急診醫(yī)學(xué)icu課件

1、急診醫(yī)學(xué),龔妍春　生命科學(xué)學(xué)院,“歷史悠久”的“新興學(xué)科”,急診室 急診科 急診醫(yī)療體系（EMSS),應(yīng)社會(huì)需要而生,第一次世界大戰(zhàn)傷死率高達(dá)8．4％第二此世界大戰(zhàn)傷死率4．5％朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)傷死率2．5％越南戰(zhàn)爭(zhēng)普魯士對(duì)法戰(zhàn)爭(zhēng)傷死率2％以下,美國(guó)模式—將病人接到醫(yī)院來(lái),有統(tǒng)一的呼救電話911有多個(gè)派送中心：分別屬于州、縣、市、私人、消防隊(duì)等急救車為法定緊急車輛有急救直升機(jī)急救車或急救直升機(jī)上有不同層次的急救醫(yī)士院前急救與

2、院內(nèi)急救統(tǒng)一記錄表格急救車與派送中心以及基地醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系，急救醫(yī)士可以直接接受前往醫(yī)院的醫(yī)生的指導(dǎo),美國(guó)模式—院內(nèi)急救,醫(yī)生來(lái)源：急診專業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)生（或其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生）很多醫(yī)院的急診科醫(yī)生只處理危重病人和外傷病人“注意分診區(qū)，特別是在較忙的時(shí)間，有些操作可以在分診區(qū)進(jìn)行，而不必等病人進(jìn)入診室。護(hù)士會(huì)提醒住院醫(yī)如果病人在分診區(qū)超過(guò)4小時(shí) ”急診科內(nèi)不再分科急診病人在就診前有分診護(hù)士按體征分診，分區(qū)。不同區(qū)的應(yīng)診時(shí)間

3、不同急診科醫(yī)生有安排病人的特權(quán),美國(guó)模式—急診醫(yī)學(xué)教育,70年代，其他專業(yè)的醫(yī)生從事急診工作80年代，其他專業(yè)醫(yī)生培訓(xùn)急診醫(yī)生90年代后，急診醫(yī)生培訓(xùn)急診醫(yī)生有成型的教材全國(guó)至少有超過(guò)20個(gè)急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生Program政府確定急診醫(yī)生的再教育和資格考試（每5年從新認(rèn)定）以及急救醫(yī)士的從業(yè)資格考試公眾培訓(xùn)和普及：大量公益廣告、各個(gè)醫(yī)院的急救普及培訓(xùn),歐洲模式—將醫(yī)院 送到病人身邊,瑞典自然情況島國(guó)，水域面積大寒冷季節(jié)

4、長(zhǎng)人口稀少，老齡化嚴(yán)重醫(yī)療情況全民公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)療設(shè)施完善，人均病床數(shù)多社會(huì)穩(wěn)定，暴力少疾病和以外（冰凍、溺水、自殺）是主要急診問(wèn)題,急診醫(yī)學(xué)醫(yī)療體系,院前急救醫(yī)派送中心(Dispatch Center)為核心急救車和急救直升機(jī)屬各個(gè)醫(yī)院或政府機(jī)構(gòu)急救車分為急救指揮車、病人轉(zhuǎn)運(yùn)車、MICU和急救運(yùn)輸車急救車屬法定緊急車輛有急救醫(yī)士，但各醫(yī)院醫(yī)生輪流參加急救車出診及現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)直升機(jī)是一種常規(guī)的急救運(yùn)輸工具平均反應(yīng)時(shí)間為5

5、～8分鐘，到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間〈20分鐘急救車與派送中心和前往醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系,急診科,所有醫(yī)院有急診室很少有醫(yī)院有“急診科”急診搶救工作由麻醉科醫(yī)生來(lái)完成需要?？漆t(yī)生時(shí)，由急診護(hù)士負(fù)責(zé)呼叫相應(yīng)的當(dāng)班醫(yī)生醫(yī)院平均住院日短。后續(xù)有恢復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等急診留滯病人少通常沒(méi)有EICU和大型的觀察病房,急診醫(yī)學(xué)在中國(guó),1980年10月我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)“加強(qiáng)城市急救工作”文件；,1983年又頒發(fā)了“城市醫(yī)院急診室(科)建立方案”明確提出城

