心肌疾病 ppt課件

1、心肌疾病,小兒綜合內(nèi)科,概念,心肌疾病是指除心臟瓣膜病、冠心病、高血壓心臟病、肺心病和先心病和甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病等以外的，以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。伴有心肌功能障礙的心肌疾病.病因明確或與系統(tǒng)疾病相關(guān)的心肌疾病則為特異性心肌病。而病因不明確的心肌疾病則為心肌病，分為四類(lèi)：擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致心律失常型右室心肌病。心肌疾病占心臟病總體的5％左右，但在有些南半球國(guó)家可達(dá)15%。我國(guó)的地方性心肌病—克山

2、病，其病因未明，但有獨(dú)特的流行病學(xué)和病理學(xué)改變，是心肌病的一種特殊類(lèi)型。,心肌病定義和分類(lèi),1．心肌病的定義:伴有心肌功能障礙的心肌疾病2．心肌病的分類(lèi)(1)擴(kuò)張型心肌病(DCM)(2)肥厚型心肌病(HCM)(3)限制型心肌病(RCM)(4)致心律失常性右心室心肌病(5)未定型心肌病(6)特異性心肌病的定義:病因明確或與其他全身疾病相關(guān)的心肌疾病,心肌病定義和分類(lèi) (1995年WHO / ISFC ),①擴(kuò)張型心肌?。?/p>

3、DCM):左心室或雙心室擴(kuò)張，有收縮功能障礙 ②肥厚型心肌病（HCM):左心室或雙心室肥厚，通常伴有非對(duì)稱性室間隔肥厚 ③限制型心肌病(RCM):收縮正常，心壁不厚，單或雙心室舒張功能低下及擴(kuò)張容積減小 ④致心律失常型右室心肌病(ARVD/C):右心室進(jìn)行性纖維脂肪變,第一節(jié) 心肌病（原發(fā)性）,擴(kuò)張型心肌病Dilated Cardiomyopathy,擴(kuò)張型心肌病,主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大,心肌收縮功

4、能減退,伴或不伴有充血性心力衰竭,常伴有心律失常.原因不明，病毒性心肌炎被認(rèn)為是主要原因之一。占心肌病，90%，青壯年男性多見(jiàn)；是青少年、兒童心衰的主要原因以心臟擴(kuò)大、心力衰竭，心律失常為主要表現(xiàn)。占心衰總?cè)藬?shù)的10-15%死亡率高10年生存率10-30%,[病理],1. 大體解剖：心腔擴(kuò)張，其中心室擴(kuò)張程度大于心房；室壁變?。怀Ｓ懈奖谘?，多見(jiàn)于心尖部；瓣膜正常，但常有相對(duì)性關(guān)閉不全；冠狀動(dòng)脈正常。2. 組織學(xué)改變：非特

5、異性心肌細(xì)胞肥大、變性，尤其程度不同的纖維化。,這是一個(gè)巨大、擴(kuò)張的左心室，整個(gè)心臟又大又軟。 是擴(kuò)張型心肌病的典型特征。很多病例無(wú)明顯病因（因此被稱為“擴(kuò)張型心肌病”,心臟很大呈球狀，各房室都已擴(kuò)張。摸上去非常軟，心肌收縮能力下降。心臟功能下降以及心臟變大和擴(kuò)張，但未見(jiàn)特異的組織學(xué)改變。,[病理],心肌肥大與萎縮交錯(cuò)排列心臟很大呈球狀。,擴(kuò)張型心肌病,顯微鏡下可見(jiàn)有心肌病心臟的心肌纖維（同時(shí)可見(jiàn)明顯的黑色的細(xì)胞核）肥大，還伴

6、有心肌間質(zhì)性纖維化。,病理生理,擴(kuò)張型心肌病心腔明顯擴(kuò)張，而心室壁增厚不明顯，心室壁軟弱，收縮無(wú)力，射血分值下降，搏出量減少，心腔內(nèi)殘余血量增多，心室舒張末期壓力增高，肺血回流受阻，則肺淤血，左心衰竭。本病大約1／3先有左心衰竭，有的起始即為全心衰竭。擴(kuò)大的心腔中，有附壁血栓形成，因而動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)；由于心肌纖維化可累及起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)，易引起心律失常。,臨床表現(xiàn) clinical situation,起病緩慢癥狀：氣急、呼吸困難

