重癥患者營養(yǎng)支持的實施呼吸科

1、重癥患者營養(yǎng)支持的實施,歐陽彬中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院,,重癥患者營養(yǎng)支持原則 病例分析,重癥患者營養(yǎng)支持的實施,重癥患者營養(yǎng)支持原則,1. 評估病情：決定熱卡供給、營養(yǎng)時機與途徑2. 關(guān)注營養(yǎng)底物對重癥患者機體的影響3. 根據(jù)重癥患者器官功能調(diào)整營養(yǎng)供給4. 監(jiān)測營養(yǎng)的耐受情況、營養(yǎng)的并發(fā)癥及營養(yǎng)的效果，調(diào)整、優(yōu)化營養(yǎng)方案,1） 營養(yǎng)不良狀態(tài)評估 2） 營養(yǎng)不良風(fēng)險評估 3） 病情評估,,1. 評估病情 ---決

2、定熱卡供給量、營養(yǎng)時機、營養(yǎng)途徑,靜態(tài)營養(yǎng)評定指標(biāo),動態(tài)營養(yǎng)評定指標(biāo),體重 脂肪存儲量：三頭肌皮褶厚度 骨骼肌存儲量：臂肌圍、肌酐/身高指數(shù) 內(nèi)臟蛋白存儲量：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、 視黃醇結(jié)合蛋白及甲狀腺結(jié)合前白蛋白 免疫功能測定：遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)、 總淋巴細(xì)胞計數(shù)、補體水平測定,體重 氮平衡 電解質(zhì)平衡,,,營養(yǎng)不良狀態(tài)評估,重癥患者的營養(yǎng)評估以上指標(biāo)均不

3、可信，只能依賴 SGA（主觀整體評估）,營養(yǎng)風(fēng)險評分方法（NRS 2002）,評分≥3分，被認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險存在,Clinical Nutrition,2003;22:415-421,營養(yǎng)風(fēng)險評定,對于重癥患者，評估熱卡耐受較測定熱卡消耗更重要（熱卡不足加重營養(yǎng)不良，熱卡過多直接加重病情）以“容許性低熱卡”（ 25kcal/kg.d）概念取代“熱卡消耗多少補多少” 和“靜脈高營養(yǎng)” 的觀念避免“overfeeding(過度喂養(yǎng))

4、”或“underfeeding ”,,病情評估：1）決定熱卡供給量,允許性低熱卡: 25 kcal/kg.d目標(biāo)熱卡：30-35 kcal/kg.d根據(jù)病情輕重調(diào)節(jié),代謝支持的熱卡供給原則,盡可能腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)：只在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌（ 腸梗阻、腸穿孔、腸出血、嚴(yán)重腹腔高壓等）或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求時（ 食欲差、消化吸收差）輔助,評估病情：2）決定營養(yǎng)途徑,2009年6月ASPEN指南,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在入ICU48-72小時內(nèi)開始

5、,血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，首先復(fù)蘇,評估病情：3）決定營養(yǎng)時機,2. 如果患者無營養(yǎng)不良，只有發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險，無法EN或EN量不足，何時開始PN？？？,1. 如果患者存在營養(yǎng)不良，又無法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，復(fù)蘇后立即開始腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)的時機,所有3天內(nèi)不可能正常進(jìn)食、又無法進(jìn)行EN的患者，應(yīng)該在 24 – 48 小時內(nèi)加用腸外營養(yǎng)（C）,,2009年8月ESPEN指南說,,,重癥患者如無營養(yǎng)不良，7天內(nèi)無法腸內(nèi)營養(yǎng)時，腸外營養(yǎng)應(yīng)等待7

6、天后再給（E）,2009年6月ASPEN指南說,4640例ICU患者，隨機歸入早期腸外營養(yǎng)和延遲腸外營養(yǎng)組兩組在給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，分別在入ICU 48小時內(nèi)或第8天開始腸外營養(yǎng),2007年 8月-2010年11月，7個ICU，NRS?3，BMI>17,有營養(yǎng)風(fēng)險而無營養(yǎng)不良的患者,,,,該研究隱藏的局限與缺陷局限在無營養(yǎng)不良的重癥患者BMI30的占18-20%排除了二次入ICU的重癥患者NRS 3分約占4

