圍術(shù)期輸血孟旭

1、,納雍縣人民醫(yī)院 麻醉科 孟 旭,圍手術(shù)期輸血,定義,圍術(shù)期輸血是指在圍術(shù)期輸入血液（包括自體血以及異體全血、紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，輸入有關(guān)的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)。,圍術(shù)期輸血,一、術(shù)前評(píng)估二、術(shù)前準(zhǔn)備三、圍術(shù)期輸血及輔助治療四、自身輸血五、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治,一、輸血前評(píng)估,1、即往輸

2、血史及有無(wú)輸血并發(fā)癥；2、有無(wú)先天性或獲得性血液疾?。?、有無(wú)服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法令等；4、有無(wú)活動(dòng)性出血或急、慢性貧血情況；5 、患者出血史、家族出血史及詳細(xì)用藥史；6、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定(包括ABO 血型和Rh 血型)、乙肝和丙肝相關(guān)檢查、梅毒抗體以及HIV 抗體等；7、術(shù)前重要臟器功能評(píng)估；8、告知患者及家屬輸血的風(fēng)險(xiǎn)及益處。,二、輸血前準(zhǔn)備,1、填寫《臨床輸血申請(qǐng)

3、單》，簽定《輸血治療同意書》；2、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)；3、停止或調(diào)整抗凝藥物，可預(yù)防性給藥改善凝血功能。擇期手術(shù)可推遲直至抗凝藥物的效力消失；4、有出血史的患者應(yīng)行血小板功能檢查，判別是否因使用抗血小板藥所致5、了解患者貧血的原因（慢性出血、腎功能不全等），根據(jù)病因治療貧血，術(shù)前可使用促紅細(xì)胞生成素等藥物。6、血液病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補(bǔ)鐵、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等；7、如患者選擇自體輸血

4、且條件許可時(shí)，可在術(shù)前采集自體血；8、Rh 陰性和其他稀有血型患者術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的需要血量。,三、圍術(shù)期輸血及輔助治療,1、圍手術(shù)期輸血相關(guān)監(jiān)測(cè) （1）失血量監(jiān)測(cè)：密切觀察手術(shù)失血量（如紗布計(jì)量引流瓶計(jì)量）（2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測(cè)：包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、血紅蛋白量或紅細(xì)胞壓積（Hct），必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夂退釅A平衡，電解質(zhì)，混合靜脈血氧飽和度、pH值。（3）凝血功能監(jiān)測(cè)：包括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、纖維蛋白

5、原(FIB)、血小板功能評(píng)估等。,三、圍術(shù)期輸血及輔助治療,2、輸紅細(xì)胞（1）紅細(xì)胞制品：濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、少白細(xì)胞紅細(xì)胞 、輻照紅細(xì)胞等。（2）輸入指征：①血紅蛋白＞100g/L 的患者圍術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞。②血紅蛋白＜70g/L；③術(shù)前有癥狀的難治情形貧血患者：心功能III IV級(jí)，心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛），對(duì)鐵劑、葉酸和維生素B12 治療無(wú)效者；④血紅蛋白＜80g/L并伴有癥狀的患者，應(yīng)

6、考慮輸注紅細(xì)胞 ；⑤術(shù)前心肺功能不全、嚴(yán)重低血壓或代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白80～100g/L,以保證足免的氧輸送⑥對(duì)于圍手術(shù)期嚴(yán)重出血的患兒，建議血紅蛋白維持高于80g/L 的水平；,三、圍術(shù)期輸血及輔助治療,注意事項(xiàng):①不能依賴紅細(xì)胞替代容量治療②少白紅細(xì)胞用于產(chǎn)生白細(xì)胞抗體者③洗滌紅細(xì)胞適用于自身免疫性溶血和對(duì)血漿蛋白有過(guò)敏反應(yīng)的患者④對(duì)于行心臟手術(shù)的患者，建議輸注去白細(xì)胞的紅細(xì)胞；⑤高原地區(qū)酌情提高血紅蛋白水平

7、和放寬輸血指征⑥急性大失血無(wú)同型血源時(shí)，可適量輸入0型濃縮紅細(xì)胞，并密切監(jiān)測(cè)溶血反應(yīng),三、圍術(shù)期輸血及輔助治療,3、輸血小板:（1）輸入指征①術(shù)前血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L（產(chǎn)婦血小板可能低于50×109/L而不一定輸注血小板）②血小板計(jì)數(shù)在（50～100）×109/L 之間時(shí)，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸入血小板；③如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血，實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)血小板功能低下且有出血傾向

