抗菌藥物分類(lèi)及比較

1、抗菌藥的分類(lèi)及比較,,青霉素類(lèi),,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),,林可霉素類(lèi),四環(huán)素類(lèi),,喹諾酮類(lèi),按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)：,青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)頭霉素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)單環(huán)菌素類(lèi)ß內(nèi)酰胺酶抑制劑,抗菌藥物,其對(duì)細(xì)菌的作用的區(qū)別：,合用的可能效果： （1）＋（2）—協(xié)同； （1）＋（3）—拮抗 （3）＋（4）—累加； （1）＋（4）—無(wú)關(guān)或累加,,,,,,抑制細(xì)菌核酸形成喹喏酮類(lèi),,作用核糖體30S亞基抑制蛋白質(zhì)合成四環(huán)素類(lèi),,作用核糖體5

2、0s亞基抑制蛋白質(zhì)合成大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)林可霉素類(lèi),干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成?-內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉素）,作用機(jī)制的不同：,,,,,,,青霉素鈉,芐星青霉素,,,,對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定,,,*：對(duì)產(chǎn)青霉酶的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌有效。＃：氨芐青霉素不耐酶、對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效； 抗假單孢菌活性：哌拉西林 > 替卡西林 > 羧芐西林,青霉素類(lèi)抗菌譜：,Dep.of Emergency Medicine,藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及

3、常用劑量,國(guó)家抗微生物治療指南（2012）,青霉素類(lèi)不良反應(yīng)：,常見(jiàn)：過(guò)敏性反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、藥物熱、二重感染、腎損害少見(jiàn)：神經(jīng)及精神系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?、戒酒硫樣反應(yīng)、局部反應(yīng)偶見(jiàn)血液系統(tǒng)：嗜酸性粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞減少、血紅蛋白濃度降低等癥狀；假膜性腸炎；維生素缺乏癥；肝臟損害,鄔錦文, 劉水渠主編的《藥源性腦病》、江臘梅, 雷云霞，青霉素的不良反應(yīng)，齊魯藥事QiluPharmaceutical Af f

4、air s 2004 Vol123 ,No18,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),共同結(jié)構(gòu)：具14～16碳大內(nèi)酯環(huán)結(jié)構(gòu),按結(jié)構(gòu)分類(lèi)：,一、14元環(huán) 紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素二、15元環(huán) 阿奇霉素三、16元環(huán) 麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,,,,共性：,1.抗菌譜窄，僅覆蓋G+菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體；不覆蓋G-菌、葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌，通常作為青霉素過(guò)敏者的替代用藥2.不同品種間存在交叉耐藥性；3.堿性環(huán)

5、境中抗菌活性較強(qiáng)，故尿路感染時(shí)要堿化尿液；4.血藥濃度低，但在組織中，比如在前列腺濃度相對(duì)較高；5.藥物不易透過(guò)血腦屏障；6.主要經(jīng)膽汁排泄，有肝腸循環(huán)；7.口服給藥時(shí)不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物；8.細(xì)胞內(nèi)濃度大于細(xì)胞外濃度，有利于殺滅細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體。,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54,The Sanford guide to antimicrobi

6、al therapy，2004：54,,區(qū)別：,臨床應(yīng)用：,百日咳、白喉有明確青霉素過(guò)敏史的鏈球菌感染患者因不被胃酸水解而廣泛運(yùn)用于抗幽門(mén)螺旋桿菌治療的克拉霉素性傳播性疾病，比如泌尿系統(tǒng)的支原體感染肺炎鏈球菌引起的社區(qū)獲得性肺炎以阿奇霉素為代表的新大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)與β-內(nèi)酰胺類(lèi)的聯(lián)用越來(lái)越多的研究認(rèn)為, 由于臨床感染的情況復(fù)雜, 細(xì)菌往往不處在同一生長(zhǎng)狀態(tài), 繁殖期殺菌劑可以殺滅繁殖時(shí)期的細(xì)菌, 快效抑菌劑可以抑制生長(zhǎng)期細(xì)菌的

7、繁殖, 聯(lián)合應(yīng)用可能降低細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放量, 改善臨床癥狀, 從而達(dá)到良好的治療目的。,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南,藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及常用劑量,國(guó)家抗微生物治療指南（2012）,不良反應(yīng)：,常見(jiàn)：胃腸道反應(yīng)、局部反應(yīng)、肝毒性（紅霉素酯化物可致肝毒性，常在用藥后10～12天出現(xiàn)肝大、黃疸、腹痛、發(fā)熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多和轉(zhuǎn)氨酶升高等膽汁淤積的表現(xiàn)。故限制連續(xù)應(yīng)用不宜超過(guò)14天。停藥后大多自行恢復(fù)，預(yù)后良好）少見(jiàn)：消化系統(tǒng)、耳毒性、過(guò)敏性

