危重護理記錄單的書寫要求概要

1、病重（病危）患者護理記錄,穆金萍 2017.,危重護理記錄書寫的重要性危重護理記錄的書寫特點危重護理記錄的書寫格式書寫內(nèi)容護理記錄樣板,病重（病危）患者護理記錄概念： 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程進行連續(xù)、動態(tài)觀察的一種的客觀記錄。是以表格、文字書寫形式記錄。,危重護理記錄書寫的重要性,危重患者護理記錄單是法

2、律依據(jù)，可為 醫(yī)療、護理、教學(xué)科研，提供寶貴資料。,危重護理記錄書寫特點,危重護理記錄書寫特點,穩(wěn)：保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜，書寫時忙而不亂。準(zhǔn)：客觀、真實、準(zhǔn)時、準(zhǔn)確記錄?？欤阂徊降轿?，反應(yīng)快，病情變化時隨時記錄。寬：視野開闊，知識面廣，記錄完整。熟：書寫熟練，內(nèi)容清晰，應(yīng)變能力強?；睿汉喢鞫笠?，重點突出，思維靈活。,書寫格式,楣欄：包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號、診斷、入院日期和時間、護士簽名、頁

3、碼等。,書寫格式,包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及氧流量、皮膚情況、管路護理情況、出入液量及各種儀器檢測指標(biāo)、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護士簽名。,書寫要求,根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等；記錄時間采用24小時制，應(yīng)具體到分鐘。,觀察要點,?根據(jù)疾病性質(zhì)描述癥狀和體征： 如：疼痛、皮膚、肢體活動、口腔護

4、理、末梢循環(huán)、感覺、睡眠、瞳孔大小、對光反射、心率、心律、心悸、氣短、胸悶、水腫等。,根據(jù)患者的實際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。吸氧。單位為升／分（L／min)，直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。不需填寫數(shù)值單位。,／,皮膚情況。根據(jù)患者皮膚情況，皮膚正常以“∨”表示；出現(xiàn)異常情況者（如壓瘡出血點、破損、水腫等）以“×”表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常

5、情況。,管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出現(xiàn)異常情況者以“×”表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。,準(zhǔn)確記錄出入量,入量 單位為毫升 包括：使用靜脈輸注藥物、輸全血、紅細(xì)胞、血小板、各種液體及口服（包括經(jīng)口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等）的各種食物和飲料。,出量,出量 單位為毫升 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。出入量記錄液量外，還需將顏色、性狀

6、記錄于病情欄內(nèi)。,下午7時應(yīng)小結(jié)日間（7:00—19:00）液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結(jié)”或“×小時小結(jié)”，并用藍黑鋼筆雙線標(biāo)識。次晨7時用藍黑鋼筆總結(jié)24小時（7:00—7:00）出入液量，并用紅筆雙線標(biāo)識，然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時間小結(jié)或總結(jié)。,根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時至少每日測量6次，患者發(fā)生病情變化或搶救時應(yīng)隨時客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實

7、補記。手術(shù)患者應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況等。,死亡患者應(yīng)重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。按時間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。每次記錄應(yīng)在護士簽名欄內(nèi)簽全名。,護理要求1.給予晨間（晚間））護理。2.給予口腔護理。3.給予尿道口護理。4.給予皮膚護理 。,氣管切開：協(xié)助醫(yī)生在局部麻醉下行氣管切開術(shù)，操作過程順利，妥善固定。氣管切開護理：給予氣管切開

8、護理，更換敷料。氣管插管接班：經(jīng)口氣管插管距門齒約7.5cm,妥善固定，氣管插管內(nèi)吸氧4L/min,聽診雙肺呼吸音粗。,氣管插管帶呼吸機：協(xié)助麻醉科醫(yī)生某某在無菌技術(shù)操作下行氣管插管人工輔助呼吸，操作過程順利，聽診雙肺呼吸音一致，固定妥善，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，方式為A/C+SIGH,潮氣量為500ml,呼吸頻率為14次/分.吸呼比2：3。脫機：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸有力，試脫機。拔管：充分吸凈口鼻腔內(nèi)的分泌物，協(xié)助醫(yī)生給

9、予拔管。,動脈血氣分析：給予動脈采血。靜脈采血：遵醫(yī)囑急查…..，物理降溫：給予頭置冰袋，給予40℃的溫水擦浴，給予30%的酒精擦浴。半小時后記錄體溫變化.,中心靜脈置管 ：協(xié)助某某醫(yī)生在局部麻醉下行某部位中心靜脈穿刺置管術(shù)。 外周靜脈置管:在無菌操作下行外周靜脈穿刺置管術(shù)。,導(dǎo)尿術(shù)：在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)，固定好，引流通暢，排出黃色澄清尿液。留置胃管：在無菌操作下行鼻飼管置管，抽吸有胃液，證實在胃內(nèi)，固定好。,安裝胰島素泵：給予

10、安裝胰島素泵。吸痰：給予吸痰，描述痰液的顏色，性狀（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如：給予吸痰，白色粘痰，量少。,痰液粘稠度的判斷,（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈,入院：患者主因“……”急診推入我科，精神差，醫(yī)囑給

11、予內(nèi)科一級護理，病危通知，心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊，鼻導(dǎo)管吸氧通暢，急查項目，在無菌技術(shù)操作下行外周靜脈穿刺置管術(shù)，建立靜脈通路，以3ml/h微量泵泵入?；颊咂つw完好，囑患者絕對臥床休息，床上大小便。,交接班：患者精神差，心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊，鼻導(dǎo)管吸氧通暢，靜脈留置針為第2天，液體為兩路，1路為硝酸甘油液，以3ml/h微量泵泵入。2路為丹紅液體，輸入順利，尿管留置第2天，固定好，引流通暢，胰島素泵留置第2天，貼膜固定好，通暢。

12、胃管留置第2天，固定好，抽吸有胃液。,如何雙人交接班簽名？,患者，男，60歲，主因“心慌、氣短、雙下肢浮腫半年，加重1天”于2014年11月20日8：05分輪椅推入病房。診斷冠心病、心功能IV級，患者神志清楚，精神差，8:10分醫(yī)囑給予內(nèi)科一級護理，病重通知，心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)護、鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，臨時醫(yī)囑8:13口服阿司匹林300mg,波利維75 mg，液體給予5%葡萄糖+硝酸甘油5mg，3ml/h微量泵靜脈注射，呋塞米