腸外營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用

1、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用,?？谑腥嗣襻t(yī)院胃腸外科 梁賢文,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Why為什么要營(yíng)養(yǎng)支持How怎樣進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持How much支持多少M(fèi)ore從營(yíng)養(yǎng)支持到營(yíng)養(yǎng)治療,別讓不懂營(yíng)養(yǎng)學(xué)的醫(yī)生害了你Ray D.Strand雷.D.斯全德,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal h

2、ospital,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,,,,,,,,,,,,抗生素應(yīng)用,麻醉技術(shù),器官移植,臨床營(yíng)養(yǎng)支持,近代醫(yī)學(xué)發(fā)展的五大里程碑,微創(chuàng)技術(shù),,Gastrointestinal surgery,指給不能進(jìn)食或進(jìn)食不足或有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，提供腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)已糾正或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，維持最優(yōu)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者健康恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持是臨床治療的一部分，包括經(jīng)口

3、、腸內(nèi)和腸外途徑的營(yíng)養(yǎng)方式,Haikou municipal hospital,營(yíng)養(yǎng)支持（營(yíng)養(yǎng)支持治療）,Gastrointestinal surgery,腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）,Haikou municipal hospital,經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、纖維素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)

4、蛋白的功能,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal ho,Haikou municipal hospital,營(yíng)養(yǎng)不良是臨床普遍問(wèn)題,發(fā)生率40~50%的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不足老年病人 50% 呼吸道疾病 45%炎性腸病 50%惡性腫瘤 85% 危重病人 40%~100%,營(yíng)

5、養(yǎng)支持的作用 存在營(yíng)養(yǎng)不良病人的營(yíng)養(yǎng)支持不是單純給予能量底物的過(guò)程，它是輔助、支持、甚至是治療的一個(gè)綜合調(diào)理過(guò)程。分為三種： 1、補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持 2、維護(hù)性營(yíng)養(yǎng)支持 3、治療性營(yíng)養(yǎng)支持,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,H

6、aikou municipal hospital,1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸華瑞公司長(zhǎng)期無(wú)償提供了全套靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品—生命的奇跡,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,臨床治療技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用的安全性是在強(qiáng)大的多學(xué)科、多專業(yè)保障基礎(chǔ)上得以完成的,Gastrointestinal

7、 surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,I. 有明顯中重度營(yíng)養(yǎng)不良的病人。處于應(yīng)激狀態(tài)的病人 7 天內(nèi)口服飲食達(dá)不到預(yù)期足量,營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,1.營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的成年住院患者才有臨 床營(yíng)養(yǎng)(腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))支持的適

8、應(yīng)證。推薦住院患者按照NRS 2002(ESPEN)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作為工具≥ 3 分者即有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持 (A類證據(jù))2.連續(xù)5～10 d無(wú)法從經(jīng)口攝食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的重癥患者，應(yīng)當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)支持(A類證據(jù))3.有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的腹部創(chuàng)傷或手術(shù)后患者要先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，其次為腸外營(yíng)養(yǎng)支持(A類證據(jù)),住院患者營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal ho

9、spital,Haikou municipal hospital,4.輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營(yíng)養(yǎng)支持，起病 初2～5 d應(yīng)禁食并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡第3～7天起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食及一定量蛋白質(zhì)。重癥胰腺炎患者，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候予以臨床營(yíng)養(yǎng)支持。推薦先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在患者無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，才考慮給腸外營(yíng)養(yǎng)支持(A類證據(jù))5.頭部創(chuàng)傷患者應(yīng)及時(shí)開始臨床營(yíng)養(yǎng)支持(A類證據(jù))6.急性期

10、腸瘺及短腸綜合征患者(經(jīng)口或經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量時(shí))，應(yīng)予腸外營(yíng)養(yǎng)支持(B類證據(jù))7.按照AGA(美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì))2001年指南的意見(jiàn)：有腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)該用家庭腸外營(yíng)養(yǎng)(A類證據(jù)),Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證1．胃腸道梗阻2．胃腸道吸收功能障

11、礙：①短腸綜合征②小腸疾 病 ③放射性腸炎④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天3．重癥胰腺炎4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、 感染等。5．嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常 伴胃腸功能障礙,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,腸外營(yíng)養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證1、大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好 者無(wú)

12、顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對(duì)于 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 者需在術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持7-10天；預(yù)計(jì)大手術(shù)后5-7天 胃腸功能不能恢復(fù)者應(yīng)于術(shù)后 48h 內(nèi)開始腸外營(yíng)養(yǎng)支 持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食量2、腸外瘺：營(yíng)養(yǎng)支持已能使過(guò)半數(shù)的腸外瘺自愈3、炎性腸道疾病：Crohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等 4、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人 5、重要臟器功能不全：①肝功能不全 ②

