呼吸困難培訓

1、呼吸困難的診斷郴州市第三人民醫(yī)院謝家冰,呼吸困難,主觀上,客觀上,感到空氣不足 呼吸費力,,表現(xiàn)呼吸費力,重者鼻翼煽動，張口聳肩紫紺端坐呼吸輔助呼吸肌參與活動呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變,,呼吸困難,概念,呼吸困難4型,1、勞力性呼吸困難：休息、日?；顒訜o呼吸困難，增加活動量才引起癥狀。2、夜間陣發(fā)性呼吸困難：3、端坐呼吸4、休息時發(fā)生呼吸困難,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),病因,喉部疾病，如

2、急性喉炎、喉水腫、喉癌、會厭炎等；氣管疾病，如氣管腫瘤、氣管異物、氣管受壓等,發(fā)生機制,喉、氣管、大支氣管炎癥、水腫、痙攣、腫瘤或異物等,狹窄與阻塞,,（－）肺源性呼吸困難,吸氣性,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙,“三凹征”,,臨床表現(xiàn),明顯凹陷,吸氣時,伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴,,（－）肺源性呼吸困難,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),病因,慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等,發(fā)生機制,肺泡彈性減弱小

3、支氣管狹窄或阻塞,（－）肺源性呼吸困難,呼氣性,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),呼氣延長、費力,臨床表現(xiàn),呼氣性哮鳴音,,（－）肺源性呼吸困難,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),病因,發(fā)生機制,重癥肺炎、重癥肺結(jié)核大面積肺不張大量胸腔積液、氣胸廣泛性肺纖維化等,肺部廣泛性病變,使呼吸面積減少,換氣功能障礙,,,,（－）肺源性呼吸困難,混合性,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),吸氣與呼氣均費力,臨床表現(xiàn),常伴有呼吸音異常（減弱或消失）可有病理性呼吸音,

4、,呼吸頻率增快呼吸變淺,,（－）肺源性呼吸困難,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 心原性哮喘,發(fā)生機制,肺淤血，肺泡張力增高、肺泡彈性減退,肺毛細血管的氣體交換功能障礙,,臨床表現(xiàn),,,,,,,（二）心源性呼吸困難,左心衰竭,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),發(fā)生機制,① 右心房與上腔靜脈壓力感受器受刺激,反射性地興奮呼吸中樞,,② 血氧含量減少,酸性代謝產(chǎn)物增多,,③ 淤血性肝腫大、胸水和腹水,呼

5、吸運動受限,,（二）心源性呼吸困難,右心衰竭,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),主要見于慢性肺心病、心包炎等,原因,（二）心源性呼吸困難,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),血中酸性代謝產(chǎn)物增多,刺激呼吸中樞及外周化學感受器,深長的呼吸(酸中毒大呼吸),,,體溫升高和毒性代謝產(chǎn)物,刺激呼吸中樞,呼吸增快,,,呼吸中樞受抑制,呼吸變慢、變淺,,* 常有呼吸節(jié)律異常，呈潮式呼吸，或間停呼吸,（三）中毒性呼吸困難,代謝性酸中毒,急性感染,藥物和化學物質(zhì)

6、中毒（如嗎啡、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥）,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高供血減少,呼吸中樞受刺激,呼吸變慢 變深,,,精神或心理因素的影響,呼吸淺表而頻速,常伴呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足抽搐癥,,常主訴呼吸困難，但無呼吸困難的客觀表現(xiàn),臨床特點是偶然出現(xiàn)一次深呼吸，伴嘆氣樣呼吸屬神經(jīng)官能癥范疇,（四）神經(jīng)精神性呼吸困難,顱內(nèi)疾病,癔病,嘆息樣呼吸,病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn),紅細胞攜帶氧減少血氧量降低,呼吸加速心

7、率加快,,,（五）血液性呼吸困難,重度貧血,高鐵血紅蛋白血癥,一氧化碳中毒,病例1：男性，52歲，活動氣促5年。抽煙史，每天1-2包，已戒。5年前平地走50米都氣促，目前不能出門，上廁所都呼吸困難。病例2：男性，55歲，活動胸悶氣促1年（上坡或走平路500米時胸悶氣促。BP:170/100mmHg。病例3：男性，56歲，活動時胸悶、氣促。胸片正常。CAG正常。,呼吸困難不是心臟病特有,1、勞力性呼吸困難可屬肺部疾病、貧血等2、

8、端坐呼吸為COPD常見主訴3、高枕臥位病史價值不大，除非明確高枕原因。4、靜息呼吸困難也可是肺部疾患的表現(xiàn)。5、夜間陣發(fā)性呼吸困難是提示心臟疾病最特異的癥狀。,mMRC分級,0級：劇烈活動時出現(xiàn)呼吸困難1級：平底地快步行走或者爬緩坡時出現(xiàn)呼吸困難。2級：由于呼吸困難，平地行走時比同齡人慢，或需要停下來休息。 3級：平地行走100米左右或數(shù)分鐘需停下來喘氣。4級：穿脫衣即出現(xiàn)呼吸困難。,NYHA心功能分級,Ⅰ級：日?；顒硬皇?/p>

9、限，一般活動無呼吸困難。Ⅱ級：體力活動受限，一般活動可出現(xiàn)心衰癥狀。Ⅲ級：體力活動明顯受限，低于平時一般活動可出現(xiàn)心衰癥狀。Ⅳ級：休息狀態(tài)下存在心衰癥狀，活動后加重。,急性心力衰竭分級,Ⅰ級：無心衰癥狀和肺部啰音Ⅱ級：心衰癥狀+小于50%肺部啰音，奔馬律，肺靜脈高壓，肺淤血。Ⅲ級：大于50%肺部啰音。Ⅳ級：心源性休克。,,,如何鑒別,病史、原發(fā)病、危險因素；肺部啰音、肺部叩診、心臟雜音胸片、心電圖、CT等NT-proB

10、NP,伴隨癥狀,(－）發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音：見于支氣管哮喘、心源性哮喘；驟然發(fā)生的嚴重呼吸困難，見于急性喉水腫、氣管異物、自發(fā)性氣胸等。 (二）伴一側(cè)胸痛：見于大葉性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、肺癌、急性心肌梗塞等。（三）伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等。（四）伴咳嗽咳痰：見于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥等。（五）伴大量泡沫樣痰：見于急性左心衰和有機磷中毒。（六）伴昏迷見于腦出血、尿毒癥、糖

11、尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。,心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別,心源性呼吸困難 肺源性呼吸困難 __________________________________________________病因 左心衰竭 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn) 勞力性呼吸困難 吸氣性：“三凹征”

12、 端坐呼吸 呼氣性：呼氣費力、延長 夜間陣發(fā)性呼吸困難 混合性：吸氣.呼氣均費力 （咯粉紅色泡沫痰） 伴呼吸頻率加快 __________________________________________________,NT-proBNP,氨基末端前B型鈉尿肽

13、鈉尿肽：ANP、BNP、CNP、NT-proBNP隨年齡增長而增加，75歲以下小125pg/ml，大于75歲小于450pg/ml。pre-proBNP(前腦利鈉肽元/134) →proBNP(B型鈉尿肽原108） →BNP+ NT-proBNPBNP：利尿、排鈉、擴張血管、降低血壓。,NT-proBNP特點,NT-proBNP：非活性物質(zhì)，客觀評價心衰患者心功能狀態(tài)，20℃全血穩(wěn)定存在24小時。半衰期長，60-120min。濃度