7、5%，NRS 4分占37%，合82%ICU平均停留3-4天,該研究的警示 在無營養(yǎng)不良的重癥患者， NRS 3分- 4分，早期積極PN不一定獲益 短期內(nèi)病情、ICU平均停留3-4天能恢復(fù)的重癥患者，早期積極PN不一定獲益,1） 糖2） 脂肪3） 氨基酸,選擇營養(yǎng)底物的種類及量,葡萄糖: 主要能源物質(zhì)，4 kcal/g 果糖：每日最大量1000ml，副作用乳酸? 轉(zhuǎn)化糖：由等量的葡萄糖與果糖混合制成

8、 成人常用量每日250～1000ml,1）糖,注射用果糖過量使用可引起嚴(yán)重的酸中毒，故不推薦腸外營養(yǎng)中替代葡萄糖。 過量輸入可引起肢體水腫和肺水腫。 滴速過快（≥1g/kg/hr）可引起乳酸性酸中毒、高尿酸血癥以及脂代謝異常。緩慢靜脈滴注，以不超過0.5g/kg/hr為宜（50kg, 25g/h即10%果糖250ml)）。 遺傳性果糖不耐受癥、痛風(fēng)和高尿酸血癥患者禁用。 腎功能不

9、全者、有酸中毒傾向以及高尿酸血癥患者慎用。,重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險因素,,,,,,↑死亡,,,血糖>10mmol/l 血糖<3.9mmol/l,開始干預(yù)治療,維持血糖7.8-10.0mmol/l或略低 推薦不要將血糖維持在<6.1mmol/l,血糖靶值,1. 外源性葡萄糖輸入 150-300g/day，根據(jù)血糖控制情況調(diào)節(jié)2. 增加脂肪供能比例，占非蛋白熱卡的30-40%3. 減慢外源性葡萄糖輸入速度&l

10、t;3mg/kg/min4. 使用外源性胰島素5. 嚴(yán)密監(jiān)測血糖Q1h-6h6. 如有可能，利用腸內(nèi)營養(yǎng)，使用含果糖、緩釋淀粉、MUFA的高血糖專用配方，如瑞代、益力佳SR、伊力佳,營養(yǎng)支持與血糖控制,Battistella（1997）： 59例創(chuàng)傷患者，隨機歸入大豆油PN組或無脂肪乳組，營養(yǎng)10天，結(jié)果： 大豆油PN組感染率增高，機械通氣時間延長，ICU停留時間延長，住院時間延長。,,2. 脂肪乳劑,Battistella

11、et al.(1997) J Trauma 43:52–58,,Battistella et al.(1997) J Trauma 43:52–58,,脂肪乳劑通過不同機理影響免疫,脂肪乳劑參與促炎及抗炎因子的平衡脂肪乳劑影響中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的免疫脂肪乳劑影響氧應(yīng)激,Tirosh O et al. (2009) Nutritional lipid induced oxidative stress leads to mitocho

12、ndrial dysfunction followed by necrotic death in FaO hepatocytes.Nutrition 25:200–208Versleijen M et al. (2005) Parenteral lipids modulate leukocyte phenotypes inwhole blood, depending on their fatty acid composition.

13、Clin Nutr 24:822–829Mayer K et al. (2003) omega-3 vs. omega-6 lipid emulsions exert differential in?uence on neutrophils in septic shock patients: impact on plasma fatty acids and lipid mediatorgeneration. Intensive Ca

14、re Med 29:1472–1481,脂肪酸的某些關(guān)鍵結(jié)構(gòu)決定其免疫特性,脂肪乳與重癥,期待更多大型多中心RCT研究,2009 ASPEN指南,ARDS及ALI 患者推薦使用魚油（A級）,2011北美5家醫(yī)院,魚油未能減少機械通氣時間、ICU停留時間、住院時間魚油未能降低住院病死率及60天死亡率,魚油未能改善肺順應(yīng)性,該研究的不足： 1.對照組為生理鹽水而非其它脂肪乳劑，副作用可能因為脂肪本身而非魚油中的omega-3脂肪酸

15、 2.單獨使用魚油而非與其它脂肪乳混合，n-6:n-3 1:7 3. 魚油為分次頓服（7.5ml/次，Q6h），可能導(dǎo)致患者不適 4. 治療組入組時有更多患者有吸入性肺炎，入組時肺損傷 評分高于對照組，所以結(jié)果不可靠，有待繼續(xù)研究。,JAMA. 2011;306(14):1574-1581,,2011年OMEGA研究美國ARDSnetwork,JAMA. 2011;306(14):1574-1581,結(jié)論：

