危重癥患者的血糖管理

1、我國研究顯示，65%危重癥患者存在血糖異常,隨機血糖值范圍,不同隨機血糖值的急危重癥患者所占比例(%),趙玲, 陶志敏. 中國實用醫(yī)學, 2008;3(33):71-72,65%危重癥患者存在血糖異常,,2/27/2024,1,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,應激性高血糖的定義,正常血糖 3.9- - 6.1mmol/L ICU 高血糖目前尚無統(tǒng)一的定義 >6.1mmol/L ------

2、>11.1mmol/L,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,2,2/27/2024,高血糖、低血糖以及血糖波動是ICU危重癥患者死亡 的危險因素,Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic co

3、ntrol and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52,,,,,,,,,,Text in here,血糖波動,低血糖,ICU危重癥患者的死亡風險,,2/27/2024,3,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,應激性高血糖可引起多種并發(fā)癥,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807,2

4、/27/2024,4,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,危重癥患者的高血糖發(fā)生因素,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807,營養(yǎng)治療如何選擇？,多種因素能引起應激性高血糖的發(fā)生,2/27/2024,5,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,重癥患者與血糖相關的死亡風險不只是高血糖 或低血糖,近年來相關的研究顯示，不但平均血糖水平高低與ICU患者預后相關，血糖的波動也同樣影響血糖控制的效果，并對預后產(chǎn)生影

5、響，而且是預測死亡率更敏感的指標血糖波動對組織細胞的損傷主要是通過誘導氧化應激增強，使內(nèi)皮細胞和細胞信號傳導途徑及功能受損當人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時，非常容易導致組織細胞形態(tài)和功能的損害，尤其大幅度變化時發(fā)生的低血糖，對機體的損害程度遠遠大于高血糖血糖控制不能僅關注短時期內(nèi)某段時間，血糖控制越嚴格，相伴而來的低血糖風險越高，血糖變異度也相應增加，這樣的結(jié)果可能抵消了血糖控制帶來的益處,血糖波動大可導致死亡風險增加,Sech

6、terberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19

7、;17(2):R52,2/27/2024,6,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,危重癥患者血糖控制目標和方法在不斷探索中,認為高血糖是一種機體的生理反應,指南支持IIT,2001年Van den Berghe提出了強化胰島素治療(IIT)的概念,2008年，眾多RCTs證實，IIT沒有獲益，且增加低血糖風險,2009年NICE SUGAR研究：IIT增加死亡率,2009年薈萃分析發(fā)現(xiàn)：IIT沒有獲益，且增加低血糖風險,關注低血糖和胰島素安全性

8、,ADA推薦7.8~10.0mmol/L,,2/27/2024,7,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,ADA：糖尿病醫(yī)學診療實用標準綱要-2012,危重癥患者：對持續(xù)性高血糖患者應該立即開始胰島素治療，起始閾值不超過180mg/dL(10mmol/L) 。一旦開始胰島素治療，對于大多數(shù)危重癥患者，推薦血糖范圍是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A)更嚴格的目標，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)對

9、某些患者可能是合適的，只要在無顯著低血糖的前提下能達到這一目標(C)重癥患者需要靜脈使用胰島素，這已被證實是安全有效的，其可將血糖控 制在目標范圍，且不會增加嚴重低血糖的風險(E),American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11–S63,2/27/2024,8,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,2013 ACP指南修訂了對住院患者的血糖控制目標值 的推薦

10、,Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7,最佳實踐建議：內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護病房應用胰島素治療時，控制血糖目標是7.8～11.1mmol/L

11、(140~200mg/dL)應避免血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因為血糖低于該目標時，低血糖危害性增加,2/27/2024,9,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,AACE/ADA血糖管理共識：危重癥患者推薦,重癥監(jiān)護病房的危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時，應啟動胰島素治療若開始胰島素治療，對大多數(shù)患者來說血糖應維持在7.8~10.0mmol/L胰島素靜脈輸注治療是危重患者控制和維持血糖的理想治療方案推

12、薦采用行之有效的和保證安全的胰島素輸注方案，避免低血糖的發(fā)生必須密切監(jiān)測血糖，以達到最佳的血糖控制并避免低血糖,Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69,2/27/2024,10,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,,,流程化管理血糖,流程的設計

13、 流程的運行 減少影響因素,,2/27/2024,11,

14、梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,,,血糖管理流程的設計,血糖控制目標 胰島素使用方案 注意影響因素,,安全有效血糖管理,,,2/27/2024,12,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,血糖控制的目標,美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會和美國糖尿病協(xié)會聯(lián)合聲明:“嚴格控制危重病人血糖是一個嚴重的錯誤，即使在非ICU病人身上也是不足取的” 建議將危重病人血糖水平維持于7.8~10 mmol/L 血糖控制可以總結(jié)為過去是“七 （mmol

