動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南

1、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診治 美國(guó)AHA/ASA《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南》（2012版）中國(guó)衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治工程委員會(huì)《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范》 （2016版）,,蛛網(wǎng)膜下腔出血,SAH是指顱內(nèi)腦外的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。 約占腦卒中的10%左右。,一、病因 1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

2、 最常見(jiàn)，約占50%-80%，其中先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤約占75%。 2、血管畸形 約占10%，其中AVM占80%。 3、其他 如moyamoya病、顱內(nèi)腫瘤、垂體卒中、血液系統(tǒng)疾病等。 此外，約10%病因不明。,二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,病因：尚不明確！,動(dòng)脈壁先天缺陷學(xué)說(shuō)動(dòng)脈壁后天退變學(xué)說(shuō),病理：動(dòng)脈壁中層平滑肌缺失，彈性纖維斷裂、消失,分類： 按位置：頸內(nèi)A系占90%

3、，椎基A系占10%。 按大?。盒⌒?#248;＜5mm、中型ø 5～10mm、大型ø 11～25mm、巨大型ø＞25mm,三、蛛網(wǎng)膜下腔出血形式與動(dòng)脈瘤的關(guān)系,前交通動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,有其特征性出血形式,前交通動(dòng)脈瘤,后交通動(dòng)脈瘤,約15%的SAH原因不明，其中2/3為中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性出血。如果血管造影陰性, 最初CT掃描呈中腦周?chē)鲅? 則可

4、明確診斷為中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性出血, 如無(wú)再出血不必重復(fù)檢查, 結(jié)局往往良好。CT顯示為動(dòng)脈瘤樣出血而血管造影陰性的患者, 仍可發(fā)展為繼發(fā)性缺血, 再出血的危險(xiǎn)性為10%。,注意點(diǎn),中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血,箭頭示出血中心位于中腦前部。根據(jù)PNSH診斷標(biāo)準(zhǔn)，出血可向前縱裂池和側(cè)裂池基底部擴(kuò)展，側(cè)腦室枕角也可有積血。,一、流行病學(xué)與轉(zhuǎn)歸,年發(fā)病率范圍為2-16/10萬(wàn)；發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而升高，通常成年人平均發(fā)病年齡≥50歲；

5、,美國(guó)的流行病學(xué)研究報(bào)道的病死率（中位數(shù)）為32%，而歐洲為42%-43%，日本為27%。 12%-15%患者在入院前死亡；ISAT 顯示：aSAH發(fā)病后1年，12%的患者存在明顯的生活受限（mRS評(píng)分3分），6.5%的患者存在功能依賴（mRS評(píng)分4-5分）。多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)： aSAH普遍存在智力損害。,預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素： 臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度； 高齡； 發(fā)病前合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病；

6、 CT掃描顯示全腦水腫； 腦室出血和腦實(shí)質(zhì)出血； 有癥狀血管痙攣； 遲發(fā)性腦梗阻死（尤其是多發(fā)性）； 高血糖； 發(fā)熱； 貧血及其他系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦炎和膿毒血癥,推薦： 1、應(yīng)使用最簡(jiǎn)單有效的量表（如Hunt-Hess和WFNS分級(jí)量表）快速確定aSAH患者的基線臨床嚴(yán)重程度，因?yàn)樗莂SAH轉(zhuǎn)歸的最有效的預(yù)測(cè)因素（Ⅰ類，B級(jí)）；2、動(dòng)脈瘤早

7、期再出血風(fēng)險(xiǎn)很高，而且再出血與轉(zhuǎn)歸極差有關(guān)。因此，推薦疑似aSAH的患者進(jìn)行緊急評(píng)估和治療（Ⅰ類，B級(jí)）；3、建議對(duì)出院后的aSAH患者進(jìn)行包括認(rèn)知、行為和社會(huì)心理學(xué)評(píng)估在內(nèi)的全面評(píng)價(jià)(Ⅱa類，B級(jí)) 。,Hunt-Hess分級(jí)：,Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直Ⅱ級(jí)：頭痛較重，頸強(qiáng)直，除顱神經(jīng)麻痹外 無(wú)其它神經(jīng)癥狀Ⅲ級(jí)：嗜睡、煩躁或有局灶性神經(jīng)功能障礙Ⅳ級(jí)：昏迷、偏癱，早期去腦強(qiáng)直，生命體