8、反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)偶見(jiàn)：心臟損害（個(gè)例報(bào)道有嬰兒因紅霉素靜滴速度過(guò)快致Q-T間期延長(zhǎng)，死于房室傳導(dǎo)阻滯）,林可霉素類(lèi),林可霉素（Lincomycin）克林霉素（Clindamycin）二者抗菌譜相同，但克林霉素抗菌作用更強(qiáng)，臨床常用克林霉素抗菌譜：主要作用于G+菌（除腸球菌，但包括產(chǎn)酶菌株）各類(lèi)厭氧菌G-菌，如腦膜炎球菌、淋球菌人型支原體、衣原體、放線(xiàn)菌等,藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及常用劑量,國(guó)家抗微生物治療指南（2012）,不良反

9、應(yīng)：,常見(jiàn)：胃腸道反應(yīng)，如腹痛、胃絞痛、嚴(yán)重氣脹、嚴(yán)重腹瀉（水樣或血樣）。長(zhǎng)期使用可致偽膜性腸炎，此由于難辨梭狀芽孢桿菌滋生引起，其先驅(qū)癥狀為腹瀉，遇此癥狀應(yīng)立即停藥，必要時(shí)可用萬(wàn)古霉素治療。少見(jiàn)及偶見(jiàn)：偶見(jiàn)過(guò)敏性反應(yīng)，如皮疹、蕁麻疹、耳鳴、眩暈、多行性紅斑及白細(xì)胞減少、血小板減少、AST或ALT升高、黃疸等。大劑量林可霉素靜注時(shí)可引起血壓下降、心電圖變化等，偶可引起心跳、呼吸停止。靜脈用藥致血栓性靜脈炎、血管神經(jīng)性水腫、血清

10、病、日光過(guò)敏、偶發(fā)剝脫性皮炎。,四環(huán)素類(lèi),抗菌譜：,抗菌譜較廣，對(duì)革蘭氏陰性需氧菌和厭氧菌、立克次體、螺旋體、支原體、衣原體及某些原蟲(chóng)等有抗菌作用。四環(huán)素類(lèi)抗生素抗菌活性相似，但米諾霉素和多西環(huán)素對(duì)耐四環(huán)素菌株有強(qiáng)大的抗菌活性。但由于易產(chǎn)生耐藥性，溶解性低，注射應(yīng)用不便，又有較多的不良反應(yīng)，使其臨床應(yīng)用受到一定的限制。,藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及常用劑量,國(guó)家抗微生物治療指南（2012）,不良反應(yīng)：,常見(jiàn)：胃腸反應(yīng)、肝毒性（大劑量口服或注射給藥

11、）、腎損傷（而多西環(huán)素較少引起腎損傷。米諾環(huán)素也未見(jiàn)引起腎損傷的報(bào)道）、骨骼和牙齒損害（四環(huán)素可沉積在發(fā)育的牙齒和骨骼中與鈣螯合，形成四環(huán)素—正磷酸鈣復(fù)體，使胎兒和幼兒的骨骼生長(zhǎng)受到抑制，對(duì)新生兒與嬰兒尤甚。孕婦用藥可使胎兒牙齒黃染，藥物沉著于胚胎和骨骼中，學(xué)齡前兒童用藥后可致牙齒變色黃染）少見(jiàn)及偶見(jiàn)：神經(jīng)毒性（米諾環(huán)素可引起耳前庭功能紊亂）、過(guò)敏性反應(yīng)、光敏反應(yīng)、二重感染：發(fā)生率較青霉素類(lèi)為高，多見(jiàn)耐藥菌株及真菌所致的腸道、口腔、

12、陰道感染、血液反應(yīng)等,替加環(huán)素,第一個(gè)甘氨酰環(huán)素類(lèi)抗生素甘氨酰環(huán)素是四環(huán)素類(lèi)抗生素的半合成衍生物，該類(lèi)藥物在D環(huán)的第9位置上連接了一個(gè)甘氨酰氨基此種修飾既可維持四環(huán)素類(lèi)的抗菌作用，又能對(duì)抗四環(huán)素類(lèi)藥物的耐藥性機(jī)制,有效對(duì)抗四環(huán)素類(lèi)兩大耐藥機(jī)制,替加環(huán)素有效對(duì)抗四環(huán)素類(lèi)兩大耐藥機(jī)制-核糖體保護(hù)和外排泵機(jī)制,外排泵無(wú)法識(shí)別替加環(huán)素，不會(huì)將其泵出排出蛋白無(wú)法識(shí)別或是排出蛋白誘導(dǎo)不足,結(jié)合位點(diǎn)不同，結(jié)合方式獨(dú)特具有很高的結(jié)合力,核糖

13、體保護(hù)機(jī)制,外排泵機(jī)制,具有中至長(zhǎng)時(shí)間的PAE,26,藥代動(dòng)力學(xué)特性—抗生素后效應(yīng)(PAE),替加環(huán)素為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，并具有中至長(zhǎng)時(shí)間的PAE,Dilip Nathwani et al. Int J of Antimicrobial Agents 25 (2005) 185–192,對(duì)肺炎鏈球菌PAE為8.9h,1、體外試驗(yàn)顯示，替加環(huán)素對(duì)各種金葡菌的PAE可持續(xù)3.4-4h，對(duì)大腸埃希菌(包括帶有特定抗藥性決定因子的菌株)可持續(xù)

