圍手術(shù)期vte的風險評估及預防

1、圍手術(shù)期VTE風險評估及預防,,概念,內(nèi)容,外科醫(yī)生關(guān)于術(shù)后抗凝觀念的轉(zhuǎn)變外科手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因外科手術(shù)VTE預防策略綜合評估患者的VTE風險和出血風險決定預防策略指南推薦的預防策略LMWH用于外科手術(shù)VTE預防證據(jù)及規(guī)范用藥方案,外科醫(yī)生關(guān)于抗凝觀念的轉(zhuǎn)變,1. 蔡建強.重大手術(shù)后應用止血藥物與防止高凝栓塞的關(guān)系.中國實用外科雜志. 2010；30：152-155,老齡化及復雜的外科疾病病人明顯增加，使得大手術(shù)后DV

2、T發(fā)生更顯突出,防止大手術(shù)后深靜脈血栓形成是手術(shù)成功的重要保障之一,對有高凝狀態(tài)的機體如高齡、肥胖、合并有糖尿病、高血脂等病人應用止血藥，則會明顯增加DVT的發(fā)生率,外科預防血栓策略的主要障礙之一是對術(shù)后出血的顧慮。然而，大量薈萃分析及臨床研究已證實預防劑量的LMWH幾乎不增加有臨床意義出血并發(fā)癥的危險,,外科患者近6成存在VTE風險,2. Lancet 2008; 371: 387-94,ENDORSE 研究:共調(diào)查了6大陸超過32

3、個國家的60,000多名患者，其中涉及30,827例外科患者，,64.4%的患者存在VTE風險*,*采用2004年ACCP 指南 VTE風險評估標準,腹外科和盆腔外科患者的VTE發(fā)病率高（未采取預防措施）,4. CHEST 2001; 119:132S–175S,3. British Journal of Surgery 2004; 91: 965–974,腹外科手術(shù)患者的VTE發(fā)生率,婦科外科手術(shù)患者的VTE發(fā)生率,約80% DV

4、T是臨床無癥狀的,約80% DVT是臨床無癥狀的，易漏診,5. 張福先等, 靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社. 2013; 239-244,,PE一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高,肺栓塞(PE),栓子遷移,深靜脈血栓 (DVT),PE栓子75~90%來源于下肢深靜脈血栓,5. 張福先等, 靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社. 2013; 239-2446. Chest 2012; 141(2)(Suppl):e227S

5、–e277S,PE一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高：術(shù)后3個月死亡率超過15%，其中11%發(fā)病1小時內(nèi)死亡外科手術(shù)后大約1/3的死亡和VTE相關(guān),內(nèi)容,外科醫(yī)生關(guān)于術(shù)后抗凝觀念的轉(zhuǎn)變外科手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因共同普遍原因（ Virchow經(jīng)典理論）不同類型手術(shù)的特殊原因：腹盆大手術(shù)腫瘤手術(shù)腔鏡手術(shù)（腹腔鏡、盆腔鏡手術(shù)）外科手術(shù)VTE預防策略LMWH用于外科手術(shù)VTE預防證據(jù)及規(guī)范用藥方案,外科手術(shù)患者易發(fā)生

6、VTE的普遍原因：管壁損傷、血流緩慢、高凝狀態(tài)（ Virchow經(jīng)典理論）,1856年Virchow提出經(jīng)典血栓形成三要素,血管壁局部損傷,血流緩慢,高凝狀態(tài),圍手術(shù)期體液丟失組織損傷引起的血小板黏聚能力增強也導致應激性血液高凝狀態(tài),手術(shù)造成血流緩慢如術(shù)后制動、術(shù)中止血帶,7. 溫紹君，周玉杰等主編《肺血栓——多學科病例分析》P246-247,腹盆外科大手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因——手術(shù)時間和VTE風險相關(guān),8. J Va

7、sc Surg 2007; 45:335–342,,一項對75,771例手術(shù)患者的分析顯示： 手術(shù)時間的延長會增加DVT的發(fā)生風險,手術(shù)時間延長增加VTE風險的原因,隨著手術(shù)時間的延長，創(chuàng)面的暴露時間就越長，炎癥反應就越嚴重，產(chǎn)生的炎性因子就越多；止血帶的使用時間延長，造成肢體長時間的血液淤滯；麻醉時間延長，手術(shù)創(chuàng)傷、感染機會增大等原因而使DVT的發(fā)生率增加。,9.

