毒液,預(yù)防,3、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)（2）最大的無菌屏障預(yù)防措施 ：由手術(shù)衣、無菌手套、口罩、帽子和大面積片狀無菌巾懸垂性覆蓋共同構(gòu)成。,預(yù)防,3、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)（3）皮膚消毒劑的選擇氯已定洗必泰：較聚維酮碘及酒精有更長的皮膚菌群抑制時間 ，為首選，來回擦洗至少30秒。聚維酮碘棉簽：以穿刺點為中心由內(nèi)至外螺旋消毒待干，至少需要2分鐘才能起到充分消毒作用。,預(yù)防,3、手衛(wèi)生

13、和無菌技術(shù)（4）抗菌敷料的應(yīng)用 洗必泰浸漬敷料 海藻酸鹽銀涂層敷料 紗布敷料每2天更換一次透明敷料每5~7天更換一次,預(yù)防,3、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)（5）無針連接器的應(yīng)用常用消毒液： 酒精 復(fù)合碘/酒精擦拭時間： 15 秒 ?,預(yù)防,4、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn) 5、穿刺技術(shù)：超聲的使用將導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率降低,預(yù)防,6、藥物封管技術(shù) ：（1）肝素封管技術(shù)：血管內(nèi)置管技術(shù)增加了血栓形成的概率

14、，血栓蛋白將增加導(dǎo)管與葡萄球菌和念珠菌的粘附， 誘發(fā)導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘的形成，并增加了導(dǎo)管定植。要注意凝血功能。（2）抗菌藥物封管技術(shù)：可用于間歇使用的導(dǎo)管如PICC，能有效地防止管腔內(nèi)的污染 。要注意耐藥性。,預(yù)防,三、手術(shù)部位感染（ＳＳＩ）,最常見醫(yī)院感染。SSI一般發(fā)生在術(shù)后5～6日。80%～90%發(fā)生在術(shù)后30日以內(nèi)。有植入物的手術(shù)可發(fā)生在術(shù)后1年以內(nèi)。,SSI分三類：,淺表切口感染深部切口感染器官、腔隙感染。,1、

15、表淺切口感染：,手術(shù)后30日以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或皮下組織的感染。,2、深部切口感染：,無植入物手術(shù)后30日以內(nèi)、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的累及深層軟組織（筋膜肌肉）的感染。,3、器官、腔隙感染：,無植入物手術(shù)后30日以內(nèi)、有植人物手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（器官、組織間隙）的感染。,感染病原體可分為內(nèi)源性和外源性,病原菌,金黃色葡萄球菌（30%）：最常見凝固酶陰性葡萄球菌（13.7%）腸球菌（11.2%）大腸埃希菌

16、（9.6%）銅綠假單胞菌（5.6%）,核心預(yù)防控制措施,圍術(shù)期合理預(yù)防性使用抗菌藥物不要使用剃毛刀去毛維持術(shù)中患者的正常體溫避免圍術(shù)期高血糖,1、圍術(shù)期合理預(yù)防性使用抗菌藥物,大多數(shù)清潔手術(shù)不需要預(yù)防性使用抗菌藥物。若手術(shù)時間＞２小時、清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù)，考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。感染手術(shù)應(yīng)使用抗菌藥物進行治療。使用的抗菌藥物應(yīng)在切皮前30～60分鐘，或麻醉開始時首次靜脈給藥。萬古霉素和喹諾酮類藥物應(yīng)在切皮前120分

17、鐘給藥。,,,手術(shù)時間＞3小時，所用抗菌藥物為短效者，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，術(shù)中應(yīng)每3小時追加一劑。術(shù)中失血量＞1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一劑。需要做腸道準備的患者，術(shù)前一日分次、足量口服腸道不吸收抗菌藥物即可，不需要提前數(shù)日給藥?？偟念A(yù)防用藥療程通常不超過24小時，個別情況可延長至48小時。,2、不要使用剃毛刀去毛,術(shù)野剃毛可造成肉眼看不見的表皮組織損傷，破壞皮膚屏障，導(dǎo)致術(shù)后切口感染率增加。確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)

18、使用不損傷皮膚的方法，如剪毛或脫毛。使用脫毛劑（霜、乳膏）會降低切口感染率。術(shù)前備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日進行，備皮時間離手術(shù)時間越近越好。,3、維持術(shù)中患者的正常體溫：,體溫＜360C為低體溫術(shù)中患者低體溫可導(dǎo)致機體防御能力降低，增加手術(shù)部位感染風(fēng)險。應(yīng)維持術(shù)中患者的核心體溫在360C以上。,術(shù)中加溫方式：,分被動加溫和主動加溫。被動加溫是通過減少患者熱量散失維持患者體溫的方式，如使用保暖棉被、保暖護墊等。主動加溫是通過增加患者熱量