7、、端坐呼吸 體征：心臟擴(kuò)大 可聞及S3、S4， 常合并各種類(lèi)型心律失常 浮腫、肝大,充血性心力衰竭的癥狀和體 征,輔助檢查 examinations,一、胸部X線檢查心影明顯增大心胸比〉50%肺淤血,輔助檢查 examinations,二、心電圖 多種表現(xiàn)：房顫、傳導(dǎo)阻滯等，可有

8、ST—T改變，低電壓，R波減低，少數(shù)可見(jiàn)病理性Q波,超聲心動(dòng)圖echocardiogram,早期：心腔輕度擴(kuò)大后期：各心腔均擴(kuò)大 室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱 二、三尖瓣返流,各心腔均擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱伴有心包積液,三、超聲心動(dòng)圖echocardiogram,四、其他檢查,心臟放射性核素檢查：核素血池掃描見(jiàn)：舒張末期和收縮末期左心室容積增大，左室射血分?jǐn)?shù)降低心導(dǎo)管檢查：左、右心

9、室舒張末期壓和肺毛壓增高，心搏量、心臟指數(shù)降低冠脈造影：正常心內(nèi)膜心肌活檢：心肌細(xì)胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化等,診 斷 diagnosis,根據(jù)： 病史 +癥狀 +體征 +輔助檢查 +排除其他疾病,防治prevention and treatment,預(yù)防：無(wú)特殊的方法治療：1、低鹽 限制體力活動(dòng) 2、針對(duì)充血

10、性心力衰竭和各種心律失常 3、長(zhǎng)期口服：血管擴(kuò)張藥物、ACEI、β受體阻滯劑。中藥。,預(yù)后 prognosis,癥狀出現(xiàn)后5年存活率40%充血性心力衰竭的出現(xiàn)頻率愈高，預(yù)后愈不良,肥 厚 型 心 肌 病Hypertrophic Cardiomyopathy,定義,是以左心室或右心室肥厚為特征,常為不對(duì)稱肥厚并累及室間隔，左心室充盈受阻、舒張期順應(yīng)性降低為基本病態(tài)．,概 況 general condit

11、ion,分為：梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病常為青年猝死的原因后期可出現(xiàn)心力衰竭特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄（過(guò)去）,病 因 causes,明顯家族史只占1/3常染色體顯性遺傳病：心肌球蛋白重鏈及肌鈣蛋白T基因突變還可能有兒茶酚胺代謝異常、細(xì)胞內(nèi)鈣異常等促進(jìn)因素,病 理 pathology,大體解剖： 特征表現(xiàn)是：室間隔心肌非對(duì)稱性肥厚，亦有心肌均勻肥厚或心尖部肥厚組織學(xué)：心肌細(xì)胞肥大，排列紊亂，形態(tài)異常,左心室明

12、顯肥厚，同時(shí)可見(jiàn)巨大室間隔有非對(duì)稱隆起伸入左心室腔內(nèi)。有大約一半的病例是家族性的。也可能引發(fā)猝死。,該患為嚴(yán)重高血壓患者，多年未經(jīng)治療，引起左心室顯著增厚。心肌纖維過(guò)度增生。,臨床表現(xiàn) clinical situation,癥狀：心悸、胸痛、呼吸困難；有梗阻者：起力或運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥、甚至神志喪失體征：心臟輕大，可聞及S4，胸骨左緣第3~4肋間較粗糙的噴射性收縮期雜音，心尖部也可聞及收縮期雜音雜音減輕： β受體阻滯劑、下蹲位、體力

13、勞動(dòng)雜音增強(qiáng)：含服硝酸甘油　　左心室容量　　　心肌收縮力,輔助檢查 examinations,一、胸部X線： 心影增大不明顯 合并有心力衰竭可心影增大,二、心電圖 ECG,常見(jiàn)：左心室肥大，ST—T改變，胸前導(dǎo)聯(lián)巨大倒置T波，病理性Q波（深而不寬）多種心律失常：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和期前收縮亦常見(jiàn),二、心電圖 ECG,三、超聲心動(dòng)圖echocardiogram,室間隔非對(duì)稱性肥厚，舒張期室間隔厚度/左室后壁≥1.3