8、 征紊亂Ⅴ級(jí)：深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài),二、危險(xiǎn)因素和預(yù)防,aSAH的行為危險(xiǎn)因素：高血壓病、吸煙、酗酒、擬交感神經(jīng)藥（如可卡因）的應(yīng)用。2009版之后最新研究結(jié)果： 1、前循環(huán)動(dòng)脈瘤在55歲以下的患者中更容易破裂； 2、與僅存在其中一種危險(xiǎn)因素相比，同時(shí)存在高血壓和吸煙的患者動(dòng)脈瘤破裂時(shí)的體積通常較??； 3、最近1個(gè)月內(nèi)的重大生活事件，如經(jīng)濟(jì)或法律問(wèn)題可能增高aSAH風(fēng)險(xiǎn)； 4、

9、直徑＞7mm是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素； 5、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期似乎不會(huì)增高aSAH風(fēng)險(xiǎn)。,在特定患者中預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)及其潛在的破裂風(fēng)險(xiǎn)仍然是一個(gè)難題?；疾∧挲g較輕、預(yù)期壽命較長(zhǎng)以及破裂風(fēng)險(xiǎn)較高均使得未破裂動(dòng)脈瘤的治療可能更具成本效益，并可降低殘疾率和病死率。,推薦：1、應(yīng)對(duì)高血壓進(jìn)行治療，這類治療可降低aSAH風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類，B級(jí)）；2、應(yīng)避免吸煙和酗酒，以降低aSAH風(fēng)險(xiǎn) （Ⅰ類，B級(jí)）；3、食用富含蔬菜的膳

10、食可降低aSAH風(fēng)險(xiǎn) （Ⅱb類，B級(jí)）（新推薦）；4、在討論動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，除動(dòng)脈瘤部位和大小以及患者年齡和健康狀況外，還應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤的形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)特征 （Ⅱb類，B級(jí)）（新推薦）；,5、 對(duì)有aSAH家族史（至少1名一級(jí)親屬）和（或）既往的aSAH史的患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性篩查評(píng)估新發(fā)動(dòng)脈瘤或已治療動(dòng)脈瘤是否復(fù)發(fā)是合理的，但這種篩查的風(fēng)險(xiǎn)和效益尚需進(jìn)一步研究 （Ⅱb類，B級(jí)） ； 6、在動(dòng)脈瘤修補(bǔ)后，通常推薦立即

11、進(jìn)行腦血管成像以識(shí)別可能性需要治療的動(dòng)脈殘留或復(fù)發(fā) （Ⅰ類，B級(jí)）（新推薦）；,三、臨床表現(xiàn),清醒狀態(tài)下發(fā)病的患者的標(biāo)志性主訴是“一生中最劇烈的頭痛”，約80%的患者會(huì)提供這一病史。,頭痛突然出現(xiàn)并立即達(dá)到最嚴(yán)重程度（雷擊樣）。aSAH引起的頭痛類型存在很大差異，常常被誤診或延誤診斷。誤診會(huì)使1年時(shí)的死亡率或殘疾率增高近4倍。,除頭痛外，通常還伴有≥1種其他癥狀和體征，包括： 惡心和（或）嘔吐；

12、 頸項(xiàng)強(qiáng)直；頸痛、腰痛； 畏光； 短暫性意識(shí)喪失； 局灶性神經(jīng)功能缺損（包括腦神經(jīng)麻痹）,在少數(shù)患者中，即使CT掃描和腦脊液檢查正常，但基于臨床表現(xiàn)高度懷疑也能做出aSAH的正確診斷。最近的一項(xiàng)研究表明，約1.4%的患者需行腦血管成像才能最終診斷為aSAH。最常見(jiàn)的誤診原因是未能接受顱腦CT掃描。,先兆性出血或警告性滲漏：嚴(yán)重破裂之前的少量出血。

13、 大多發(fā)生于aSAH前2-8周內(nèi)，頭痛通常較輕，可持續(xù)數(shù)天，可出現(xiàn)惡心和嘔吐，多不伴有腦膜刺激征。約50%患者會(huì)看醫(yī)生，但常被誤診。,推薦：aSAH是種常被誤診的臨床急癥。突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH。 （Ⅰ類，B級(jí)）,四、診 斷,推薦：早期輔助檢查應(yīng)包括顱腦非增強(qiáng)CT掃描，若結(jié)果為陰性，建議行腰椎穿刺（ Ⅰ類，B級(jí)）。 aSAH發(fā)病后的最初3天內(nèi)，CT的敏感性極高（接近100%），在此后

14、數(shù)天內(nèi)其敏感性略有下降。對(duì)于aSAH 發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的患者，CT有助于判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤。發(fā)病5-7天，CT掃描陰性率急劇增高，通常需要腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊黃變才能做出診斷。,推薦：對(duì)于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI進(jìn)一步明確診斷。如果MRI結(jié)果為陰性，仍需進(jìn)行腦脊液分析（Ⅱb類，C級(jí)）（新推薦）。 美：aSAH患者一般不作為MRA的適應(yīng)證。 SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血， MRI主要用于發(fā)病1-2周

