嘔血黑便黃疸

1、Common Symptoms,,GI bleeding,Jaundice,消化道出血,上消化道出血,下消化道出血,Treitz韌帶以上的消化器官（食管、胃十二指腸、肝、膽胰、胃吻合術(shù)后的空腸）,Treitz韌帶以下的消化器官（空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管等部位）,嘔血及黑便,便 血,,,,,,,,,消化道大出血：短期內(nèi)的失血量超過 1000ml或循環(huán)血量的20％,患者出現(xiàn)血 容量不足的表現(xiàn),GI Bl

2、eeding,,食管疾?。貉装Y、癌、潰瘍、損傷、Mallory-Weiss綜合征 胃及十二指腸疾?。合詽?、腫瘤、急性胃粘膜損傷、血管異常（Dieulafoy?。⒊鲅晕秆?門脈高壓：食管胃底靜脈曲張破裂出血 肝、膽道疾?。焊伟⒏蝿用}瘤、膽囊或膽管結(jié)石 胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎 血液疾病：血友病、白血病、ITP、DIC 急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病 其他：動脈瘤、縱隔腫瘤破入食管,GI Bleedin

3、g,,上消化道出血病因,小腸疾病：結(jié)核、傷寒、出血壞死性腸炎、鉤蟲病、 Crohn病、腫瘤、血管瘤等 結(jié)腸疾病：潰瘍性結(jié)腸炎、急性菌痢、阿米巴痢疾、 息肉、腫瘤、缺血性結(jié)腸炎等 直腸肛管疾?。簱p傷、息肉、腫瘤、痔瘡、肛裂、 非特異性直腸炎、肛瘺等 全身疾病：血友病、白血病、ITP、流行性出血熱、 DIC、鉤端螺旋體病、敗血癥等,GI

4、 Bleeding,,下消化道出血病因,出血部位較高,出血量較大，出血速度較快 鮮紅色或咖啡渣樣、棕褐色 機(jī)理：血液＋胃酸→正鐵血紅蛋白 ☆一定會伴黑便或便血,主要臨床表現(xiàn),GI Bleeding,,嘔血,消化道出血一般均有黑便 柏油樣,有光澤 機(jī)理：血紅蛋白＋硫化物→硫化亞鐵 ☆不一定會伴嘔血 ☆要注意與飲食或藥物的影響相鑒別,主要臨床表現(xiàn),GI Bleeding,,黑便,多數(shù)可

5、能為下消化道出血（顏色越鮮紅，可能性越大），上消化道出血量大時亦有可能,主要臨床表現(xiàn),GI Bleeding,,血便,一般表現(xiàn)：頭昏、心悸、暈厥、 體位性低血壓。 休克表現(xiàn)：神志不清、面色蒼白、 四肢濕冷、血壓下降。 休克指標(biāo)：收縮壓＜80mmHg 脈壓差＜25－30mmHg 心率＞120次/分

6、 少尿或無尿,伴隨臨床表現(xiàn),GI Bleeding,,周圍循環(huán)衰竭,貧血：正細(xì)胞正色素性貧血，3－4小時后出現(xiàn) 白細(xì)胞：2－5小時升高，2－3天恢復(fù) 網(wǎng)織紅細(xì)胞：24小時升高（5－15％）,4－7天達(dá)高峰,伴隨臨床表現(xiàn),GI Bleeding,,周圍血象,表現(xiàn)：多于24小時內(nèi)出現(xiàn)，一般不超過38.5℃，持續(xù)3－5天 機(jī)理：周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，貧血,伴隨臨床表現(xiàn),GI Bleeding,,

7、發(fā)熱,表現(xiàn)：數(shù)小時內(nèi)開始尿素氮濃度升高, 1－2天達(dá)高峰，3－4天恢復(fù)機(jī)理：血液進(jìn)入腸道，短期內(nèi)大量蛋白質(zhì)消化分解代謝,伴隨臨床表現(xiàn),GI Bleeding,,氮質(zhì)血癥,上消化道出血 下消化道出血腹痛 上腹部，潰瘍（周 臍周或下腹部 期性和節(jié)律性）、 胃癌（無規(guī)律）其他 肝脾腫大、黃疸、 里急后