6、市綜合性醫(yī)院要成立急救科；,1986年11月通過(guò)了“中華人民共和國(guó)急救醫(yī)療法”(草案第二稿);,1983年第一個(gè)急診科急診醫(yī)學(xué)會(huì)成立第一屆全國(guó)急診醫(yī)學(xué)研討會(huì),急診醫(yī)學(xué)在中國(guó),1987年5月成立了全國(guó)急診學(xué)會(huì)。同年11月和 1989年4月在北京召開(kāi)了城市急救和急診與災(zāi)害 醫(yī)學(xué)國(guó)際會(huì)議，至此，我國(guó)急診急救醫(yī)學(xué)被提 高到一個(gè)新的水平。,20年后的急診醫(yī)學(xué)——十字路口,,始終站在第一線——職責(zé)要求,承擔(dān)最大風(fēng)險(xiǎn)——職業(yè)特點(diǎn)

7、,不計(jì)報(bào)酬，任勞任怨--學(xué)科特點(diǎn),,在SARS事件中急診的作用,近年急診需求增加,富起來(lái)了小康：貧困人口從76年90%到2000年3%對(duì)生活質(zhì)量要求高了，有病不抗著了壽命長(zhǎng)了，帶病生存多了交通便了，原來(lái)到不了的到了就醫(yī)觀念變了老年人：多種病、急發(fā)、加重、晚期中年人：快節(jié)奏工作，不急不來(lái)小兒：都是寶貝，有點(diǎn)事就是急的醫(yī)保政策引導(dǎo)自費(fèi)病人不急不看，農(nóng)村87%自費(fèi)低水平醫(yī)保，城32.14%/農(nóng)63.13%(北青報(bào)12.

8、28)急診可報(bào)銷協(xié)和急診,社會(huì)需要急診醫(yī)學(xué),老齡化與帶病生存的中國(guó)社會(huì)人群前十位死因與醫(yī)院急診心腦血管病31.7% —腫瘤 19.8%COPD呼衰 14.9% —意外傷害 7.1%自殺 4.4% —肺炎 3.5%TB 2.8% —其他感染 2.5%肝硬化 2% —圍產(chǎn)期 2%早期、有力的干預(yù)可能提高救治成功率專業(yè)干預(yù)可能提高救治

9、成功率,急性救治的時(shí)間性,各種急重病人的救治都有黃金時(shí)間問(wèn)題AMI融栓“時(shí)間窗”嚴(yán)重感染與感染休克的救治存在黃金時(shí)間Hayes在ICU/Rivers到急診立即開(kāi)始，同樣積極，后果差大 在ICU內(nèi)開(kāi)始干預(yù) 急診開(kāi)始干預(yù)死亡率71% 42.3% 都是Collaborative Study，遵循EBM “黃金時(shí)間”常在醫(yī)院內(nèi)、在醫(yī)師的不經(jīng)意間流逝“黃金時(shí)間”沒(méi)抓

10、住，常有嚴(yán)重后果,,,,明確的專業(yè)領(lǐng)域和病源,Acutely ill or injured persons who appear either on site pre-hospitally or in the Emergency area in a hospital 所有因急性發(fā)病、急性惡化或急性創(chuàng)傷需要醫(yī)務(wù)幫助的人院前，含災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)院內(nèi)，含急診及其他區(qū)域內(nèi),EM專業(yè)范圍,腹部及胃腸疾病心血管疾病皮膚疾患免疫、變態(tài)反應(yīng)性疾病

