外周血管病診治新進(jìn)展

1、外周血管病診治新進(jìn)展,,一 、下肢動脈硬化的非藥物治療,患者教育：認(rèn)識危害及預(yù)防的重要性改善生活方式:1戒煙2控制體重，目標(biāo)體重指數(shù)：18.5-22.9kg/m2；3調(diào)節(jié)飲食，低脂飲食，每日攝入飽和脂肪酸<7%,膽固醇<200mg步行鍛煉：推薦鍛煉計(jì)劃3次/周，30分/次，每次鍛煉時，都堅(jiān)持行走直到疼痛極點(diǎn)，持續(xù)至少6個月足部保?。鹤悴勘３指稍?，注意患肢保暖和預(yù)防外傷監(jiān)測：定期就診，監(jiān)測病情控制情況,二 、下肢動脈硬

2、化的藥物治療,控制危險因素,1 控制血壓基本目標(biāo)：3.4mmol/L(130mg/dl),立即飲食控制+藥物干預(yù)3 控制糖尿病嚴(yán)格控制可預(yù)防微血管并發(fā)癥，目標(biāo)：血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)，糖化血紅蛋白<7.0%,改善跛行癥狀的藥物,貝前列素：前列環(huán)素PGI2衍生物制劑，通過血小板和血管平滑肌的前列環(huán)素受體，激活腺甘酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高，抑制Ca2+流入及血栓素A2生成等，從而有抗血小板和

3、擴(kuò)張血管作用，研究顯示，對間歇性跛行患者的步行距離有少量改善，用法用量：40ug 3次/d丁咯地爾：具有腎上腺素能α1、 α2受體拮抗作用，抑制血管收縮作用，抑制血小板聚集，改善紅細(xì)胞變形能力，并有輕度的鈣拮抗作用，兩項(xiàng)小型的研究顯示，丁咯地爾可中度改善患者的步行距離，用法用量：450-600mg ,3次/d草酸奈呋胺脂：具有5-HT拮抗作用，可改善缺血組織的無氧代謝，也可能具有減少血小板和紅細(xì)胞聚集的作用，研究顯示，與安慰劑相比可

4、改善步行距離和患者的生活質(zhì)量，用法用量100-200mg ,3次/d己酮可可堿：改善紅細(xì)胞變形能力，降低纖維蛋白原水平，并抑制血小板聚集。與安慰劑相比可中度改善步行距離。用法用量400mg ,3次/d，進(jìn)餐時服用。,治療肢體缺血的藥物,前列腺素類藥物：如前列腺素E1（前列地爾）可考慮危重期使用7-28天，能減輕局部缺血引起的疼痛，促進(jìn)潰瘍的愈合，用法用量： 40-60ug 1-2次/d，稀釋后靜脈滴注伊洛前列腺：用法用量： 0.5-

5、2ng/kg/分，與6小時內(nèi)靜滴，連用1-4周凝血酶抑制劑(阿加曲班）：抑制血小板聚集及血管收縮，可使凝血時間延長，患肢組織氧分壓、皮膚溫度、深部溫度升高，適用于改善四肢潰瘍、靜息痛及冷感癥狀。用法用量： 10mg，一日兩次，稀釋后靜脈進(jìn)行2-3小時的靜滴，療程在4周以內(nèi)溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等可用于急性肢體缺血，溶栓藥物治療有一定療效，較手術(shù)治療風(fēng)險低。,血運(yùn)重建術(shù)的指征包括：(1)癥狀影響患者的

6、生活方式(2)藥物治療無效(3)有靜息疼痛(4)皮膚潰瘍及壞疽血運(yùn)重建術(shù)的方法包括：(1)經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入成形術(shù)：對局限病變特別是髂動脈或股動脈病變最有效(2)血管旁路移植術(shù)：適用于病變廣泛（長度>10cm）或多個部位病變的患者。,三 、下肢動脈硬化的血運(yùn)重建,血運(yùn)重建術(shù)的指征與方法,（一）下肢動脈硬化性疾病的介入治療,適應(yīng)癥與禁忌癥,AHA發(fā)布的外周血管疾病治療指南對其診斷、治療操作制定了嚴(yán)格的適應(yīng)證，并將其分為四種

