圍手術(shù)期病例管理培訓(xùn)

1、,什么是圍手術(shù)期,一、術(shù)前,首次病程記錄是指患者入院后由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。 首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。 在診療計劃中首先要做的是入院病情評估，包括患者的一般情況（精神、睡眠、飲食、二便、心理評估、營養(yǎng)風(fēng)險評估），血栓風(fēng)險評估，壓瘡、跌倒、墜床的風(fēng)險評估，診斷情況、病情嚴(yán)重程度及存在的主要風(fēng)險。,（一）入院病程記錄,◆標(biāo)準(zhǔn)模板/（醫(yī)務(wù)科）

2、首次病程記錄病情評估：1、一般情況：精神狀態(tài)（好、差）， （情緒穩(wěn)定、焦慮、抑郁）， （睡眠正常、失眠）， （進食正常、食欲減退、食欲亢進、吞咽困難、保留胃腸營養(yǎng)管），（有、無）營養(yǎng)風(fēng)險，營養(yǎng)風(fēng)險**分、需請營養(yǎng)科會診， （小便正常、失禁、尿潴留、保留尿管、膀胱造瘺）， （大便正常、失禁、腹瀉、便秘、便血、腸造瘺）；2、血栓風(fēng)險評估（零、低、中、高、極高）度危險；3、（有、無）壓瘡風(fēng)險、評分**分，（有、無）跌倒風(fēng)險、評分**分，（有

3、、無）墜床風(fēng)險、評分**分；4、患者屬于15天內(nèi)再次入院，再入院原因***；5、患者需入ICU病房，危重程度評分**分；6、患者目前主要診斷***，診斷（明確、不排除***診斷可能），病情（平穩(wěn)、病重、病危），存在的主要風(fēng)險***；7、合并***疾病，存在的主要風(fēng)險***。以上情況已向患者及家屬交代，患者及家屬表示對病情理解?！艋颊卟∏樵u估制度.doc,血栓風(fēng)險評估的重點為骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)，需有預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞

4、的常規(guī)與措施。壓瘡、跌倒、墜床危險評分參考《入院護理評估單》。對新入院的危重患者入院24小時內(nèi)，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成?？浦魅位蚋备咭陨下毞Q醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院72小時內(nèi)完成。上級醫(yī)師需在入院后第2天、第3天的查房記錄中進行病情再評估。,（二）術(shù)前準(zhǔn)備完善檢查，藥物治療，合并癥必要時請相關(guān)科室會診。術(shù)前資料完整后組織科室術(shù)前討論、制定手術(shù)方案。 術(shù)前討論制度（

5、修訂版）.doc （重點：術(shù)前討論范圍、術(shù)前討論的時限要求--在履行知情同意手續(xù)前完成） 術(shù)前病例討論模板.doc 由醫(yī)務(wù)科組織的多學(xué)科術(shù)前討論，記錄要有體現(xiàn)。3、履行知情同意手續(xù),有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。手術(shù)前應(yīng)向患者或近親（家）屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇（高值耗材告知書.doc）、可

6、能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親（家）屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品（白蛋白）的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇方法等。,時限要求：擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

7、知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近親（家）屬、授權(quán)委托人簽署。4、術(shù)前1天（1）臨床醫(yī)師工作：手術(shù)醫(yī)師查房記錄術(shù)前病情及風(fēng)險評估術(shù)前小結(jié),手術(shù)前應(yīng)對患者的一般情況、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)耐受及預(yù)后等進行術(shù)前病情評估，評估內(nèi)容記入術(shù)前小結(jié)。備血患者術(shù)前小結(jié)中需有術(shù)前備血評估。,手術(shù)部位標(biāo)示制度：手術(shù)部位標(biāo)示制度.doc 標(biāo)記時間：患者送達(dá)手術(shù)室前。擇期手術(shù)建議手術(shù)前一天，術(shù)者及主管醫(yī)師查房時擬定手術(shù)方案及切口

8、，并標(biāo)記。 標(biāo)記方法 ：不但要標(biāo)記左右(R/L)，還需標(biāo)記手術(shù)切口(+/—)，不允許只使用敷料作為標(biāo)記（如白內(nèi)障手術(shù)）。尤其是有左右側(cè)別、多器官、多部位或多節(jié)段手術(shù)。 標(biāo)記顏色：ZEBRA （油性）進口黑色標(biāo)記筆。 標(biāo)記實施者：手術(shù)醫(yī)師（備皮后如模糊不清可請護士加強標(biāo)記） 患者參與：由參加手術(shù)成員與患者（家屬）共同確認(rèn)。 流程：手術(shù)部位識別標(biāo)識流程.doc,下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，提交手術(shù)通知單擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)

9、前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。手術(shù)通知單需準(zhǔn)確標(biāo)明手術(shù)分級，并注意術(shù)者授權(quán)級別與手術(shù)分級是否一致。手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)及公開、動態(tài)管理、定期業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)。制度：手術(shù)分級管理制度.doc 手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級授權(quán)及公示,注意,（2）麻醉醫(yī)師工作： 麻醉醫(yī)師查看病人，行麻醉前病情及風(fēng)險評估，填寫《麻醉術(shù)前訪視記錄單》。有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻

10、醉前討論。（條款4.7.2.1）在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上制定麻醉計劃，按麻醉計劃做好麻醉前準(zhǔn)備，履行麻醉知情同意手續(xù)。如經(jīng)評估及討論考慮患者目前不能實施麻醉，需及時與主管醫(yī)師溝通。,特殊情況下的要求,重大（特殊）手術(shù)：制度：依據(jù)《手術(shù)分級管理制度》中的“重大（特殊）手術(shù)”條款要求。凡屬下列情形之一的可視作重大（特殊）手術(shù)： 1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。 2、被手術(shù)者系特殊保健對象如省部級以上的高級干

11、部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?4、可能引起司法糾紛的。 5、同一患者24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。 6、高風(fēng)險手術(shù).doc。 7、大器官移植。 8、重大、重要臟器切除、截肢及首次開展的手術(shù)。流程：重大（特殊）手術(shù)報告審批流程 .doc,要求：以上手術(shù)須科內(nèi)討論，科室填寫《保定市第二中心醫(yī)院重大（特殊）手術(shù)報告審批表》報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長審批

12、，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。,,非計劃再手術(shù)：制度：依據(jù)《關(guān)于患者非計劃再次手術(shù)管理規(guī)定》.doc要求，術(shù)前填寫《非計劃再次手術(shù)上報表》、《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》，術(shù)后填寫《非計劃再次手術(shù)整改信息反饋表》報醫(yī)務(wù)科。流程：非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管流程.doc 將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。,特殊情況下的要求,定義：非計劃再

13、次手術(shù)是指患者在住院期間由于手術(shù)直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的，或術(shù)前難以預(yù)料的特殊情況所造成的二次或多次手術(shù)。,注意,注意,大量輸血 依據(jù)《臨床用血審批制度》，臨床備血量一次超過1600ml時要履行報批手續(xù)，主治醫(yī)師須填寫《大量輸血申請表》，并由科主任簽名同意后，報請醫(yī)務(wù)科會同輸血科同意批準(zhǔn)后實施用血。,特殊情況下的要求,急診手術(shù)：制度：急癥手術(shù)管理制度.doc 手術(shù)室急診手術(shù)綠色通道制度 流程：急診

14、患者轉(zhuǎn)手術(shù)室流程（修訂）.doc,特殊情況下的要求,注意,二、術(shù)中（手術(shù)室）,手術(shù)室護理管理制度1、術(shù)前用藥接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大（＞1500ml），可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小

15、時。,個別科室醫(yī)囑為“術(shù)前0.5小時給藥”是否合理？,手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。,2、手術(shù)風(fēng)險評估表（NNIS分級）術(shù)前：手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師分別評估填寫手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級

16、，并簽名。術(shù)后：巡回護士填寫手術(shù)持續(xù)時間并簽名，手術(shù)醫(yī)師計算并填寫手術(shù)風(fēng)險評估分值及NNIS分級。隨訪：術(shù)后七天填寫切口愈合與感染情況；不足術(shù)后七天出院則在“3.其他說明”處標(biāo)注，如：患者術(shù)后第4天要求出院。制度：手術(shù)風(fēng)險評估制度.doc流程：手術(shù)風(fēng)險評估流程.doc,目前“風(fēng)險評估”只局限于NNIS分級,3、手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主導(dǎo)，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方參與，并鼓勵清醒患者參與，分麻醉實施前、手術(shù)

17、開始前、患者離開手術(shù)室前三個階段進行核查，以確保患者手術(shù)安全 。門診、介入手術(shù)也需進行安全核查，局麻手術(shù)的由醫(yī)師擔(dān)任麻醉師，和護士兩人核查并簽字。各門診手術(shù)科室到門診部領(lǐng)取核查表，簽字科室保存。制度：手術(shù)安全核查制度.doc流程：手術(shù)安全核查流程.doc4、術(shù)中更改手術(shù)方案 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、更換術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，并須再次征得患者家屬簽字同意后方可實施 。

18、,5、離體組織病理學(xué)檢查4．6．6．2 手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！荆谩?．對手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。 2．手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。 3．相關(guān)人員知曉上述制度及流程?！荆隆糠稀埃谩保?1．對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和

19、整改措施。 3．腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并 手術(shù)離體組織送檢率 100%。制度：關(guān)于病理檢查申請單和送檢標(biāo)本的管理規(guī)定.doc病理報告與快速冰凍及術(shù)后診斷不一致時的追蹤與討論的規(guī)定.doc流程：標(biāo)本存放送檢流程.doc,三、術(shù)后,制度：術(shù)后管理制度.doc流程：術(shù)后患者管理流程.doc1、醫(yī)囑 手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師在術(shù)后及時下達(dá)，并向科內(nèi)值班醫(yī)護人員交班 。

20、2、病程記錄參加手術(shù)醫(yī)師術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄（不包括術(shù)后首次病程記錄）。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有主治及以上專業(yè)技術(shù)人員進行病情評估記錄。 3、術(shù)后醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)。,4、手術(shù)后并發(fā)癥4．6．7．2 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位?！荆谩?．醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。

21、 2．手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。 3．對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評 估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。制度：手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險防范制度.doc 并發(fā)癥報告制度.doc,2014-5-9科主任例會規(guī)定： 1、并發(fā)癥報告以“不良事件”形式網(wǎng)絡(luò)上報后，無需再填寫原有的《手術(shù)科室并發(fā)癥報告表》及《非手術(shù)科室并發(fā)癥報告表》； 2、各手術(shù)科室及實施介入、內(nèi)