16、魚油治療組死亡率增加魚油治療組機械通氣日增加,JAMA. 2011;306(14):1574-1581,,該研究的缺陷兩組熱卡組成不一服用脂肪的方法120ml/次，BID機械通氣期間腹瀉發(fā)生率28.7% vs 20.9%,兩研究對魚油使用的警示：魚油單獨使用有可能干擾機體免疫，有待進(jìn)一步研究證實 （魚油需與其它脂肪乳混合， n-6/n-3最佳比例2-4:1）2. 脂肪乳的腸內(nèi)或腸外輸注均需注意速度，頓服

17、或快速靜滴對機體不利,JAMA. 2011;306(14):1574-1581,脂肪乳配比,FO: 1:7.6LCT: 6.5:1MCT/LCT: 6.5:1OO/SO: 9:1SafO: 370:1SMOF: 2.5:1,A ratio of ?-6 to ?-3 fatty acids of 2:1 to 4:1 is recommended,Best ratio of ?6/?3 in lipi

18、ds,Fürst and Kuhn, Clin Nutr 1997Adolph et al, Clin Nutr 2001Grimm and Kraus, Arch Surg 2001Mayer et al, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006Heller et al, Crit Care Med 2006,Fürst and Kuhn, Clin Nutr 1997Ad

19、olph et al, Clin Nutr 2001Grimm and Kraus, Arch Surg 2001Mayer et al, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006Heller et al, Crit Care Med 2006,,魚油和其他脂肪乳聯(lián)用后的ω-6/ω-3 比值,,,3）氨基酸,低蛋白血癥(合成減少、分解增加、滲漏)低支鏈氨基酸血癥、低谷氨酰胺血癥,蛋白高分解代謝

20、應(yīng)激蛋白合成增加, 白蛋白合成減少,,,增加非蛋白熱卡及補充足量氨基酸,,,重癥患者進(jìn)行全腸外營養(yǎng)時，需要添加0.2–0.4 g/kg/day的L-谷氨酰胺或 0.3-0.6 g/kg/day的L-丙氨酰-谷氨酰胺二肽(Grade A),谷氨酰胺：2009 ESPEN指南,重癥患者進(jìn)行全腸外營養(yǎng)時，需要考慮添加谷氨酰胺 (Grade C),谷氨酰胺： 2009 ASPEN指南,JPEN J Parenter Enteral Nutr.

21、2009; 33; 277,推薦意見1：接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充谷氨酰胺。（A級）推薦意見2：靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級）,谷氨酰胺：2006中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南,谷氨酰胺是一種氨基酸，在人體中含量高，占細(xì)胞外液及細(xì)胞內(nèi)液游離氨基酸總量的50%以上。谷氨酰胺為非必需氨基酸，正常機體每日骨骼肌可合成內(nèi)源性谷氨酰胺50-80g ，即使常用平衡氨基酸

22、液中不含谷氨酰胺，正常機體通常不會出現(xiàn)谷氨酰胺缺乏。,谷氨酰胺是什么？,Annals of Intensive Care 2011, 1:25,谷氨酰胺與重癥有何關(guān)系？,重癥患者谷氨酰胺消耗顯著增加，即使骨骼肌對內(nèi)源性谷氨酰胺的產(chǎn)量不變，其血谷氨酰胺濃度明顯下降。谷氨酰胺此時成為條件必需氨基酸，需要外源性補充0.2–0.4 g/kg/day的L-谷氨酰胺或 0.3-0.6 g/kg/day的L-丙氨酰-谷氨酰胺二肽（靜脈途徑）才能使重

23、癥患者血谷氨酰胺濃度恢復(fù)至正常。,Annals of Intensive Care 2011, 1:25,Tjäder et al, ICM 2004;30:266-275,血谷氨酰胺濃度,n=4x10,谷氨酰胺的作用是什么,1. 提供快速分化細(xì)胞營養(yǎng)底物（腸上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞 ）: 維護(hù)腸粘膜屏障 增強免疫功能2.

24、 合成谷胱甘肽，參與清除氧自由基 抗氧自由基損傷的作用,Annals of Intensive Care 2011, 1:25,谷氨酰胺與重癥患者的預(yù)后,谷氨酰胺濃度下降是重癥患者獨立的死亡風(fēng)險因素。靜脈補充谷氨酰胺使患者感染的發(fā)生降低及死亡率降低,* 該研究為大型、多中心、隨機對照、雙盲、析因研究，在蘇格蘭10家ICU內(nèi)進(jìn)行，納入502名住院≥48小時的重癥患者。*