11、血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、代謝營(yíng)養(yǎng)性疾病頭頸部疾患嬰幼兒及兒童期疾病 人體各部的急性病變,肌肉骨骼系統(tǒng)疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急診科管理社會(huì)EMS管理各種急診必要操作技術(shù)自：American College of Emergency Physician,院前急救,院前急救系統(tǒng)EMSS： Emergency Medical Service System急救指揮中心救護(hù)站社會(huì)特點(diǎn)，非純

12、粹醫(yī)學(xué)從醫(yī)學(xué)角度：治療盡量前移BLS、ALS、ACLS、ATLS“Mobile ICU”Tele-communication,院前急救需要網(wǎng)絡(luò),一個(gè)高效、專業(yè)、權(quán)威、統(tǒng)一的指揮體系行政與專業(yè)結(jié)合，接受衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)授予一定行政職能，協(xié)調(diào)指揮全市急救醫(yī)療資源，協(xié)調(diào)其他公共救援市/區(qū)縣業(yè)務(wù)指揮中心下設(shè)急救發(fā)展研究中心，研究需求和現(xiàn)狀，提議政策，教育群眾裝備一支現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)隊(duì)伍責(zé)權(quán)清晰、裝備先進(jìn)、經(jīng)費(fèi)充足一個(gè)穩(wěn)定的院前EMSS人

13、員來(lái)源和培養(yǎng)體系規(guī)范的救護(hù)車裝備和功能一套規(guī)程將各急診醫(yī)院連入EMSS一個(gè)監(jiān)督、考核院前EMSS建設(shè)進(jìn)程的指導(dǎo)委員會(huì),院前急救組織結(jié)構(gòu),救護(hù)車組屬急救系統(tǒng)所有和領(lǐng)導(dǎo)，平時(shí)按區(qū)域規(guī)劃停放在指定地點(diǎn)，最好在某有急診科的醫(yī)院，人員平時(shí)參加該院急診工作,災(zāi)害醫(yī)學(xué),災(zāi)害醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)突發(fā)的、由于某種社會(huì)或自然事件導(dǎo)致超過(guò)EMSS和醫(yī)院常規(guī)能力的急性醫(yī)療需求的醫(yī)學(xué)科學(xué)災(zāi)害在增加飛機(jī)失事、火車出軌、樓房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化學(xué)泄露、食

14、品中毒、飲水污染、生物武器、街頭動(dòng)亂、足球騷亂、核事故、地震、火災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、沉船、水災(zāi)……社會(huì)的責(zé)任、醫(yī)學(xué)的責(zé)任，近期較快發(fā)展,什么算災(zāi)害,對(duì)社會(huì)而言對(duì)急救中心與醫(yī)院而言因突發(fā)事件傷病員驟增使正常業(yè)務(wù)受到?jīng)_擊突發(fā)事件受害者量及程度與可利用資源量不適應(yīng),災(zāi)害威脅,9-11地震火車事故地鐵礦山山體滑坡戰(zhàn)爭(zhēng),災(zāi)害醫(yī)學(xué),醫(yī)學(xué)必須面對(duì)災(zāi)害急診醫(yī)學(xué)一部分院前-院內(nèi)都相關(guān)特點(diǎn)對(duì)病人：不以個(gè)體為中心醫(yī)療隊(duì)伍：不以個(gè)體為中心，

15、強(qiáng)調(diào)行政與統(tǒng)一指揮的突出重要性需要準(zhǔn)備：一套體制和預(yù)案（方案、人員、設(shè)備）,災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng),搶險(xiǎn)隊(duì)擔(dān)架隊(duì)消防隊(duì)警察（交通、安全與秩序）醫(yī)療隊(duì)家屬支持后勤支援總指揮：一線、二線,,醫(yī)療急救鏈,從現(xiàn)場(chǎng)到后方醫(yī)院效率—有條不紊、各司其職,,災(zāi)害源,搶險(xiǎn)隊(duì),,擔(dān)架隊(duì),,,,高級(jí)搶救區(qū),一般搶救區(qū),分診區(qū),,尸體停放,,轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū),,,,公路,,停機(jī)坪,,家屬區(qū),總指揮,現(xiàn)場(chǎng)規(guī)劃與設(shè)置,評(píng)估災(zāi)害嚴(yán)重程度及發(fā)展趨勢(shì)選擇地點(diǎn)相對(duì)安全近