7、類型：Ⅰ類：介入治療的成功率很高，能夠完全緩解患者的癥狀，能使血壓降至正常：Ⅱ類：介入治療可完全緩解或明顯改善患者癥狀或使血壓降至正常，但之后有可能進(jìn)行血管旁路移植手術(shù)：Ⅲ類：病變廣泛而嚴(yán)重，介入操作的成功率低，或與外科手術(shù)比，遠(yuǎn)期效果欠佳，但手術(shù)風(fēng)險高或醫(yī)院不具備手術(shù)條件而選擇介入治療；Ⅳ類：血管病變廣泛，介入治療作用有限，成功率低，遠(yuǎn)期預(yù)后差，但患者非常高?；虿贿m于手術(shù)，可以嘗試介入治療,外周動脈臨床分期：Fontaine分

8、期與Rutherford分類法,下肢動脈硬化性病變介入治療臨床適應(yīng)癥,1 患側(cè)下肢無脈搏，疼痛、皮膚蒼白、間歇性跛行(4p);2 血管超聲、導(dǎo)管/DSA提供完整的信息；3 狹窄/閉塞性外周血管病變患者出現(xiàn)：（1）Fontaine分級Ⅱ級以上臨床癥狀；（2）DSA病變狹窄程度>70%；（3）靜息狀態(tài)下跨狹窄壓差>10mmHg，或患側(cè)動脈注射硝酸甘油100-200微克、或罌粟堿10-20mg后，跨狹窄壓差>10-

9、20mmHg,髂動脈TASC分型及血運(yùn)重建方式的選擇,股、腘動脈TASC分型及血運(yùn)重建方式的選擇,髂、股動脈病變介入治療方法,(1)經(jīng)股動脈逆行穿刺法適用于非完全性閉塞，或閉塞段較短的病變，成功率高，操作簡便，最為常用。技術(shù)要點(diǎn)：常規(guī)穿刺股動脈或盲穿股動脈將引導(dǎo)鋼絲插送至胸腹主動脈段PTA或STENTING,(2)經(jīng)對側(cè)股動脈跨越（翻山)技術(shù)技術(shù)要點(diǎn)：主髂動脈分叉夾角>45穿刺對側(cè)髂動脈：將“眼鏡蛇” 導(dǎo)管插送

10、至病側(cè)髂動脈，通過閉塞病變達(dá)遠(yuǎn)端換入PTA引導(dǎo)管/或直接PTA或STENTING,（3）經(jīng)對側(cè)股動脈跨越（翻山)技術(shù)+股動脈順行穿刺,適用于主動脈與髂動脈夾角較小，預(yù)計(jì)球囊和支架不能通過”翻山“技術(shù)達(dá)到病變血管段者。技術(shù)要點(diǎn)：1 第1、2 步驟同前2 用較小的球囊預(yù)擴(kuò)閉塞病變，使股動脈有血流通過，便于穿刺股動脈；3 逆行穿刺股動脈或盲穿，在”翻山“引導(dǎo)鋼絲的指引下，將引導(dǎo)鋼絲插送至主動脈；4 經(jīng)病變側(cè)徑路行PTA或STENT

11、ING,(4)股動脈順性穿刺路徑,適應(yīng)于股動脈中遠(yuǎn)端病變的技術(shù)要點(diǎn)：1.腹股溝向下穿刺股動脈。2.PTA/STENTING,,病變部位與推薦的血管徑路,（二）血栓閉塞性血管病綜合介入治療,病例1：間歇性跛行6月A、股動脈中遠(yuǎn)段閉塞B、指引鋼絲穿過閉塞段,A、PTA后股動脈再通但管腔內(nèi)充滿血栓。先經(jīng)導(dǎo)管注入25萬單位尿激酶，再以2-3萬單位/小時持續(xù)灌注。同時，持續(xù)靜脈滴注肝素500u/h,B、經(jīng)動脈內(nèi)溶栓48h后造影所見C、經(jīng)

12、動脈內(nèi)溶栓96h后造影所見,綜合介入治療方法,術(shù)前抗血小板聚集用藥： 阿司匹林100mg/d； 抵克力得250mg 2/d×3d；或波立維75mg 1/d，負(fù)荷量300mg；術(shù)中肝素抗凝： 肝素1mg/kg，ACT 200-300S術(shù)后抗血小板聚集用藥： 阿司匹林100mg/d； 抵克力得250mg 2/d×3月；或波立維75mg 1/d ×3月,結(jié) 論,1 綜合介入治療狹窄性（