14、1.8-2.9h2、一項(xiàng)嗜中性白血球缺乏癥小鼠大腿局部感染模型研究顯示， 替加環(huán)素體內(nèi)的PAE持續(xù)時(shí)間極長(zhǎng)，對(duì)肺炎鏈球菌為8.9h,1,1,2,,G+:替加環(huán)素應(yīng)作為多重耐藥金黃色葡萄球菌感染的推薦藥物，包括對(duì)糖肽類(lèi)中介的葡萄球菌。許多研究表明:替加環(huán)素是對(duì)腸球菌屬最有效的抗生素，且不論其對(duì)萬(wàn)古霉素敏感或耐藥與否。G-：替加環(huán)素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌具有高度活性，不論其是否產(chǎn)ESBL。對(duì)奇異變形菌和吲哚陽(yáng)性變形菌活性低，銅綠假單胞菌對(duì)其天然

15、耐藥。對(duì)其他非發(fā)酵陰性菌具有較好抗菌作用，包括乙酸鈣不動(dòng)桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌。以及流感嗜血桿菌、粘膜炎莫拉菌、單核細(xì)胞增生李斯特菌、多殺巴斯德菌、宋內(nèi)志賀菌和腦膜炎奈瑟球菌厭氧菌：替加環(huán)素對(duì)絕大部分?jǐn)M桿菌屬，包括卵形擬桿菌、普通擬桿菌、多形擬桿菌、單形擬桿菌、迪氏擬桿菌和脆弱擬桿菌高度敏感。對(duì)消化鏈球菌屬具有高度的抗菌活性。對(duì)各種接受測(cè)試的產(chǎn)氣莢膜梭菌、艱難梭菌、雙路普雷沃爾菌、瘡皰丙酸桿菌和具核梭桿菌等均非常敏感。研究顯示替加環(huán)素

16、對(duì)艱難梭菌活性最好，甚至超過(guò)甲硝唑。非典型病原體：對(duì)肺炎支原體活性強(qiáng)于米諾環(huán)素或四環(huán)素，但對(duì)解脲支原體活性弱于米諾環(huán)素、四環(huán)素。對(duì)肺炎衣原體、沙眼衣原體、沙眼支原體活性強(qiáng)大。,ForeignM ed ical S ciences Section of Pharm acy 2007 Apri;l 34( 2),,抗菌譜,廣譜覆蓋G+菌、G-菌、厭氧菌和非典型病原體（不包含真菌），涵蓋碳青霉烯和糖肽類(lèi)不能覆蓋的致病菌,MRSA:耐甲氧西林

17、金黃色葡萄球菌；VRE:耐萬(wàn)古霉素腸球菌；ESBL:超廣譜β內(nèi)酰胺酶；CR-AB:耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌；CRE:耐碳青霉烯腸桿菌√：具有抗菌活性，臨床敏感率＞60%；X：代表臨床無(wú)效、無(wú)數(shù)據(jù)或敏感率＜30%； *：替加環(huán)素對(duì)G-菌中銅綠假單胞菌天然耐藥；?： 部分基因型的VRE對(duì)替考拉寧敏感,Gilbert DN, et al.熱病.40版,2011.楊青等. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2003;26(6):342-345.Hu F. e

18、t al. J Med Microbiol. 2011.,29,2013年權(quán)威43版《熱病》對(duì)替加環(huán)素推薦意見(jiàn),,臨床抗微生物治療的初始選擇,輕中度住院治療的憩室炎、直腸周?chē)撃[、腹膜炎。如：局限性闌尾周?chē)鼓ぱ住㈨遗阅撃[等四肢，非糖尿病性蜂窩組炎,,高度耐藥菌的治療選擇,對(duì)萬(wàn)古霉素+鏈霉素/慶大霉素耐藥(最小抑菌濃度>500μg/ml)；β-內(nèi)酰胺酶陰性的糞腸球菌屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥；對(duì)鏈霉素和慶大霉素高度耐藥(最小抑

19、菌濃度>500μg/ml)對(duì)青霉素、氨芐西林和萬(wàn)古霉素耐藥，對(duì)鏈霉素和慶大霉素高度耐藥對(duì)甲氧西林耐藥(與醫(yī)療相關(guān)的)金黃色葡萄球菌,Gilbert DN et al.熱病。40版，2010,30,權(quán)威指南推薦治療cIAI,Solomkin JS et al. Clin infect dis. 2010:50(15):133-164.Gilbert DN et al.熱病.40版，2010Brink AJ et al. SA

20、MJ. 2010:100(6):388-394 .Eckmann C et al. Eur J Med Res.2011;16:115-126.,cSSSIs：復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染； cIAI：成人復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染 IDSA：美國(guó)感染病學(xué)會(huì),喹諾酮類(lèi)：,,只有莫西沙星對(duì)厭氧菌有確切的抗菌活性包括肺炎支原體,肺炎衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌對(duì)肺炎支原體,肺炎衣原體抗菌活性差增強(qiáng)對(duì)肺炎鏈球菌的抗菌活性;,環(huán)丙沙星對(duì)銅綠