16、交通電力、通訊、上下水、廁所平整、寬闊大型帳篷或房屋快,醫(yī)療急救鏈負(fù)責(zé)人,有行政和醫(yī)療急救兩方面經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師規(guī)劃現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療急救設(shè)置支配與指揮現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療急救鏈的全部業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)其它隊(duì)伍協(xié)調(diào)后方醫(yī)院協(xié)調(diào)后方支援主要任務(wù)是管理,災(zāi)害醫(yī)療救治的關(guān)鍵,避免緊缺的醫(yī)療資源用于輕癥各司其職，避免混亂,職責(zé)界面,擔(dān)架隊(duì)不歸醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療隊(duì)派少量人員在前方幫助分診與急救后送途中單獨(dú)體系：救護(hù)車、直升機(jī)后方醫(yī)院有人負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)、通訊

17、、傳真,分診區(qū),分診高級(jí)與一般搶救、死亡明顯的標(biāo)記登記建檔：所有傷員或死者包括發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)收集鑒別身份的物品和文件高年護(hù)士,高級(jí)搶救區(qū),有立即的生命危險(xiǎn)A：呼吸道梗阻或呼吸困難、停止B：呼吸不全或趨于停止C：休克、心包填塞、活躍出血解除氣胸鎮(zhèn)痛、保暖、抗驚厥可能干擾其它病人的人需相應(yīng)的空間、人員和設(shè)施、物品,一般搶救區(qū),骨折固定傷口包扎一般醫(yī)護(hù)人員,后送轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū),各類等待后送包括驚嚇或其他撤離人員依輕重緩急有

18、先后秩序觀察病情變化一名醫(yī)師或高年護(hù)士負(fù)責(zé),后方醫(yī)院,就近指定各方支援：調(diào)集各類資源解除或限制其它業(yè)務(wù)啟動(dòng)院內(nèi)應(yīng)急體制，一切為前方后備和其他支持醫(yī)院入院前聯(lián)絡(luò)和盡可能多的傷員信息同樣設(shè)分診、高級(jí)搶救、一般搶救各類可能的設(shè)施前移,災(zāi)害的平時(shí)應(yīng)對(duì),各有各的責(zé)任政府：建立體制、籌備設(shè)備物品、籌備干部醫(yī)院和城市EMSS：預(yù)案、隊(duì)伍、物品市民：急救自救知識(shí)城市其它功能：交通、消防、安全、通訊、食物、水暖、宣傳、軍隊(duì)有備

19、無(wú)患、認(rèn)真對(duì)待,,,急診醫(yī)學(xué)在社會(huì)中位置,醫(yī)院,,,社會(huì),,,門(mén)診,急診,社區(qū)醫(yī)學(xué),,院前急救與災(zāi)害醫(yī)學(xué),,界面:薄弱、復(fù)雜、重要、機(jī)遇,,,,,院前急救和災(zāi)害應(yīng)對(duì)主要在社會(huì)上活動(dòng)，是社會(huì)生活的一部分，主要由政府承擔(dān)發(fā)展責(zé)任。院內(nèi)急診是醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)一部分，主要由醫(yī)院承擔(dān)發(fā)展責(zé)任。界面另一方也有責(zé)任,獨(dú)特的專業(yè)基礎(chǔ),疾病急重期存在不同于慢性期的知識(shí)基礎(chǔ)各臟器功能間關(guān)聯(lián)更密切，并有規(guī)律注重整體、急重病或

