危重病人轉(zhuǎn)運護理記錄單

1、危重病人轉(zhuǎn)運護理記錄單,,神經(jīng)外一科 何惠美,危重病人,定義： 危重病人是指那些有一個或多個/系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進的儀器 ，需要監(jiān)測和治療。,危重病人,生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動抽搐氣管內(nèi)插管使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物,轉(zhuǎn) 運,病人離開安全環(huán)境，轉(zhuǎn)運到其他地方存在轉(zhuǎn)運風險，增加并發(fā)癥、死亡率、傷殘率。,禁止轉(zhuǎn)運,心跳、呼吸停止。有緊急插

2、管指征，但未插管。血液動力學極其不穩(wěn)定，未插管。,41%,5%,19%,38%,與病情相關(guān)的危險事件,,與設(shè)備相關(guān)的危險事件,評估危重患者情況和轉(zhuǎn)運的風險性，采取安全有效的轉(zhuǎn)運方式和措施，使患者安全順利地轉(zhuǎn)運到目的地。加強危重病人轉(zhuǎn)運過程中意外風險發(fā)生時的應對處理措施,減少風險程度和風險帶來的危害。因此，制訂危重病人轉(zhuǎn)運護理記錄單很重要。,護理目標,記錄內(nèi)容,個人資料評估項目評分結(jié)果轉(zhuǎn)運要求,個人資料,姓名、性別年齡診斷

3、,評估項目,1、生命體征：T、P、R、BP 穩(wěn)定 5分，藥物或儀器維持穩(wěn)定 3分，高危狀態(tài) 1分2、神志：清 5分，昏睡或譫妄 3分，昏迷 1分3、瞳孔：正常 5分，不等大對光反射存在或消失或等大對光 反射消失 3分，散大對光反射消失 1分4、靜脈通道：無靜脈通道 5分，用頭皮針或淺靜脈留置針 通道1~2條 3分，用深靜脈留置針通道或靜脈通道3條以上 1分5、各種管道（腦室引流管、胃管、氣管

4、插管、氧管、胸腔引流管、尿管等）： 無管道 5分，有1~3條管道 3分，有3條以上管道 1分,評估項目,6、氣道支持：無采取氣道支持措施 5分，通氣導管或面罩供氧通氣或氣管插管與切開供氧通氣 3分，氣管插管或氣管切開呼吸機輔助通氣 1分7、出血部位固定：不需要 5分，普通止血包扎 3分，止血包扎夾板固定或加壓包扎止血或止血帶止血 1分8、臥位（無采取氣道支持措施）： 自由體位 5分，平臥頭側(cè)位或半臥位 3分，

5、端坐、平臥頭后仰位或頭低足高位 1分9、頭部、脊柱、肢體保護： 自由體位 5分，絕對臥床限制活動 3分，上頸托或脊椎板 1分,評估項目,10、移動患者的方式：指導協(xié)助下挪動 5分，需要2人或2人以上搬動 3分，需要3人或3人以上平行同軸搬動 1分11、患者安全防護：只上床欄 5分，上床欄及四肢約束 3分，上床欄及全身約束 1分12、呼吸機：正常運轉(zhuǎn) 5分,1項指標異常報警 3分，2項指標異常以上報警 1分13、監(jiān)護儀：

6、正常運轉(zhuǎn) 5分,1項指標異常報警 3分，2項指標異常以上報警 1分,評分結(jié)果,危重病人轉(zhuǎn)運評估應在轉(zhuǎn)運前10分鐘內(nèi)由責任護士完成。根據(jù)評估得分，滿分為65分。計算評估的總得分，根據(jù)得分判斷能否安全轉(zhuǎn)運并采取相應的轉(zhuǎn)運安全措施。,評分結(jié)果,得分小于30分，醫(yī)生護士嚴密監(jiān)護下轉(zhuǎn)送：提示轉(zhuǎn)運風險高，需要主管醫(yī)生對患者再次評估并提出處理意見；應對其或家屬告知風險；攜帶急救物品做好急救準備方可轉(zhuǎn)送。,評分結(jié)果,得分30~40分，有監(jiān)護下轉(zhuǎn)送

7、：提示轉(zhuǎn)運風險較高，在轉(zhuǎn)運途中可能發(fā)生呼吸、心血管、胃腸等系統(tǒng)病情變化及并發(fā)癥，以及管道脫開，給藥延遲或中斷，患者跌傷等意外；應對其或家屬告知風險；做好應急準備，預先聯(lián)系相關(guān)科室，與醫(yī)生一同轉(zhuǎn)送。,評分結(jié)果,得分41~50分，醫(yī)生護士陪同下轉(zhuǎn)送：提示有風險的可能性，應給予高度重視并做好相應的預防措施。,評分結(jié)果,得分50分以上，可以轉(zhuǎn)送：提示轉(zhuǎn)運風險較小，做好相應的預防措施安全轉(zhuǎn)運。,醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)院之間危重病人的轉(zhuǎn)運存在讓病人發(fā)生