15、/L ） 上八（mmol/L ） 下” 現(xiàn)在是“ 八九不離十 （mmol/L),,2/27/2024,13,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,,胰島素使用方案,第一步 ： 起始胰島素輸注速率 血糖 起始胰島素速度 mmol/L 單位/小時 10.1-13.3 2 13.4-16.7

16、 3 16.8-19.9 4 ≥20 6.5,,2/27/2024,14,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,胰島素使用方案,第二步 ： 血糖監(jiān)測頻率 如果血糖≥ ≥ 16.8mmol/L 或 ＜4.5mmol/L

17、 每30min 測一次血糖 如果血糖在4.5-16.8mmol/L 每2h 測一次血糖 如果血糖連續(xù)4 次保持在8.1-10 mmol/L 每4h 檢測一次血糖,,,,2/27/2024,15,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,,,,,,,第三步 ： 根據(jù)血

18、糖變化調(diào)整胰島素,如果 ≥上一次檢測 ，維持同樣的速度 5.6-8.3mmol/L 如果低于上一次檢測1.1mmol/L以上 ， 速度降低50% 如果低于上一次檢測不到1.1mmol/L ， 速度降低0.5 U/h 8.4-10mmol/L 如果高于上一次檢測0.6 mmo

19、l/L 以上, 速度增加0.5 U/h 調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定 如果低于上一次檢測0.6 mmol/L以上 ,速度降低0.5 U/h在這個范圍內(nèi)建議： 如果在上一次血糖的0.6 mmol/L 范圍內(nèi) ： 如果血糖持續(xù)下降--- 速度降低0.3 U/h

20、 如果血糖持續(xù)升高--- 速度增加0.2 U/h 如果高于上一次檢測1.1mmol/L 以上， 速度增加1 U/h 如果在上一次檢測的1.1mmol/L范圍內(nèi) ， 速度增加0.5 U/h 10.1-13.3mmol/L 如果低

21、于上一次檢測1.1-2.8mmol/L， 同樣的速度 如果低于上一次檢測2.8mmol/L以上 ， 速度降低50%,,,2/27/2024,16,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,流程的運行,病人在 ICU 期間根據(jù)方案控制血糖 定時監(jiān)測血糖 ， 調(diào)節(jié)胰島素速度 ， 做好記錄 血糖異常 ， 通知醫(yī)生

22、 使用胰島素時要醫(yī)生開醫(yī)囑 根據(jù)實際測血糖次數(shù)在臨囑收費,,,,,2/27/2024,17,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,,,,影響血糖檢測結(jié)果的因素,操作過程對檢測結(jié)果的影響 病人因素對血糖的影響 測試儀器本身對結(jié)果的影響 試驗中生物學因素對血糖影響,2/27/2024,18,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,,操作過程對準確性的影響,采血部位 左手無名指尖兩側(cè)陸麗萍.影響指尖

23、血糖監(jiān)測的因素分析.護理研究,2002,16皮膚消毒劑(75% 乙醇 、 碘伏 、0.1% 洗必泰 ）周雷.2種消毒劑對末梢血糖檢測結(jié)果的影響.護理研究,2002,16 采血方法( 按摩法 、 擠壓法 、 自然流出法,,,2/27/2024,19,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,,操作過程對準確性的影響,應對護理人員進行科學化 、 規(guī)范化 、 制度化的培訓是非常必要的,,2/27/2024,20,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,病人因素對

24、血糖的影響,疾病因素 血球壓積水平＜30% ，或＞ 55% 在一些血糖測量儀可能出現(xiàn)讀數(shù)降低藥物因素 糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑 治療因素 高濃度給氧,2/27/2024,21,梅州市人民醫(yī)院ICU一科,儀器本身因素對血糖的影響,定期對儀器參數(shù)進行校對 。正確使用儀器 ， 試紙條標號與儀器相一致 。正確保養(yǎng)儀器 ， 試紙應干燥密閉保存 ， 防止潮濕,2/27/2024,22,梅州市人民醫(yī)院ICU一

25、科,試驗中生物學因素對血糖影響,局限性: 微量血糖儀測定范圍最高只能達到３３ｍｍｏｌ／Ｌ， 血糖值過高時測定結(jié)果不可靠 稀釋法測定血糖值： 抽取靜脈血， 等量的0.9％NS稀釋１倍后， 用血糖儀測定血糖值， 將所得值乘以２?；虺殪o脈血化驗， 以免診斷失誤。 李紅． 影響快速血糖檢測法準確性的因素與對策［Ｊ］． 中國實用護理雜志， ２００４， ２０（１２Ａ） ： １５－１６．,2/27/2024,23,梅州市人民醫(yī)院