15、后，CT不能提供SAH證據(jù)時(shí)采用。,推薦：CTA可考慮用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測(cè)到動(dòng)脈瘤，則有助于指導(dǎo)動(dòng)脈瘤修補(bǔ)方式的選擇，但如結(jié)果不明確，仍建議行DSA（典型的中腦周?chē)詀SAH 除外） （Ⅱb類，C級(jí)）（新推薦）。建議行DSA+三維旋轉(zhuǎn)血管造影，以檢測(cè)aSAH患者的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（除非已通過(guò)無(wú)創(chuàng)性血管造影明確診斷）并確定治療方案（確定動(dòng)脈瘤適合血管內(nèi)栓塞還是顯微外科手術(shù)夾閉） （ Ⅰ類，B級(jí)）（新推薦）。有研究報(bào)道

16、，14% 首次造影陰性的 aSAH 患者可能會(huì)在 DSA 復(fù)查中發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈瘤。,CTA對(duì)于直徑＜3mm的動(dòng)脈瘤的診斷并不可靠。 如aSAH表現(xiàn)為彌散性動(dòng)脈瘤樣出血模式，CTA陰性則需行DSA，若首次DSA結(jié)果為陰性，則需延期復(fù)查，14%的病例可檢測(cè)到小動(dòng)脈瘤。 CTA確定動(dòng)脈瘤是否適合接受血管內(nèi)治療的能力仍存在很大爭(zhēng)議。部分容積平均效應(yīng)可能會(huì)人為地增大動(dòng)脈瘤頸，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤不適合行血管內(nèi)治療的錯(cuò)誤結(jié)論。,,,CT,

17、,,,,(-),(+),(-)腰穿(+),,CTA(+) +or DSA(+),,治療,,(±),高度懷疑動(dòng)脈瘤,,重復(fù)血管造影,（3周以后）,(+),,治療,,排除,,隨訪,(-),臨床擬診SAH,,臨床懷疑急性SAH的診斷程序,五、再出血預(yù)防,再出血的死亡率為40～75%，發(fā)病后24小時(shí)和第1周末是再出血的高峰。 （一）、內(nèi)科治療 止血、臥床、控制血壓等。 （二）、

18、外科治療 手術(shù)夾閉、血管內(nèi)栓塞。,（一）、內(nèi)科治療措施,與動(dòng)脈瘤再出血相關(guān)的因素： 1、等待接受動(dòng)脈瘤治療的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)； 2、入院時(shí)神經(jīng)功能狀態(tài)較差； 3、發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙； 4、之前有先兆性頭痛（并不引向aSAH診斷的持續(xù)超過(guò)1h的嚴(yán)重頭痛）； 5、動(dòng)脈瘤的直徑較大； 6、收縮壓＞160mmHg。,推薦：1、血壓管理在從aSAH發(fā)病到動(dòng)脈瘤修補(bǔ)期間，應(yīng)

19、使用靜脈滴注藥物控制血壓，以權(quán)衡卒中與高血壓相關(guān)性再出血風(fēng)險(xiǎn)，并維持腦灌注壓（ Ⅰ類，B級(jí)）（新推薦）。旨在降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓控制幅度尚不明確，但將收縮壓降至＜160mmHg是合理的（Ⅱa類，C級(jí)）（新推薦）。,2、止血藥物對(duì)于無(wú)法早期行動(dòng)脈瘤閉塞、再出血風(fēng)險(xiǎn)很高且沒(méi)有明顯禁忌的患者，給予短期（ ＜ 72h）氨基已酸或氨甲環(huán)酸治療降低早期再出血風(fēng)險(xiǎn)是合理的。 （Ⅱa類，C級(jí)）（修定推薦）,3.A不再推薦臥床作為預(yù)防蛛網(wǎng)膜下

20、腔出血后再出血的方法。 C動(dòng)脈瘤冶療前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并保持患者絕對(duì)臥床，進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳、通便等對(duì)癥處理。,（二）、手術(shù)和血管內(nèi)治療,推薦：由于 aSAH 后發(fā)生再次出血風(fēng)險(xiǎn)很高，且一旦再出血預(yù)后極差;對(duì)于大多數(shù)aSAH患者，均應(yīng)盡早對(duì)破裂動(dòng)脈瘤行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞，以降低再出血發(fā)生率 （ Ⅰ類，B級(jí)）應(yīng)根據(jù)患者和動(dòng)脈瘤特征，由經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科和血管內(nèi)介入醫(yī)生共同商討，最終制定動(dòng)脈瘤治療方案 （ Ⅰ類，