25、給予受試者腸外途徑補充谷氨酰胺（20.2g/d）、硒（500μg/d）或二者聯(lián)合（最長時間為7天）。* 主要研究目標(biāo)為14天內(nèi)受試者新發(fā)感染比例和死亡率，次要觀察目標(biāo)為住院時間、抗生素應(yīng)用時間和改良SOFA評分。,SIGNET 研究,Andrews PJ, et al. BMJ, 2011, 342:d1542.,該研究存在一些設(shè)計的不足,1. 谷氨酰胺治療時間不足：該研究中患者平均ICU停留時間13-17天，而谷氨酰胺治療周期只要

26、求5天或以上。2. 該研究采用谷氨酰胺劑量20.2g/d（0.25g/kg.d），劑量偏低且未觀察血谷氨酰胺濃度是否已正常。3. 該研究設(shè)計：當(dāng)50%熱卡目標(biāo)能通過腸內(nèi)營養(yǎng)供給時，補充谷氨酰胺終止。腸內(nèi)營養(yǎng)配方中，谷氨酰胺含量通常為每2升4-8g，不能糾正重癥患者的低谷氨酰胺血癥。,*所以即使在治療組，低谷氨酰胺血癥可能并未得到糾正,本研究仍不足以推翻指南的推薦，仍需進(jìn)一步的研究,谷氨酰胺：目前的結(jié)論,谷氨酰胺為人體細(xì)胞外液及細(xì)胞內(nèi)

27、液中的游離氨基酸。重癥患者谷氨酰胺濃度下降，濃度的下降與死亡率增加相關(guān)。靜脈補充0.2–0.4 g/kg/day的L-谷氨酰胺有助于維持正常的谷氨酰胺濃度。 維持谷氨酰胺濃度正?？赡苡兄诟腥镜臏p少和控制。 是否降低重癥患者死亡率？期待足量、足療程、大樣本、高質(zhì)量研究的證實,賀某某，男性，47歲，外科醫(yī)生既往有“左側(cè)腹股溝斜疝”病史多年，多次自行予以手法復(fù)位，此次玩麻將途中疝囊再次脫出，自行進(jìn)行手法復(fù)位，之后出現(xiàn)腹痛，且逐漸加重

28、，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。,重癥患者營養(yǎng)治療 --病例分析,T：39.6℃ HR：104bpm RR：25bpm BP：94/60mmHg 氣管切開呼吸機輔助呼吸，雙下肺呼吸音弱，以右側(cè)為著,入ICU時情況,入ICU診斷,乙狀結(jié)腸穿孔術(shù)后，腹腔感染、切口感染 重癥肺炎、呼吸衰竭 嚴(yán)重膿毒癥 乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后 左側(cè)腹股溝斜疝,是否需要進(jìn)行營養(yǎng)治療,營養(yǎng)評估：人體測量參數(shù),體重 50kg

29、 身高 166cm BMI 18.14Kg/m2,BMI正常值為20-25Kg/m2,,,,,該患者綜合評定為嚴(yán)重營養(yǎng)不良,營養(yǎng)風(fēng)險評分方法（NRS 2002） 營養(yǎng)篩查,,,,,評分≥3分，被認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險存在,Kondruo J et al. Clin Nutr,2003;22:415-421.,評分為6分，存在營養(yǎng)風(fēng)險,該患者需要進(jìn)行營養(yǎng)治療,！,如何進(jìn)行營養(yǎng)治療,？,總熱卡供應(yīng)計算公式

30、Harris—Benedict公式（計算復(fù)雜，可能高估）“拇指法則” 容許性地?zé)峥?25-30 kcal/kg/day （計算簡單）,1. 營養(yǎng)供給量？,此患者實際體重 50kg, 50X25=1250kcal/day,腸內(nèi)營養(yǎng)能否實施？,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,,無禁忌,,實施腸內(nèi)營養(yǎng)！,完全性腸梗阻消化道出血腹腔高壓綜合征,2. 營養(yǎng)途徑的選擇,3. 腸內(nèi)營養(yǎng)的實施,,胃 24h,小腸4-8h,結(jié)腸 3-5d,,,

31、,,2009年ASPEN指南明確提出：ICU患者不將腸鳴音存在及是否排氣作為開始EN指征的否定意見（B） 血流動力學(xué)穩(wěn)定、應(yīng)當(dāng)在入院后最初24- 48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng),Waldhausen JH, et al. Ann Surg 1990;211:777-785,3. 腸內(nèi)營養(yǎng)的實施,時機,早期腸內(nèi)營養(yǎng),,定義：住院或創(chuàng)傷后24-48小時內(nèi)進(jìn)行的腸內(nèi)營養(yǎng),與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)相比,入院第2天給予患者腸內(nèi)營養(yǎng),,Ibrahim EH