20、癥狀一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖從治療角度抓最要命、最痛苦和影響最大 ABC治療入手的常不是原發(fā)病,不嚴(yán)格按臟器而注重功能狀態(tài),有效ECF量組織灌注酸堿電解質(zhì)心功能: 左/右無(wú)效ECF腦皮層狀態(tài) GCS腦干功能疼痛強(qiáng)度焦慮強(qiáng)度肌力狀態(tài)血液功能: Hb 凝血,呼吸道通暢度、排痰能力氣體交換狀態(tài)WOB及呼吸狀態(tài)胃腸：消化、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)肝功能

21、腎功能分解代謝強(qiáng)度感染強(qiáng)度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與攝入免疫內(nèi)分泌：皮質(zhì)功能、其它……...,每種功能按狀態(tài)分級(jí),功能分級(jí),每個(gè)臟器、每種功能都有功能儲(chǔ)備，儲(chǔ)備有表現(xiàn)A: Asymptomatic 無(wú)癥狀B: Beginning of symptomatic 應(yīng)激時(shí)有癥狀C: Compensated 平時(shí)已有癥狀D: De-compensated 失代償、衰竭E： End-stage 終末期每

22、級(jí)功能都可標(biāo)定臨床MARKERS,循環(huán)組成,循環(huán)功能的分解八要素血容量、心功能、阻力動(dòng)脈、微循環(huán) 微小靜脈、a-v短路、大靜脈、系統(tǒng)通暢性每項(xiàng)要素的功能狀態(tài)又按ABCDE分級(jí)心功能分級(jí)紐約心臟病學(xué)會(huì)的I-IV傳統(tǒng)分級(jí),肝腎功能分級(jí)-儲(chǔ)備,肝B：食欲、肝酶、體力C：Bil升高、PT+A長(zhǎng)D：肝性腦病、腹水E：肝功能全面停止，膽汁分泌、蛋白合成、免疫濾過(guò),腎B：蛋白尿、BP、GFRC：Cr、BUN、水腫D：尿毒癥、

23、酸中毒、高鉀E：尿閉、心衰,From：Rosen & Barkin: Emergency Medicine Concepts & Clinical Practice,肝腦綜合征程度分級(jí),神志 體征B 輕度錯(cuò)亂、遲鈍 無(wú)、輕度失用、寫(xiě)字混亂 語(yǔ)言含混、欣快C 時(shí)間錯(cuò)亂、嗜睡 關(guān)節(jié)張

24、力高、反射亢進(jìn) 撲擊樣振顫、共濟(jì)失調(diào)D 昏睡，但能叫醒 撲擊樣振顫、病理反射E 昏迷，叫不醒 無(wú)反射，去大腦 自：Current Diagnosis & Treatment,,,急診醫(yī)學(xué)臨床思維,有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方,傳統(tǒng)?？?急診科,,,先瞄準(zhǔn)后開(kāi)火A

25、imingbeforefiring,先開(kāi)火后瞄準(zhǔn)Firingbeforeaiming,先開(kāi)槍后瞄準(zhǔn)？,荒唐？Baxter透析器2001/10/8-10/13，克羅地亞，血透中或后不明原因死亡；A與AF型透析器全世界停用，中國(guó)1.5萬(wàn)支，已用7000多無(wú)不良反應(yīng)，全部召回與先瞄準(zhǔn)后開(kāi)槍相輔相成臨床醫(yī)學(xué)-不確定性，尤其病情緊急危重時(shí)需要先瞄準(zhǔn)后開(kāi)槍，也需要先開(kāi)槍后瞄準(zhǔn),急診思維,傳統(tǒng)專科病人是否有器質(zhì)性疾病尤其是本

26、專業(yè)系統(tǒng)范圍內(nèi)器質(zhì)性疾病強(qiáng)調(diào)診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時(shí)間治療：強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因急診專科病人是否存在危及生命的緊急情況大致診斷利用可能得到的最簡(jiǎn)便、快捷、可靠的方法癥狀、病史、體征、快速檢驗(yàn)、快速影象判斷（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴(yán)重度 （2）干預(yù)的必要性和最佳方法加重因素-誘因,急診醫(yī)學(xué)的診療措施,針對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡(jiǎn)便的診斷治療措施,,,急診