8、 肖紅衛(wèi)，骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制的研究進展.醫(yī)學信息.2010；23：04,腹盆外科大手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因——全身麻醉DVT風險顯著高于硬膜外麻醉,P＜0.05,一項針對采用不同麻醉方式的前列腺切除手術(shù)患者的研究顯示：,全身麻醉患者的DVT發(fā)生率顯著高于硬膜外麻醉患者,研究簡介：38例行前列腺切除手術(shù)患者，被隨機分為兩組：一組接受連續(xù)腰段硬膜外麻醉；一組接受間歇正壓通氣全麻。,10. Acta Chir Scand

9、. 1981;147(6):425-9,全身麻醉DVT風險顯著高于硬膜外麻醉的原因,,全身麻醉,全麻使下肢血流顯著減少，有利于DVT形成全麻使紅細胞變形性減少，血粘度增加對纖溶的抑制和對因子Ⅷ的激活作用較硬膜外麻醉強,,硬膜外麻醉,硬膜外麻醉使阻滯平面以下的血管擴張，下肢動脈血流和靜脈排空率增加，預防血栓形成硬膜外麻醉對血液流變性質(zhì)產(chǎn)生積極效應，可明顯降低黏滯性，使紅細胞變形性增加硬膜外麻醉對纖溶的抑制和對因子Ⅷ的激活作

10、用明顯低于全麻，降低了血液的高凝狀態(tài),11. 李光輝等，中國矯形外科雜志.2003;21d(11):1-2,癌癥患者術(shù)后發(fā)生VTE風險較非癌癥患者高,,,與接受相似外科手術(shù)的非癌癥患者相比,癌癥患者術(shù)后發(fā)生DVT的危險增加1倍多,癌癥患者術(shù)后發(fā)生致命性PE危險增加3倍多,12. Chest 2008;133;381S-453S,腫瘤患者易發(fā)VTE的特殊原因：腫瘤細胞本身引發(fā)高凝狀態(tài),腫瘤患者發(fā)生肺栓塞仍以血栓性栓子多見

11、。,腫瘤細胞,,直接激活凝血系統(tǒng)產(chǎn)生凝血酶,,間接通過刺激單核細胞合成各種促凝物質(zhì),,高凝狀態(tài),腫瘤細胞本身的作用,13. 溫紹君等主編, 肺栓塞——多學科病例分析。人民衛(wèi)生出版社。2012: P25,腹腔鏡手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因,人工氣腹和前傾體位可以減少下肢靜脈回流,活動量減少：（腹腔鏡術(shù)后住院時間較短，但出院后的活動量可能也不比常規(guī)術(shù)后患者大）,,高凝狀態(tài),12. CHEST 2008; 133:381S–453S

12、,雖然手術(shù)創(chuàng)傷小，但在手術(shù)激活抗凝系統(tǒng)方面相似或稍微輕些,,內(nèi)容,外科醫(yī)生關(guān)于術(shù)后抗凝觀念的轉(zhuǎn)變外科手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因外科手術(shù)VTE預防策略綜合評估患者的VTE風險和出血風險決定預防策略指南推薦的預防策略LMWH用于外科手術(shù)VTE預防證據(jù)及規(guī)范用藥方案,2012 ACCP指南非骨科手術(shù)VTE預防指南,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,,指南綜合評估患者的VTE風險和

13、出血風險決定預防策略,,采用Caprini風險評估模型評估患者的VTE風險,指南在評估非骨科患者的VTE風險時，涉及兩種風險評估模型：Rogers風險評估模型和Caprini風險評估模型Rogers風險評估模型不夠簡單易用且有待驗證；而Caprini風險評估模型簡單易用，而且合理將患者VTE風險分為低風險、中等風險和高風險。,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,外科住院患者的Capri

14、ni風險評估模型,,外科住院患者的VTE 危險分度,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,Caprini 風險評估模型：簡單易用合理地將患者VTE 風險分為低風險、中等風險和高風險。,外科常見手術(shù)患者的VTE風險評估（舉例）,,案例1：63歲胃潰瘍患者行胃大部切除術(shù),,案例2：65歲胰頭癌患者行胰十二指腸切除術(shù)（開腹）,5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e2

15、27S–e277S,,案例3：72歲直腸癌患者行腹腔鏡下直腸癌保肛手術(shù),外科住院患者的出血危險因素,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,ACCP指南推薦的預防策略（對于無大出血高度風險的患者）,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,ACCP指南推薦的預防策略（對于高出血風險患者或出血會帶來嚴重后果的患者）,6. CHEST 2012; 14