8、重、下腹部 出血傾向 腫塊、出血傾向,,,,伴隨臨床表現(xiàn),GI Bleeding,,其他伴隨癥狀,,,,,上消化道出血,下消化道出血,嘔血,無明顯循環(huán)衰竭表現(xiàn)時即有鮮紅色血便,暗紅色血便,黑便,鮮紅色血便,GI Bleeding,,Summary,早期識別 原因不明的周圍循環(huán)衰竭 明顯腹脹、腸鳴、便意識別方法 直腸指檢

9、 急診內(nèi)鏡,GI Bleeding,,診斷,出血量的估計I 潛血試驗(yàn)陽性：出血量＞5ml 黑便：出血量＞50ml 嘔血：出血量＞300－400ml,GI Bleeding,,診斷,出血量的估計II 急性失血達(dá)15％ 可產(chǎn)生暈厥和體位性低血壓 失血量達(dá)20％ 收縮壓降到90－100mmHg 失血量約為1/3 收縮壓降到60－80mmHg 失血量達(dá)50％

10、 收縮壓降到40－50mmHg,GI Bleeding,,診斷,出血量的估計III,GI Bleeding,,診斷,反復(fù)嘔鮮血，黑便增多嘔鮮血或解暗紅色大便腸鳴音亢進(jìn)循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液輸血后無改善血紅蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)下降紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升尿素氮持續(xù)增高,繼續(xù)出血或再出血判斷,GI Bleeding,,診斷,內(nèi)鏡診斷及治療,GI Bleeding,,診斷,滲血,噴血,血凝塊,裸露血管,裸露血管,十二指腸球

11、部潰瘍,食管靜脈曲張,急性胃粘膜病變,鈦夾止血法,食管靜脈曲張?zhí)自?定 義,血清中膽紅素升高(>34μmol/l)導(dǎo)致的皮膚、粘膜及鞏膜黃染要注意與黃種人的正常膚色、貧血、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥相區(qū)別黃疸一般是全身性而且均勻的,Jaundice,,,,（UCB）,（CB）,膽紅素的代謝,,膽紅素的腸肝循環(huán)←,旁路膽紅素,,溶血性黃疸 (Hemolytic jaundice)肝細(xì)胞性黃疸 (Hepatic ja

12、undice)膽汁淤積性黃疸(Obstructive jaundice)先天性非溶血性黃疸,分 類,Jaundice,,Hemolytic jaundice,Jaundice,,先天性溶血性貧血后天性溶血性貧血,,,臨床表現(xiàn),皮膚、鞏膜呈淺檸檬色 （一般黃疸程度不重）急性溶血慢性溶血,Hemolytic jaundice,Jaundice,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血UCB增加，CB正常尿中尿膽原增加，無膽紅素糞膽

13、素增加，糞色加深其他,Hemolytic jaundice,Jaundice,,Hepatic jaundice,Jaundice,,各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可引起,,,臨床表現(xiàn),皮膚、鞏膜呈淺黃色至橘黃色肝功能不良的表現(xiàn),Hepatic jaundice,Jaundice,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血UCB和CB增加尿中膽紅素陽性，尿膽原輕度增高糞膽素正常或減少肝功能損害,Hepatic jaundice,J

14、aundice,,Obstructive jaundice,Jaundice,,肝內(nèi)性： 肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積 肝內(nèi)膽汁淤積肝外性： 膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、腫瘤等,,,臨床表現(xiàn),皮膚、鞏膜呈暗黃色大便顏色變淺灰或呈白陶土色皮膚搔癢，心動過緩,Obstructive jaundice,Jaundice,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血CB增加尿中膽紅素陽性，尿膽原減少或缺如糞膽素減少或缺如血清堿性磷

15、酸酶及總膽固醇增高,Obstructive jaundice,Jaundice,,先天性非溶血性黃疸,Jaundice,,Gilbert綜合征（攝取和結(jié)合障礙) 血中UCB增加Crigler-Najjar綜合征 (結(jié)合障礙) 血中UCB增加Rotor綜合征（攝取與排泄障礙) 血中UCB和CB均增加Dubin-Johnson綜合征（排泄障礙) 血中CB增加,Dubin-Johnso