27、病人的時(shí)間,,,,,,,,,病情嚴(yán)重度,時(shí) 間,危急 Critical急重 Emergent急 Urgent非

28、急診 Non-urgent,治 療,診 斷,快速發(fā)展的急診技術(shù)與觀念,快速檢測(cè)、診斷：血?dú)?、血糖、超聲、監(jiān)護(hù)儀、循環(huán)測(cè)定儀…快速干預(yù)：氣管穿刺置管、MV、融栓、血管內(nèi)介入、CRRT、低溫…觀念：所有可能的技術(shù)盡量小型化均衡觀念,診斷手段舉例,血流動(dòng)力學(xué)阻抗法CO儀NICO床邊監(jiān)護(hù)儀氧飽和度計(jì)電解質(zhì)、血?dú)獬瞿焖贉y(cè)定急診

29、超聲超聲在急診的服務(wù)急診醫(yī)師的超聲,急診管理特點(diǎn),病人特點(diǎn)病人自主決定與選擇是否看急診病譜廣、病情輕重程度差別大24小時(shí)服務(wù)、全年無(wú)休糾紛風(fēng)險(xiǎn)大急診任務(wù)特點(diǎn)救命救急/評(píng)估分流工作人員特點(diǎn)年輕醫(yī)師、老護(hù)士急診?？漆t(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師結(jié)合（教學(xué)醫(yī)院）邊緣學(xué)科，協(xié)調(diào)共事,需要搶救的危重病人,生命體征不穩(wěn)定有生命危險(xiǎn)或潛在生命危險(xiǎn)必須立刻進(jìn)行復(fù)蘇,需要搶救的危重病人,心跳呼吸驟停 中毒 臟器功能衰竭(心衰、腎衰、循

30、環(huán)衰竭、肝衰),需要搶救的危重病人,各臟器功能發(fā)生異常 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（昏迷、癲癇、腦血管意外等）呼吸系統(tǒng)（呼吸困難、呼衰、肺栓塞等）循環(huán)系統(tǒng)（心血管、心絞痛、心梗、休克等）血液系統(tǒng)（DIC）消化系統(tǒng)（出血、胰腺炎）內(nèi)分泌（糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、甲亢危象、肌無(wú)力危象等）,急危重癥病人的特點(diǎn),病情變化突然、緊急病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)搶救治療措施較多，需立即實(shí)施,急診實(shí)例1,劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時(shí)到急診

31、ER :BP 250/134，HR 104 規(guī)則，RR 36，T 37.6肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音肢體：脈搏好、無(wú)浮腫心：無(wú)雜音、頸v怒張，S1、S2規(guī)則，S3、S4增強(qiáng)，EKG廣泛ST降低，心超-收縮性下降，CXR：心界大，雙肺水腫高血壓史，不規(guī)則治療,大致診斷：急性心肌缺血，心功不全（左心）嚴(yán)重高血壓,,思維,心內(nèi)心肌缺血和高血壓誰(shuí)原發(fā)誰(shuí)繼發(fā)？推去超聲，造影？CKMB,急診心臟高后負(fù)荷與心縮性下降是需立即

32、糾正的危害高血壓是否已引起的各靶臟損害？CKMB、EKG動(dòng)態(tài)立即治療！,思維 措施,急診實(shí)例2,65 F 夜間跌到后意識(shí)障礙，3小時(shí)后到急診 既往高血壓、DM史，均在治療和控制中ER：BP 190/110，心律不規(guī)則 室率105，RR 32，T 37.7意識(shí)：昏迷，GCS 6肺: 雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度鼾聲心：收縮期III級(jí)粗糙雜音，無(wú)頸V怒張，EKG 房顫腎：Na 138,K 3.2, Cr 2