14、心尖部肥厚型心肌肥厚局限于心尖部,三、超聲心動(dòng)圖echocardiogram,梗阻性：室間隔流出道部分向左心室突出，二尖瓣前葉在收縮期前移（SAM征）,三、超聲心動(dòng)圖echocardiogram,室間隔非對(duì)稱性肥厚,二尖瓣前葉在收縮期前移（SAM征）,四、其他檢查examinations,心導(dǎo)管檢查：左心室舒張末期壓增高；梗阻者：左心室與流出道間有收縮壓差壓力階差與左心室流出道梗阻程度呈正相關(guān)。心室造影：心血管造影，室間隔肌肉肥厚明

15、顯時(shí)，可見(jiàn)心室腔呈狹長(zhǎng)裂縫樣改變, 左心室變形呈舌狀、紡錘狀冠脈造影：正常心內(nèi)膜心肌活檢：心肌細(xì)胞畸形肥大、排列紊亂,診 斷 diagnosis,病史：家族史、猝死史癥狀體征輔助檢查排除性診斷,心肌肥厚者，應(yīng)注意與高血壓鑒別；有病理性Q波或ST-T改變者，應(yīng)注意與冠心病鑒別；而在胸骨左緣出現(xiàn)收縮期雜音者，應(yīng)與主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣上、瓣下狹窄鑒別。根據(jù)病史、超聲心動(dòng)圖、心血管造影檢查，鑒別不困難。,防 治prevent

16、ion and treatment,原則　弛緩肥厚心肌　防止心動(dòng)過(guò)速　維持正常竇律　減輕左室流出道狹窄　抗室性心律失常作用避免劇烈運(yùn)動(dòng)、屏氣，避免增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，如：洋地黃及減輕心臟負(fù)荷的藥物（減少梗阻）治療：β受體阻滯劑，Ca拮抗劑（非二氫吡啶類(lèi))，消融或切除肥厚心肌，植入DDD起搏器預(yù)后：成人：10年存活率80%，多為猝死 兒童： 10年存活率50%，多為心衰,限制型心肌病,概況 general

17、 condition,收縮功能和室壁厚度正常，心室充盈受限（單或雙）和舒張容量下降病理：間質(zhì)纖維化增生臨床表現(xiàn)：酷似縮窄性心包炎（心悸、呼吸困難、浮腫、肝大、頸靜脈努張、腹水等）心電圖：竇速、低電壓、心房（室）擴(kuò)大、各種心律失常,Restrictive Cardiomyopathy pathology,心肌纖維之間有不定形的淺紅色沉淀物,是淀粉樣蛋白的特征。淀粉樣變性是引起 “限制型”心肌病的原因。如果這個(gè)病人在手術(shù)時(shí)發(fā)生難治性心

18、律不齊, 是麻醉師極不愿意看到的。,這個(gè)有淀粉樣變性的心肌已經(jīng)過(guò)剛果紅染色。淀粉狀蛋白經(jīng)過(guò)染色后應(yīng)為橙紅色，但是在偏振光下，淀粉狀蛋白如圖所示為“蘋(píng)果綠”雙折射。,心室腔狹小，心內(nèi)膜下有數(shù)毫米的纖維性增厚， 心室內(nèi)膜硬化,防治 prevetion and treatment,預(yù)防：無(wú)特殊手段治療：常規(guī)治療手段不佳預(yù)后：不良外科手術(shù)治療：　采用心內(nèi)膜剝離術(shù)加瓣膜置換術(shù)，效果良好。,致心律失常型右室心肌病Arrythmogen

19、ic RightVentricular Cardiomyopathy,特征：右室心室肌被進(jìn)行性纖維脂肪組織所置換臨床表現(xiàn)：心律失常、右心擴(kuò)大、心壁菲薄高?；颊撸褐踩肼癫厥阶詣?dòng)復(fù)律除顫裝置（ICD)心臟移植,,右室心室肌被進(jìn)行性纖維脂肪組織所置換,不定型的心肌病,不適合歸類(lèi)于上述任何類(lèi)型的心肌?。ㄈ鐝椓w維增生癥等）,特異性心肌病（Specific 　Cardiopayhies),酒精性心肌病Alcoholic Cardi