8、者，輸血小板不受上述指征限制；（2）注意事項(xiàng)①手工分離血小板含量約為2.4×1010/L，保薦期為24小時(shí)；機(jī)器單含血小板2.5×1011/L，保存期為5天②每位機(jī)采濃縮血小板可使成人增加約（7～10）×10 9小板數(shù)量③小兒輸注血小板5ml/kg,可使外周血血小板增加（20～50）×109/L血小板數(shù)量。,三、圍術(shù)期輸血及輔助治療,4、輸血漿:（1）血漿制品：新鮮冰凍血漿（FFP）、冰

9、凍血漿、新鮮血漿（2）新鮮冰凍血漿輸入指征：①PT 或APTT＞正常1.5 倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；②患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；③病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；④緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg)；,三、圍術(shù)期輸血及輔助治療,使用說(shuō)明:①新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白②每單位（相當(dāng)于200ml新鮮全血中血

10、漿含量）新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%～3%的凝血因子，用時(shí)需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量③普通冰凍血漿用于因子III和VIII以外的凝血因子缺乏患者的替代治療；④不應(yīng)該將血漿作為容量擴(kuò)張劑,三、圍術(shù)期輸血及輔助治療,5、輸冷沉淀: （一個(gè)單位冷沉淀約含250mg 纖維蛋白原）（1）目的：補(bǔ)充纖維蛋白原和（或）VIII因子（2）輸入指征：①存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于8～10g/L；②纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在

11、10～15g/L 之間，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補(bǔ)充量。③存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無(wú)法及時(shí)測(cè)定纖維蛋白原濃度；④兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病患者、纖維蛋白原缺乏及凝血因子VIII因子缺乏癥患者⑤嚴(yán)重甲型血友病需加VIII因子濃縮劑,三、圍術(shù)期輸血及輔助治療,6、輸全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的30%。但全血不全？？,,全血不全的原因

12、抗凝保存液都是針對(duì)紅細(xì)胞而設(shè)計(jì)的只能有效保存紅細(xì)胞不能保存白細(xì)胞、血小板凝血因子V、VIII,,全血不全的原因各種血液成分保存條件相差甚遠(yuǎn)全 血 --- 4 ℃保存21~35d血小板---20~24℃, 震蕩保存 1~5d白細(xì)胞--- 室溫保存，不超過(guò)8h凝血因子V、VIII--- -18℃ 以下冰凍保存 同一條件下不可能有效保存所有成分,,全血不全的原因全血中有“幾多”“幾少”“ 幾多” ?引起

13、不良反應(yīng)血漿多（引起循環(huán)超負(fù)荷） 細(xì)胞碎片多 乳酸、鉀、鈉、氨等代謝產(chǎn)物多 枸櫞酸多（可致低鈣） “ 幾少”?達(dá)不到預(yù)期療效血小板 白細(xì)胞 凝血因子，尤其不穩(wěn)定凝血因子（V,VIII),,全血不全的原因全血不良反應(yīng)多，傳播疾病多不良反應(yīng)： 免疫反應(yīng)和非免疫反應(yīng) 傳播疾?。?血液成分?jǐn)y帶病毒能力不同 白細(xì)胞、血漿、紅細(xì)胞和血小板 “ 全血” 不全，輸全血并不能達(dá)到理想療效,三、圍術(shù)期輸血及

14、輔助治療,7、大量失血的藥物治療包括纖維蛋白原、凝血因子VIII 濃縮物、凝血酶原復(fù)合物 、重組活化凝血因子VII、氨甲環(huán)酸 、Ca2+ 、去氨加壓素.（1）圍術(shù)期首先除外外科引起的出血后，應(yīng)考慮使用去氨加壓素或局部止血藥（2）大失血時(shí)，若傳統(tǒng)的治療手段均失敗，可考慮使用重組活化凝血因子VII因子。（3）維持正常的鈣離子水平（≥0.9mmol/L）有助于術(shù)中止血。,,8、相關(guān)因素的治療（1）避免圍術(shù)期低溫（2）及時(shí)診斷并有效

15、治療嚴(yán)重酸中毒（枸櫞酸中毒，及時(shí)補(bǔ)充鈣劑）和嚴(yán)重貧血,四、自身輸血,自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應(yīng)、血源傳播性疾病和免疫抑制，對(duì)一時(shí)無(wú)法獲得同型血的患者也是唯一血源。,四、自身輸血,1、貯存式自身輸血術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。（1）適應(yīng)證①只要患者身體一般情況好，血紅蛋白＞110g/L 或紅細(xì)胞壓積＞0.33②術(shù)前估計(jì)術(shù)中出血量超過(guò)自身循環(huán)血容量15%③稀有血型配血困難的患者④對(duì)輸異體血產(chǎn)