19、維持患者體溫方式，如加蓋熱空氣壓力被、電熱毯、循環(huán)水毯等。主動加溫的效果優(yōu)于被動加溫。,維持術(shù)中患者的正常體溫：,手術(shù)部位沖洗液、輸液、輸血、消毒劑等應(yīng)加溫至370C使用，以減少患者的熱量散失。,注意,需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。,,,,4、避免圍術(shù)期高血糖：,術(shù)后第1日、第2日清晨6：00空腹血糖應(yīng)＜11.1mmol/L。糖尿病患者應(yīng)在術(shù)前3日改用短效胰島素皮下注射控制血糖。,一般預(yù)防控制措施,手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后,

20、1、手術(shù)前,盡量縮短患者術(shù)前住院時間，但需完成必要的術(shù)前檢查。擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能在手術(shù)部位以外的感染治愈后再行手術(shù)。手術(shù)當(dāng)天或前一天晚上應(yīng)沐浴，以減少皮膚上的微生物數(shù)量。,,手術(shù)部位皮膚消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染。手術(shù)部位消毒液的選擇: 2%碘酊-75%乙醇，效果最好。其次是0.5%碘伏。消毒方式：局部摖拭2-3遍。作用時間≥2min。手術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行外科手消毒。,2、手術(shù)中：,保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手

21、術(shù)室正壓通氣。最大限度減少人員數(shù)量和流動。嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。盡量輕柔地接觸組織，保持有效止血，最大限度地減少組織的損傷。徹底去除壞死組織，避免形成死腔。,需要引流手術(shù)切口,術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負壓引流盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流，以確保引流充分。,3、手術(shù)后：,一期閉合的清潔切口應(yīng)使用無菌敷料覆蓋24～48小時。切口有過度滲出時敷料應(yīng)更換。接觸手術(shù)部位或更換手術(shù)切口敷料前、后應(yīng)進行手衛(wèi)生。,,更換切

22、口敷料時，要嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者撥除引流管。,四、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染,最常見的一種醫(yī)院感染，約占醫(yī)院感染的40%，而幾乎所有的醫(yī)院獲得性尿路感染均為導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CA-UT I）。,感染病原體可分內(nèi)源性和外源性,內(nèi)源性感染病原體主要來自直腸和陰道定植菌。外源性感染主要來源于污染的醫(yī)務(wù)人員手和器械。病原菌從插管處沿導(dǎo)尿管外壁， 或從污染的集尿袋或?qū)蚬芙?口沿導(dǎo)尿

23、管內(nèi)壁向上移行進入 泌尿道。,最常見的病原菌,大腸埃希菌（21.4%）念珠菌屬（21.0%）腸球菌屬（14.9%）銅綠假單胞菌（10.0%）肺炎克雷伯菌（7.7%）腸桿菌屬（4.1%），其他：革蘭陰性桿菌和葡萄球菌屬引起。,核心預(yù)防控制措施,避免不必要的留置導(dǎo)尿管盡早撥除導(dǎo)尿管保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉,1、避免不必要的留置導(dǎo)尿管：,長時間使用導(dǎo)尿管是CA-UT I最重要的危險因素。留置導(dǎo)尿管引起菌尿的每日危險性為3-10

24、%，30日為100%。嚴格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，避免不必要的留置導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿管不應(yīng)作為尿失禁的常規(guī)處理措施，除非尿失禁的其他處理措施無效，并且患者要求留置導(dǎo)尿管。,2、盡早撥除導(dǎo)尿管：,一旦患者不再需要留置導(dǎo)尿管應(yīng)盡早撥除，以降低CA-菌尿癥和CA-UT I的風(fēng)險。,3、保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉：,使用預(yù)先連接的密閉導(dǎo)尿系統(tǒng)（導(dǎo)尿管預(yù)先連接于封閉的尿袋），以減少CA-菌尿癥。盡可能減少斷開導(dǎo)尿管連接處的次數(shù)。始終保持尿袋和連接管低

25、于膀胱平面。,一般預(yù)防控制措施,插管前插管時插管后,1、插管前：,根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類型。成年男性宜選16F，女性宜選14F。,2、插管時：,使用消毒棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，每一個棉球不能重復(fù)使用。男性自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，注意洗凈包皮及冠狀溝。女性先清洗外陰，其原則由上至下，由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。插管過程應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，避

26、免尿道黏膜損傷。,3、插管后：,懸垂集尿袋，不應(yīng)高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液。保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不應(yīng)輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。若采集尿標本并非用于普通細菌和真菌學(xué)檢查，可從集尿袋采集。疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)尿管，不得沖洗。,,保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可。但大便失禁的患者清潔以后應(yīng)消毒。患者洗澡或擦身時應(yīng)注意保護導(dǎo)尿管，避免侵入水中。導(dǎo)尿管不慎脫落或密閉性被破壞時，應(yīng)更換導(dǎo)尿管。出現(xiàn)可疑尿路感