21、C級(jí)）（修定推薦）,如果沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，接受血管內(nèi)栓塞或手術(shù)夾閉的患者應(yīng)血管成像復(fù)查（時(shí)機(jī)和方法應(yīng)該個(gè)體化），如果發(fā)現(xiàn)明顯動(dòng)脈瘤殘留（如生長(zhǎng)），必須再次進(jìn)行手術(shù)，如介入或手術(shù)外科 （Ⅰ類，B級(jí)）（新推薦） 腦實(shí)質(zhì)大量出血（>50ML）和大腦中動(dòng)脈（MAC）動(dòng)脈瘤傾向于顯微外科手術(shù)；高齡（>70歲），分級(jí)不良（WFNS分級(jí)Ⅳ/Ⅴ級(jí)）或基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤傾向于選擇彈簧圈治療 （Ⅱb類，C級(jí)）,開(kāi)顱手術(shù)和血管內(nèi)治療

22、的多中心隨機(jī)對(duì)照研究,國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤研究（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）血管內(nèi)治療組致死致殘率（24%）顯著低于開(kāi)顱夾閉組（31%），造成以上差異的主要原因在于血管內(nèi)治療組操作相關(guān)并發(fā)癥較低;發(fā)生癲痛和嚴(yán)重認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)血管內(nèi)治療組也較開(kāi)顱手術(shù)組低;然而晚期再出血率和動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率血管內(nèi)治療組高于開(kāi)顱手術(shù)組。開(kāi)顱手術(shù)組具有較高的完全閉塞率，較低的復(fù)發(fā)率和再治

23、療率。,六、部分并發(fā)癥處理,1、腦血管痙攣和DCI的處理2、腦積水,（一）、腦血管痙攣和DCI,DCI,尤其是與動(dòng)脈痙攣相關(guān)的DCI,一直是導(dǎo)致aSAH死亡和殘疾的一個(gè)主要原因。越來(lái)越多的的文獻(xiàn)已將3H療法的重點(diǎn)轉(zhuǎn)為維持容量平衡和誘導(dǎo)高血壓?？墒褂猛ǔ殁}通道阻滯藥，罌粟堿因具有神經(jīng)毒性。,aSAH后血管造影顯示的腦動(dòng)脈狹窄（血管痙攣）很常見(jiàn)，通常發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂后7-10天，并在21天后自動(dòng)緩解。,推薦：所有aSAH患者均應(yīng)口服

24、尼膜地平（Ⅰ類，A級(jí)）（需要注意的是，業(yè)已證實(shí)尼莫地平可改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，但對(duì)腦血管痙攣無(wú)效。其他鈣拮抗劑，無(wú)論是口服還是靜脈注射，療效均不確切）。建議維持液體平衡和正常循環(huán)血容量，以預(yù)防DCI（Ⅰ類，B級(jí)）（修定推薦）。 在發(fā)生血管造影證實(shí)的血管痙攣之前，不推薦給予擴(kuò)容治療或球囊血管成形術(shù)（Ⅲ類，B級(jí)）（新推薦）。TCD有助于監(jiān)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生，CT或MR灌注有助于識(shí)別潛在腦缺血區(qū)域（Ⅱa類，B級(jí)）（新推薦）。,除非基線

25、時(shí)血壓已升高或心功能不允許，否則推薦對(duì)DCI患者進(jìn)行誘導(dǎo)性能升壓治療 （Ⅰ類，B級(jí)）（修定推薦）對(duì)于有癥狀性腦血管痙攣，尤其是控制性升壓治療不能迅速起效的患者，進(jìn)行腦血管成形術(shù)和（或）選擇性動(dòng)脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張藥治療是合理的 （Ⅱa類，B級(jí)）（修定推薦）,（二）、腦積水,15%-87%的aSAH患者會(huì)出現(xiàn)急性腦積水，8.9%-48%的aSAH患者會(huì)出現(xiàn)分流依賴性慢性腦積水。推薦：應(yīng)通過(guò)腦脊液分流（根據(jù)臨床實(shí)際情況選

26、擇EVD或腰池引流）治療aSAH并發(fā)的急性有癥狀性腦積水。慢性腦積水：腦室腹腔分流或腰大池腹腔分流術(shù)。,七、醫(yī)院特征和醫(yī)療體系,推薦：對(duì)于年平均收治aSAH患者＜10例的醫(yī)院，應(yīng)考慮在早期將aSAH轉(zhuǎn)送至所平均收治量＞10例且擁有豐富的腦血管外科醫(yī)生、血管內(nèi)治療醫(yī)生以及可提供多學(xué)科神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)的醫(yī)院 （Ⅰ類，B級(jí)）（修定推薦）建議對(duì)醫(yī)院進(jìn)行資格認(rèn)癥以確保aSAH的治療醫(yī)師符合相關(guān)的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn) （Ⅱa類，C級(jí)）（修定推