33、.2, BUN 50mg%, 發(fā)病后尿失禁1次肢體：右側(cè)肢體無(wú)運(yùn)動(dòng)，左側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)大致診斷：腦卒中,,思維,卒中性質(zhì)：出血？血栓？栓塞？定位？措施神經(jīng)系統(tǒng)檢查CTLP脫水限液,呼吸？呼吸道？氧合？組織灌注？體溫？卒中性質(zhì)與大致部位措施導(dǎo)氣管、氧氣血?dú)?、尿管、監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、ETCO2、GCS、出凝血CT，除非懷疑感染不LP脫水、限液，講程度,頭顱CT：左外囊部出血，出血量約35ml,看兩專科異同和

34、關(guān)系,急診實(shí)例3,進(jìn)行性加重意識(shí)障礙、伴惡心嘔吐2天 農(nóng)民，既往無(wú)特殊病史記錄110/65 HR 115規(guī)則 RR 22 T 38 導(dǎo)尿500 色深意識(shí)：昏迷，GCS 8肢體：雙側(cè)均有運(yùn)動(dòng)，皮膚干燥心、肺無(wú)特殊，EKG、CXR無(wú)明顯異常Na 163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg%Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27萬(wàn)Bil 2.1mg%，Amy 85，血酮體微量

35、，尿酮體（-）大致診斷：高滲非酮昏迷,,專業(yè)基礎(chǔ)與治療措施,內(nèi)分泌高糖高滲，兼ECF不足措施RI皮下輸液：高糖不能用糖水，高鈉不能用鹽水，胃管滴白水監(jiān)測(cè)血糖、滲透壓,急診當(dāng)務(wù)之急是嚴(yán)重脫水：ICF、ECF，缺體液8-10L病因有三：DM，腎不全，誘因（感染？）措施大量快速NS、RL、KCl？RI負(fù)荷0.3u/kg后小量泵入+液體稀釋，降糖速度<10%/hr呼吸道與氧合維持維持尿量找誘因, 感染灶?,不同

36、專業(yè)角度產(chǎn)生不同病生理解與不同治療重點(diǎn)和緊迫性,急診實(shí)例4,2’前從過(guò)街天橋摔下ER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開(kāi)放骨折呼吸淺快，CXR 右6、7肋骨折，右側(cè)血?dú)庑匮獨(dú)猓簆H7.56 PaCO2 27 PaO2 72Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17萬(wàn)Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18傷后導(dǎo)尿150ml頭顱CT 顱

37、底骨折, 顱內(nèi)無(wú)可見(jiàn)血腫腹平片(-), FAST:脾周液區(qū)大致診斷：復(fù)合傷,,思維,神外胸外骨科基外要求先明確診斷，反復(fù)腹穿、超聲直至死亡,急診ABC、張力氣胸、FAST、iv、O2有關(guān)科室到什么危害最大診查不考慮腹穿抓病程演進(jìn)、休克進(jìn)展協(xié)調(diào)先后先開(kāi)火后瞄準(zhǔn)出血性休克液體療法有特點(diǎn),先瞄準(zhǔn)可能導(dǎo)致死亡,急診實(shí)例5,M 40，煩躁、嘔吐訴頭痛8hr來(lái)院急診ER：意識(shí)清，右側(cè) 肢體活動(dòng)少 呼吸

38、循環(huán)正常范圍CT(入院1hr)示左顳 頂部出血, 但中線 無(wú)偏移,腦室無(wú)壓縮既往酒精性肝硬變 PT+A正常1.5倍留觀：止血吸氧 留觀中癲癇樣驚厥,驚厥時(shí)轉(zhuǎn)入急診搶救室穩(wěn)定后重復(fù)CT (入院7hr) 出血量明顯 增加 意識(shí)喪失 但無(wú)其它腦疝　表現(xiàn),思維,神經(jīng)內(nèi)科臨床及CT定性、定位留觀對(duì)癥治療止血、吸氧驚厥用鎮(zhèn)靜、抗驚厥神經(jīng)外科腦血管造影，除外腦內(nèi)動(dòng)靜脈畸形