32、, et al. JPEN, 2002 26(3): 174-81.,途徑,經(jīng)胃途徑,經(jīng)空腸途徑,鼻胃管,胃造口,術(shù)中胃造口,PEG,術(shù)中空腸造口,鼻空腸管,空腸造口,PEJ,,我們的選擇------鼻胃管,,,,,,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,整 蛋 白 配 方,制劑,輸注方式,對于高?；颊邞?yīng)當(dāng)通過持續(xù)輸注給予EN （D 級）（2009A

33、SPEN）,,,,流程,,體位,,重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30-45度（D級）,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,30度,45度,,,腸內(nèi)營養(yǎng)時保持30-45度的半臥位,胃腸動力藥的使用,對于有臨床適應(yīng)癥的患者應(yīng)使用促進(jìn)胃腸運動的藥物如促動力藥（C 級）（2009ASPEN）,嗎丁啉 加斯清,,,胃殘留量的監(jiān)測,4. 營養(yǎng)效果及并發(fā)癥的評估與營養(yǎng)方案的調(diào)整,腸內(nèi)營養(yǎng)提供的熱卡足夠嗎？,熱

34、卡目標(biāo)量 = 1250-1500kcal,腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡 = 500kcal,,該患者腸內(nèi)營養(yǎng)早期難以加量 感染重 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 胃腸道消化功能差,推薦意見：任何原因?qū)е挛改c道應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng) （PN，PN＋EN）（C級）,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,如何彌補熱卡不足：需要腸外營養(yǎng),,腸外營

35、養(yǎng)的途徑,中心靜脈鎖骨下靜脈： 感染及血栓性并發(fā)癥較低 頸內(nèi)靜脈股靜脈經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）外周靜脈,,危重病營養(yǎng)支持指南推薦：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）,腸外營養(yǎng)的能量,腸外營養(yǎng)熱卡 = -,總熱卡 1500kcal,腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡 500kcal,,1000kcal,腸外營養(yǎng)配方,配方的計算,腸外營養(yǎng)總熱卡 = 1000kcal葡萄糖供應(yīng)

36、熱卡= 1000kacal×1/2=500kcal脂肪供應(yīng)熱卡 = 500kcal熱氮比目標(biāo)值 =（100-150）：1氮的量 = 6.6-10g氨基酸的量 = 41.25-62.5g,此患者的配方,葡萄糖 125g 500Kcal脂肪乳 50g 450Kcal氨基酸 50g水溶性、脂溶性維生素電解質(zhì)微量元素,,全合一,混合,糖脂比接近

37、 1:1熱氮比 118Kcal:1gN,推薦意見: 接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺( A 級)推薦意見: 靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率( B級),推薦意見: 對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人, 營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油( B級),此患者的配方,葡萄糖 125g 500Kcal脂肪乳 50g 450Kcal

38、氨基酸 50g水溶性、脂溶性維生素電解質(zhì)微量元素魚油 100ml/day谷胺酰胺 200ml/day,,混合,PN: 輸注方式,連續(xù)輸注 — 24小時連續(xù)輸注,5. 營養(yǎng)再評估：病情變化、并發(fā)癥和營養(yǎng)的效果,病情變化,SIRS表現(xiàn)較前改善，感染有所控制 循環(huán)呼吸情況改善,入ICU7天后,營養(yǎng)的效果,,,血清白蛋白 36 g/dl淋巴細(xì)胞計數(shù) 540 cell/mm3血清前白蛋白 8.1

39、 mg/dl血清膽固醇 90.8mg/dl,BMI=18.4,生化指標(biāo),營養(yǎng)狀況改善不明顯,SGA 仍為重度營養(yǎng)不良,血糖波動→靜脈使用胰島素控制良好無腹瀉、嘔吐、誤吸肝腎功能未見明顯異常,未發(fā)現(xiàn)其它并發(fā)癥,營養(yǎng)的并發(fā)癥,,熱卡供給量調(diào)整,患者病情恢復(fù)，但營養(yǎng)不良仍嚴(yán)重，此時，熱卡供給增加到30-35kcal/kg/d,在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，重癥患者的能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day）（C級）

40、 《重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見》,如何調(diào)整？,腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)劑量,11/5,,kcal,,,,腸外營養(yǎng)終止的時機,,隨著患者耐受性的改善以及提供的EN熱卡逐漸增加，可以逐漸降低PN提供的熱卡量直至經(jīng)腸內(nèi)途徑提供熱卡≥60%目標(biāo)能量需求時，可以終止PN（E 級）,,McClave SA, et al. JPEN 2009,33(3