8、不良事件的危險以及增加的發(fā)病率和死亡率。通過適當?shù)鼗卮鹨韵? 個問題可以減少風險的發(fā)生：1、需要誰來陪護這個病人？2、需要哪些設(shè)備，設(shè)備是否已檢測和設(shè)備是否運轉(zhuǎn)正常?3、你對你的病人的病情了解程度以至于能在運送途中預 知與其相關(guān)的問題的發(fā)生嗎？4、你已做好了一個轉(zhuǎn)運計劃嗎？5、你已詳細地記錄了整個過程嗎？,?,轉(zhuǎn)運人員的要求,護送人員的資格和能力關(guān)系到病人的安全。危重病人的運送除了一般工勤人員外，

9、還應要有具備現(xiàn)場心肺復蘇(CPR)技術(shù)的醫(yī)師、護士共同前往，且有一定搶救經(jīng)驗和應急能力。運送途中要根據(jù)病情變化及時準確地做出判斷和處理。在整個轉(zhuǎn)運過程中應有一條清晰的責任鏈。轉(zhuǎn)出單位的病人主管醫(yī)生與接送病人的醫(yī)生及接收醫(yī)院的醫(yī)生之間的關(guān)于病人情況的好的交接是關(guān)鍵。,所需設(shè)備和藥物,呼吸支持設(shè)備循環(huán)支持設(shè)備其他設(shè)備藥物準備,呼吸支持設(shè)備,氧氣裝置（氧袋、氧氣管），面罩呼吸球囊鼻/咽通氣道吸引設(shè)備（吸痰管、吸痰機）氣管切開

10、手術(shù)器械氣管插管包環(huán)甲膜穿刺針脈搏血氧計 呼氣末CO2監(jiān)測便攜式呼吸機成人/兒童呼吸回路,循環(huán)支持設(shè)備,便攜監(jiān)護儀/除顫儀備有合適型號袖帶的血壓計開通靜脈通道用具動脈監(jiān)護器具(如果需要)體外起搏器(例如：心臟手術(shù)后的病人),其他設(shè)備,胃管和引流袋尿管和引流袋血糖儀及試紙血氣分析儀及試紙約束帶、手套輸注泵保暖用具,藥物準備,根據(jù)病人的病情準備不同的搶救藥品如鹽酸腎上腺素、鹽酸異丙腎上腺素、硫酸阿托品、鹽酸

11、利多卡因、尼可剎米、洛貝林、地西泮、胺碘酮、乳酸鈉林格液、碳酸氫鈉等，必要時用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑,轉(zhuǎn)運前的護理,轉(zhuǎn)運前病情評估 危重病人病情復雜、兇險、變化快，轉(zhuǎn)運途中可能有不同程度并發(fā)癥及一些意外情況的發(fā)生。因此，護士在運送病人前準確地綜合評估病人病情是安全轉(zhuǎn)送的關(guān)鍵。所有病人轉(zhuǎn)運前當班護士必須對病情充分地了解和評估。評估的內(nèi)容主要包括病人的意識狀況、生命體征、用藥情況、呼吸道情況以及根據(jù)病人病情預計轉(zhuǎn)運途中可能發(fā)生的潛在性安全

12、隱患等。根據(jù)評估的情況，做好相應的準備。,轉(zhuǎn)運前的護理,轉(zhuǎn)運前的病人準備 首先，向病人及家屬做好自我介紹，解釋轉(zhuǎn)運的目的及必要性，取得他們最大的配合。其次，保持病人呼吸道通暢，檢查人工氣道是否固定牢固，以防轉(zhuǎn)運途中不慎使導管滑脫。防止窒息和誤吸，保證充足的供氧。運送前吸盡氣道內(nèi)分泌物。另外，保持各種管道通暢、連接緊密、妥善固定，防止扭曲、受壓、脫出。保證輸液管道通暢，藥物輸入勻速，以便轉(zhuǎn)運時不間斷治療。,轉(zhuǎn)運前的護理,轉(zhuǎn)運前做好各

13、項準備工作 院內(nèi)轉(zhuǎn)運病人時，轉(zhuǎn)運前要認真檢查病人攜帶的各種治療管道連接是否緊密，靜脈用藥有無滲漏，途中是否夠用，留置氣管插管者要標明深度的刻數(shù)，必要時記錄，防止移位等，同時依據(jù)不同的病種備用不同的急救藥品和設(shè)備以及轉(zhuǎn)運工具，保持功能良好。轉(zhuǎn)運人員要熟悉途中所進行的治療護理措施，認真核對轉(zhuǎn)送病人藥品和物品，了解病人的心理狀態(tài)，與接收科密切合作聯(lián)系，做好接收準備，使病人安全的轉(zhuǎn)送到接收科室順利地接受治療。院外轉(zhuǎn)運患者時，盡管病情危急