16、1(2)(Suppl):e227S–e277S,ACCP指南推薦的預防策略（對于特殊患者：腹部盆腔腫瘤手術(shù)患者）,對于高VTE風險的腹部盆腔腫瘤手術(shù)患者，且該患者無高出血風險，推薦使用LMWH延長預防（4周）優(yōu)于短期預防（1B）,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,磺達肝癸鈉在以下情況下被推薦使用：患者不能使用LMWH或UFH,對于高VTE風險的腹盆外科手術(shù)患者，如果患者禁忌使用LMWH

17、或UFH時，推薦使用低劑量的阿司匹林（2C）、磺達肝癸鈉（2C）或機械預防（優(yōu)選IPC）優(yōu)于不采取預防措施。,6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S,內(nèi)容,外科醫(yī)生關(guān)于術(shù)后抗凝觀念的轉(zhuǎn)變外科手術(shù)患者易發(fā)生VTE的原因外科手術(shù)VTE預防策略LMWH用于外科手術(shù)VTE預防證據(jù)及規(guī)范用藥方案,依諾肝素應用于腹部、盆腔腫瘤手術(shù)患者有效降低VTE風險,,一項來自日本的多中心、開放標簽、隨機研究顯示

18、： 依諾肝素較機械預防降低VTE發(fā)生率,研究簡介：一項來自日本的多中心、開放標簽研究，評估依諾肝素預防腫瘤患者術(shù)后VTE的療效和安全性。研究共納入151例行腹部和盆腔手術(shù)的腫瘤患者，113例接受依諾肝素預防，術(shù)后24-36小時開始，20mg,bid,s.c.,預防14天；38例于術(shù)后使用間歇充氣裝置（IPC）。主要療效終點：意向治療患者VTE發(fā)生率；主要安全性終點：治療和

19、隨訪期間任何出血發(fā)生率，兩組出血發(fā)生率：依諾肝素vs.IPC: 9.2% vs. 7.9%。 結(jié)論：令人滿意的療效和安全性結(jié)果支持依諾肝素（術(shù)后24-36小時開始，20mg,bid,s.c.,14天）應用于腹部和盆腔腫瘤術(shù)后VTE預防,14. Sakon M,et al, efficacy and safety of enoxaparin in Japanese patients undergoing curative abdomin

20、al or pelvic cancer surgery: Results from a multicenter, randomized, open-label study. Thromb Res. 2010;125(3):e65-70.,ENOXACAN ‖ 研究顯示：依諾肝素用于腹部或盆腔腫瘤手術(shù)患者預防4周，進一步降低VTE風險,,VTE風險下降60%,一項前瞻性、雙盲、隨機化、多中心試驗顯示：

21、 依諾肝素延長預防（4周）降低VTE發(fā)生風險60%,研究簡介：一項前瞻性、雙盲、隨機化、多中心試驗，納入332例進行腹部或盆腔腫瘤開放性擇期根治術(shù)的患者，167例患者接受依諾肝素平均9天預防，40mg, qd, S.C. ，165例患者接受依諾肝素延長預防：平均預防4周， 40mg, qd, S.C. ，比較依諾肝素平均應用9天和4周的療效。術(shù)后21天～35天之間常規(guī)進行靜脈造影檢查。,P=0.02,1

22、6. David Bergqvist, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med. 2002;346: 975-80.,指南推薦劑量可能與產(chǎn)品說明書不完全一致，處方前請詳細參考克賽®產(chǎn)品說明書，賽諾菲不推薦任何適應癥以外的使用,LMWH

23、圍手術(shù)期的規(guī)范用藥方案（無合并惡性腫瘤）,備注：由于不同LMWH說明書中規(guī)定的給藥方案并不完全相同， 以上信息摘自于克賽®說明書,克賽說明書,術(shù)前2h給予第一次皮下注射,手術(shù),術(shù)前,,術(shù)后12h恢復使用；對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者：導管拔除后4h恢復使用,術(shù)后：持續(xù)抗凝7~10 天,指南推薦劑量可能與產(chǎn)品說明書不完全一致，處方前請詳細參考克賽®產(chǎn)品說明書，賽諾菲不推薦任何適應癥以

24、外的使用,LMWH圍手術(shù)期的規(guī)范用藥方案（合并惡性腫瘤）,手術(shù),術(shù)前,,術(shù)后：至少持續(xù)抗凝7~10 d，最長可抗凝4周,術(shù)前12h給予第一次皮下注射,術(shù)后12h恢復使用；對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者：導管拔除后4h恢復使用,克賽說明書16. N Engl J Med.2002;346:975-80,指南推薦劑量可能與產(chǎn)品說明書不完全一致，處方前請詳細參考克賽®產(chǎn)品說明書，賽諾菲不推薦任何適應癥以外的使用,預防后