16、生免疫抗體的手術(shù)患者（2）禁忌證①血紅蛋白＜100g/L 的患者②有細(xì)菌性感染③凝血功能異常和造血功能異常的患者④冠心病，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等缺血性心腦血管疾病及重癥患者慎用,四、自身輸血,2、急性等容性血液稀釋（ANH）（1）目的節(jié)約用血及降低血液粘稠度（2）適應(yīng)證①患者身體一般情況好，血紅蛋白≥110g/L （紅細(xì)胞壓積≥0.33），估計(jì)術(shù)中有失血量大②手術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)（3）實(shí)施方法①于麻醉

17、后手術(shù)前抽取適量人血儲(chǔ)存于血袋，同時(shí)回輸一定容量液體置換血液（采用膠體換血液時(shí)比例為1：2；采用晶體置換血液時(shí)比例為1：3）。②術(shù)中患者出血后，將所采集血液回輸至患者體內(nèi)。（4）禁忌證①血紅蛋白＜100g/L；②低蛋白血癥；③凝血機(jī)能障礙；④不具備監(jiān)護(hù)條件；⑤心肺功能不良患者。,四、自身輸血,3、回收式自身輸血血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過(guò)等處理，然后回輸

18、給患者。主要是回收紅細(xì)胞。,四、自身輸血,(1)適應(yīng)證①預(yù)血量>1000ml的各類手術(shù)（感染、污染、腫瘤手術(shù)除外）②稀有血型手術(shù)患者 （2）禁忌證：①血液流出血管外超過(guò)6 小時(shí)；②懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞；③懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便或羊水等污染；④流出的血液嚴(yán)重溶血。,四、自身輸血,（3）注意事項(xiàng)①回收吸引負(fù)壓一般不要超過(guò)200mmHg，以減少紅細(xì)胞破壞②因回收系統(tǒng)含抗凝劑，血液回輸過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能③抗凝

19、劑使用量為低分子肝素鈉：生理鹽水=50u：1ml④儲(chǔ)血罐中有凝血塊時(shí)，應(yīng)加用白細(xì)胞濾器,五、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng),1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后1～2 小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39℃～40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無(wú)變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1～2 小時(shí)后緩解。2、變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)（1）變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。（2）過(guò)敏反應(yīng)并不常見，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液

20、制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。3、溶血反應(yīng)（1）絕大多數(shù)是輸入異型血所致。（2）典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。（3）全身麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。,五、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng),4、細(xì)菌污染反應(yīng)（1）非致病菌污染，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。（2）毒性大的致病

21、菌，即使輸入10～20ml，也可立刻發(fā)生休克。（3）庫(kù)存低溫條件下生長(zhǎng)的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。5、循環(huán)超負(fù)荷（1）心臟代償功能減退的患者，輸血過(guò)量或速度太快（2）可因循環(huán)超負(fù)荷而造成呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象。6、出血傾向大量快速輸血可因凝血因子過(guò)度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血,五、圍術(shù)期輸

22、血不良反應(yīng),7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（1）庫(kù)血保存時(shí)間越長(zhǎng)，血漿pH越低、鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過(guò)性代謝性酸中毒（2）血清鉀高的患者，大量輸血應(yīng)提高警惕高鉀血癥（3）輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會(huì)使血清鉀降低。8、輸血相關(guān)性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、

23、呼吸道出現(xiàn)滲液。9、傳染性疾病輸異體血主要是傳播肝炎和HIV的危險(xiǎn)10、免疫功能抑制輸入異體血可明顯抑制接受者的免疫功能，會(huì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸。應(yīng)嚴(yán)格遵循輸血適應(yīng)證，避免不必要的輸血,六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治,在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會(huì)被漏診，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢

24、查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。,附： 輸血不良反治療措施如下,1、首先應(yīng)立即停止輸血。核對(duì)受血者與供血者姓名和血型。采取供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗(yàn)血型和交叉配血試驗(yàn)，以及作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)；2、保持靜脈輸液通路暢通和呼吸道通暢；3、抗過(guò)敏或抗休克治療；4、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和電解質(zhì)、酸堿平衡；5、保護(hù)腎功能：堿化尿液、利尿等；6、根據(jù)凝血因子缺乏的情況，補(bǔ)充有關(guān)凝血成分，如新鮮冰凍血