20、omyopathy,病史：長(zhǎng)期大量飲酒史，純乙醇125ml/d（即啤酒4瓶或白酒150g）持續(xù)10年以上臨床表現(xiàn)類(lèi)似擴(kuò)張型心肌病輔助檢查：X-rays：心影擴(kuò)大，心胸比>50% 超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)心室腔擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低 心電圖：左心室肥大較多見(jiàn)，可有各種類(lèi)型心律失常 　　戒酒　治療,圍生期心肌病Peripartum Cardiomyopathy,

21、女性，無(wú)心臟病史，妊娠末期~產(chǎn)后2-20周癥狀：心力衰竭癥狀（血痰、呼吸困難、肝大、浮腫等） 體征：類(lèi)似擴(kuò)張型心肌病特點(diǎn)：栓塞發(fā)生率高治療：針對(duì)心力衰竭治療，有栓塞者抗凝治療，一般治療（營(yíng)養(yǎng)、休息、維生素、避孕）,藥物性心肌病Drug-induced Cardiomyopathy,使用藥物是：阿霉素等抗癌藥物，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等臨床表現(xiàn)：類(lèi)似擴(kuò)張型心肌病或非梗阻性肥厚型心肌病防治：用藥期間定期體檢

22、或用Vit C，輔酶Q10等,克山病（地方性心肌?。?原因不明，可能與硒有關(guān)，或腸道病毒感染分為：急性、亞急性、慢性和潛在性。目前多潛在性臨床表現(xiàn)均類(lèi)似擴(kuò)張型心肌病病理：心肌實(shí)質(zhì)性變性、壞死、纖維化，心肌肌源性擴(kuò)張，心壁不厚亞硒酸鈉　?。保疤臁　。矗停?病毒性心肌炎,分類(lèi) Classification,急性、亞急性、慢性感染性　　　　　　非感染性,細(xì)菌病毒螺旋體立克次體真菌原蟲(chóng),過(guò)敏變態(tài)反應(yīng)化學(xué)物理藥物（

23、如阿霉素）,病 因 Causes,病毒：腸道病毒（柯薩奇A、B組），孤 兒病毒（ECHO)，脊髓灰質(zhì)炎等常見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制：1 病毒的直接作用： 急性病毒感染 持續(xù)病毒感染 2 細(xì)胞免疫：主要是T細(xì) 胞

24、，及多種細(xì)胞因子　ＮＯ,病 理 pathology,實(shí)質(zhì)性病變：心肌病變 間質(zhì)性病變：間質(zhì)病變典型改變：心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，多量炎細(xì)胞浸潤(rùn),病毒心肌炎特征性表現(xiàn)是間質(zhì)淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)。許多病毒心肌炎可能是亞臨床的，有些可能是青年人猝死的原因。幾乎未見(jiàn)心肌壞死。,定義,由病毒感染引起的心肌組織局灶性或彌漫性的炎性病變稱病毒性心肌炎；是感染性心肌炎中最常見(jiàn)的一種疾病。,臨床表現(xiàn)clinical situation,取決于病

25、變的程度，輕重變異大3周內(nèi)前有上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染史，后出現(xiàn)心臟表現(xiàn)體檢：與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過(guò)速等癥，或心力衰竭體征,輔助檢查examinations,心電圖：　?。保]性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯或竇房傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯；2．二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)S—T段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV，或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)S—T段異常抬高或有異常Q波者；3．頻發(fā)多形、多源成對(duì)或并行性早搏；非陣發(fā)、陣發(fā)性室上速或室速、撲動(dòng)或顫動(dòng)等；自主性房性或交

26、界行心動(dòng)過(guò)速；,心肌損傷的表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖：大致正?！⌒呐K擴(kuò)大　室壁活動(dòng)異常核素心功能檢查：　　左室收縮舒張功能減弱血清心肌壞死標(biāo)記物學(xué)檢查：肌鈣蛋白（I或T），肌酸激酶（CK—MB)增高，,病源學(xué)依據(jù)：急性期從心肌、心包、心內(nèi)膜或心包引流液測(cè)出病毒或病毒基因片斷、病毒蛋白抗原；病毒抗體陽(yáng)性；病毒特異性IgM抗體》1：320為陽(yáng)性,病毒性心肌炎診斷,１　　癥狀體征２　　心電圖的改變３　　心肌損傷的指標(biāo)４　　病源學(xué)依據(jù)