13、閉塞性）外周血管病，手術(shù)成功率高，療效肯定，安全性大，再狹窄率相對較低；2 血管支架可作為周圍動脈狹窄性病變的常規(guī)治療手段，但多發(fā)性大動脈炎再狹窄率較高；單純PTA較適合于動脈硬化性病變，而多發(fā)性大動脈炎PTA殘留狹窄程度較大，適宜植入支架，并可降低再狹窄率。,3 慢性血栓性閉塞性血管病，持續(xù)動脈內(nèi)小劑量尿激酶溶栓安全有效，如結(jié)合球囊擴(kuò)張成形術(shù)，必要時行血栓取栓術(shù)及內(nèi)膜剝離術(shù)能顯著提高介入治療的成功率。4 正確選擇動脈穿刺徑路和插管

14、途徑是手術(shù)成功的重要影響因素。綜合介入治療的合理應(yīng)用能有效提高比賽血管的再通率。,慢性下肢動脈閉塞征的手術(shù)治療,根據(jù)TASC分型A型：介入B型：介入證據(jù)不足C型：手術(shù),手術(shù)治療原則,流入道和流出道的CLI，先強(qiáng)調(diào)流入道的治療同時有流入道和流出道的CLI，如在流入道重建之后，仍存在問題應(yīng)處理流出道,手術(shù)方式多樣,髂股動脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)髂股動脈人工血管架橋術(shù)+支架植入術(shù)股股人工血管架橋術(shù)+支架植入術(shù)股腘人工血管架橋術(shù)+支架

15、植入術(shù)腘脛（遠(yuǎn)端）大隱靜脈架橋術(shù)腘脛、腓、足背動脈的大隱靜脈或橈動脈架橋術(shù),手術(shù)方式選擇因人而異,微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合旁路手術(shù)治療下肢缺血,術(shù)中髂動脈支架+股~腘動脈旁路術(shù)一次完成單側(cè)髂股閉塞 髂支架+股~腘旁路術(shù)雙側(cè)髂股閉塞 雙髂支架+雙股~腘旁路術(shù) 單髂支架+股~腘旁路術(shù)+ 股~股~腘旁路術(shù),,,,,,,,,,,動脈瘤腔內(nèi)

16、修復(fù)術(shù)簡介,,,,,,,頸動脈狹窄的介入治療,頸動脈相關(guān)解剖,頸動脈狹窄治療簡介-1,末梢梗塞 斑塊或血栓脫落動脈硬化 血流動力學(xué)因素 頸動脈分叉部,頸動脈狹窄治療簡介-2,1954年Eastcott等 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CE)1980年Mullan和Kerber 頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）1986年批準(zhǔn)：頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)合并支架植入（PTAS） Dotter1969 年就用不銹鋼支架進(jìn)行了

17、實(shí)驗(yàn) 1989-1990年Mathias 首先使用了 Wallstent支架行頸動脈植入術(shù) Theron首先使用Streker支架 1993年Diethrich首次使用Palmaz支架行頸動脈支架成形 術(shù),1996年Theron運(yùn)用三腔同軸球囊導(dǎo)管保護(hù)系統(tǒng)2001-2002：Cordis, Boston相繼推出腦保護(hù)裝置,頸動脈狹窄治療簡介-3,頸動脈支架植入適應(yīng)證,有癥狀的狹窄率≥50%；無癥狀的狹窄率≥70%

18、；無血管外限制因素，如腫瘤或瘢痕；無嚴(yán)重的動脈迂曲；無明顯的血管壁鈣化；,注意事項(xiàng),手術(shù)前準(zhǔn)備： 術(shù)前3-5天口服阿司匹林300mg/d或波立維75mg/d術(shù)后： ≥9周口服阿司匹林300mg/d或波立維75mg/d,,病例2：M67Y 高血壓15年，冠心病3年，反復(fù)發(fā)作TIA多次,,,病例5：F68Y TIA發(fā)作2次，既往：高血壓，冠心病 造影提示：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄90%,病例6： F59