39、后考慮手術(shù),急診科加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛導(dǎo)氣管/驚厥加IPPB監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸重視出凝血機(jī)制血腫在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性增大，意識(shí)進(jìn)行性喪失，保守治療無(wú)效，情況嚴(yán)重，應(yīng)立即手術(shù)干預(yù),病人DSA證實(shí)非a-v畸形，但于術(shù)前死于腦疝,急診實(shí)例6,F 32 難產(chǎn) 外院剖腹產(chǎn)過(guò)程中心肺驟停 CPR成功后轉(zhuǎn)我院急診ER：深昏迷，無(wú)自主呼吸，BP 130/76，HR 95，UO 4500ml/D(無(wú)mannitol及其它利尿劑,全日液體2500ml)，尿比重

40、<1.005, U osm <200, 血Na 189，K 3.1，Cl 125，血糖210mg%,中樞性DI ?,內(nèi)分泌不能診斷，需測(cè)ADH試驗(yàn)治療：長(zhǎng)效尿崩停4u滴鼻,急診科大致診斷DI治療立即按重癥DI處理DDAVP(去氨加壓素)4ug iv 2/D或Vasopressin(血管加壓素) 2.5u/hr iv或長(zhǎng)效尿崩停(血管加壓素油劑)，深部肌注1ml（60單位）內(nèi)分泌再查,專業(yè)角度再次產(chǎn)生差異，差異

41、互相補(bǔ)充,一、ICU發(fā)展史,,,,,二、ICU建造設(shè)計(jì)的要求,1、整體布局,,2、防污染措施2.1.在ICU入口處應(yīng)有雙重門(mén)的鎖氣室，2.2.通氣設(shè)備的現(xiàn)代化 用5μm過(guò)濾器及輕度正壓通氣，最好的設(shè)施是用層流的凈化空氣進(jìn)行通氣。ICU內(nèi)的溫度應(yīng)維持在24±1.5℃。室內(nèi)較理想的相對(duì)濕度是60％，實(shí)際上濕化很難達(dá)到50％以上。2.3.通道ICU的病人進(jìn)出通道應(yīng)與工作人員進(jìn)出者分開(kāi)，以免帶進(jìn)感染。,三、ICU內(nèi)病床的要

42、求,,,四、轉(zhuǎn)入ICU的標(biāo)準(zhǔn),五、ICU內(nèi)應(yīng)有的設(shè)備,中心供氧(甚至有的供應(yīng)50％N2和O2混合氣體)和高低壓兩種中心吸引裝置，輸液瓶懸吊裝置，可動(dòng)的裝備包括機(jī)械通氣機(jī)、壓縮空氣機(jī)、濕化器、心電監(jiān)測(cè)器、心肺復(fù)蘇裝備車。這種車上備有喉鏡、氣管插管、各種接頭及心室顫動(dòng)除顫器、體外起搏器，手動(dòng)輔助換氣囊以及急救藥品等。有條件時(shí)，還應(yīng)有呼吸頻率、心律及體溫監(jiān)測(cè)器和多道血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)器，可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓，肺動(dòng)脈楔

43、壓或左房壓的監(jiān)測(cè)：肺功能的各種參數(shù)，如潮氣量、肺活量、肺順應(yīng)性及吸入和呼出氣體量，PaO2和PaCO2的測(cè)定和血液pH值的變化等。在監(jiān)測(cè)心輸出量方面，有的ICU用中心溫度和末梢足趾溫度的階差及血氧泡和度的變化，監(jiān)護(hù)微循環(huán)功能的好壞。,六、ICU內(nèi)常見(jiàn)的院內(nèi)感染的致因,Diagram,Diagram,Diagram,Diagram,Diagram,Progress Diagram,Table,3-D Pie Chart,Block Dia