14、，也要快而穩(wěn)地邊搶救邊檢查留置管道是否牢固，保持長度適宜，防止途中扭曲拉緊影響治療效果，確保安全轉(zhuǎn)運 。,轉(zhuǎn)運中的護理,病人病情危重，醫(yī)務人員應始終留在患者身邊，站在病人頭側(cè)，轉(zhuǎn)運途中應密切觀察病情變化，根據(jù)需要觀察和記錄患者生命體征及病情變化。保證病人取安全舒適的體位，保持頭在前，上下坡時保持頭高位，盡可能避免劇烈震蕩；保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息和誤吸，及時清除氣道內(nèi)的分泌物；保持各種管道通暢、有效、防止扭曲、受壓、

15、滑脫，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。轉(zhuǎn)運途中要確保靜脈輸液通暢，以便搶救時用藥；上好護欄，必要時使用約束帶。,轉(zhuǎn)運中的護理,加強途中急救監(jiān)護，維持生命體征平穩(wěn) 當確定轉(zhuǎn)運病人時，搬運要求動作準確，并做到輕、穩(wěn)、快，避免震動，病情危重或頸腰椎骨折的病人要3～4人同時搬運，保持頭部軀干成直線位置。推車搬運時保持頭部在大輪端，可因大輪轉(zhuǎn)速慢、穩(wěn)而減輕震動。上下坡時頭部始終在高處端，以免引起患者不適。急救車搬運病人時，盡量保持快而穩(wěn)速

16、行駛，減少顛簸，不僅有利于實施急救措施，更有利于病人舒適。體位安置據(jù)病情和傷情而定，一般輕傷員取仰臥位，顱腦損傷者要側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以防舌后墜或分泌物阻塞呼吸道，胸部傷取半臥位或傷側(cè)向下的低斜坡位，減輕呼吸困難，腹部傷取仰臥位膝下墊高，使腹部松弛，休克病人取仰臥中凹位等?；杳栽陝拥幕颊咭眉s束帶防止墜傷，酌情蓋好被服以免著涼或過熱。轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)護人員始終守護在病人上身靠近頭端位置，便于觀察病人的面色、瞳孔、呼吸的變化等。途中應做的

17、治療護理措施不漏掉，保持各種治療措施有效，如途中發(fā)現(xiàn)病情惡化和意外傷時要立即進行處理，并及時與有關(guān)科室聯(lián)系呼救，以便得到及時的搶救。,轉(zhuǎn)運中的護理,轉(zhuǎn)運前已檢查各種引流管并放置好各管道轉(zhuǎn)運中要保持各種引流管固定、通暢轉(zhuǎn)運后先檢查各種引流管固定、通暢骨科病人要固定好骨折部位，專人托扶肢體或特殊管道帶氣管插管/氣管切開套管的病人，頭部切勿后仰，防止氣管插管/氣管切開套管脫出，特別注意氣管插管的位置,轉(zhuǎn)運中病情觀察,看看唇周、面色、

18、呼吸看監(jiān)護數(shù)據(jù)與屏幕參數(shù)顯示看穿刺部位、補液速度看各種管道有否滑脫扭轉(zhuǎn)看搬運用具是否對病人有損傷病人體位是否正確,轉(zhuǎn)運中病情觀察,摸觸摸頭額及四肢皮膚溫濕按壓甲床判斷末梢再充盈時間輕拍病人肩膀，判斷病人反應,轉(zhuǎn)運中病情觀察,問詢問病人叫什么名字，現(xiàn)在幾點鐘，現(xiàn)在在哪里，判斷意識情況有意識與病人交談，判斷意識轉(zhuǎn)變情況,轉(zhuǎn)運中病情觀察,聽聽機器運轉(zhuǎn)聲音，有無漏氣聲音聽病人呻吟聲聽病人有無哮鳴音,轉(zhuǎn)運后的記錄,認真做

19、好交接班記錄,到達接收科室后，與相關(guān)人員認真做好交接工作。交接的內(nèi)容包括病人的診斷、意識、瞳孔、生命體征、氧流量、各種管道名稱及植入深度、引流液的情況、特殊用藥及皮膚情況等。,建立交接流程記錄，完善交接班制度 轉(zhuǎn)運患者時，護送人員將病人運送到目的地后，與接收科的醫(yī)護人員共同安置病人，包括臥位、固定管道、吸氧等，然后進行詳細的床邊交接，包括病歷的交接，轉(zhuǎn)運前后和途中的病情，生命體征，用藥情況，特殊治療措施，病人的心理狀態(tài)等，接收科的

20、醫(yī)護人員了解交接內(nèi)容無誤后，進行接班記錄，最后由雙方醫(yī)護人員簽全名，即完成交接流程。避免了因交接班時出現(xiàn)的差錯而影響了病人的安全轉(zhuǎn)運。同時在轉(zhuǎn)運前向病人或家屬告之途中病人有可能發(fā)生的問題，以免病人在途中出現(xiàn)意外情況時患方不理解所造成的醫(yī)患糾紛影響了安全轉(zhuǎn)運。,總結(jié)--安全轉(zhuǎn)運的原則,有經(jīng)驗的醫(yī)護人員必要的設(shè)備和交通工具全面的檢查和評估病情全面監(jiān)測穩(wěn)定病情反復評估病情不間斷的監(jiān)護直接交接病歷記錄和審核,所以，危重病人轉(zhuǎn)運