13、腎功能不全 ③心、肺功能不全 ④炎性粘連性腸梗阻,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證1．胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可 恢復(fù)胃腸功能者2．不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏 迷病人3．需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者4．心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控

14、制者,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital

15、,Haikou municipal hospital,如何實(shí)施？,四個(gè)需要量液體、熱卡、蛋白質(zhì)(氮)、電解質(zhì)三個(gè)比例糖/脂肪供能比、熱卡/氮比、 糖/胰島素二個(gè)選擇中鏈脂肪乳/長(zhǎng)鏈脂肪乳、芳香氨基酸/支鏈氨基酸一個(gè)原則個(gè)體化,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,正常人體需要的營(yíng)養(yǎng)素(成份）,三種大營(yíng)養(yǎng)素,三種小營(yíng)養(yǎng)素,1. 蛋白質(zhì) : 含氮1

16、6% 無(wú)水蛋白質(zhì)6.25g 含氮1g2. 葡萄糖3. 脂肪,1.電解質(zhì) 6 種：鉀、鈉、氯鈣、鎂、磷（格利福斯）2.微量元素：鐵、碘、鋅、 銅、硒、鉻、錳、鉬、 氟 9 …14 種（安達(dá)美）3.維生素：水溶性 9 種、脂溶性4種（水樂(lè)維他，維他力匹特）,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hosp

17、ital,Gastrointestinal surgery,營(yíng)養(yǎng)支持的三個(gè)比例,Haikou municipal hospital,,糖/脂肪供能比--- 6:4-4:6 熱卡/氮比--- 100-200:1 糖/胰島素--- 4-6:1u,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,長(zhǎng)鏈甘油三酯因其物理屬性，代謝緩慢，不容易廓清，容易造成高甘油三酯血癥及肝功

18、能影響,首先釋放外層的中鏈甘油三酯，其代謝產(chǎn)物中鏈脂肪酸呈現(xiàn)一過(guò)性釋放，尤其是C8辛酸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，可以導(dǎo)致不耐受輸液反應(yīng),中鏈脂肪酸和長(zhǎng)鏈脂肪酸以1：1的比例同步釋放，代謝均勻快速更符合生理代謝。,長(zhǎng)鏈脂肪乳劑,中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑,結(jié)構(gòu)脂肪乳劑,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Kruimel JW, et al. JPEN J Parenter Entera

19、l Nutr. 2001; 25(5): 237-44. 唐云, 等. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng). 2011;18(4):196-9.Chambrier C, et al. Nutrition. 1999; 15(4): 274-7. 王新穎, 等. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng). 2006; 13(4): 209-11.,均勻廓清甘油三

20、酯,減輕肝細(xì)胞損傷,避免中鏈脂肪酸水解過(guò)快,同一份子上的中/長(zhǎng)鏈脂肪乳,代謝均勻,代謝快速,安全,高效,穩(wěn)定輸注后血脂水平,肝功能影響更小,減少中鏈脂肪酸副作用,更快改善氮平衡,,,,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Heller AR, et al. News Physiol Sci. 2003; 18: 50-4.,,,ω-3脂肪酸主要來(lái)自魚油有調(diào)節(jié)免

21、疫功能的作用,機(jī)體ω-3脂肪酸相對(duì)不足,EPA（二十五烯酸）生成不足,競(jìng)爭(zhēng)性抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶,抗炎因子減少（LTB5和PG3系列）,打破炎癥反應(yīng)平衡,ω-6脂肪酸主要來(lái)自動(dòng)物和植物脂肪主要用于提供能量,輸入ω-6脂肪酸比例過(guò)高,AA（花生四烯酸）生成過(guò)多,促炎因子減少（LTB4和PG2系列）,,,,,,,,,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,谷

22、氨酰胺是腸道粘膜細(xì)胞重要的能量來(lái)源和氮的來(lái)源 補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺 ---能保持或修復(fù)腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu) 維持腸道的生理功能 維持腸道正常的通透性，防止 細(xì)菌移位,力太-維持腸道粘膜的完整性,免疫細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺的利用大于葡萄糖通過(guò)刺激T細(xì)胞產(chǎn)生IL-2促進(jìn)T細(xì)胞的增殖刺激巨噬細(xì)胞分泌重要的免疫調(diào)節(jié)因子IL-1,力太 - 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,Gastrointestinal surgery,如何輸注,Hai

23、kou municipal hospital,全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕 的形式輸注,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,水碳水化合物氨基酸脂肪,維生素礦物質(zhì)電解質(zhì)微量元素超微量元素,ASPEN指南:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該在入住后

24、的前24-48小時(shí)開始（C），在接下來(lái)的48-72小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)（E）。但對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食大于5-10天以上均應(yīng)該給予PN支持，在PN支持時(shí)一定要有全營(yíng)養(yǎng)支持的概念（all in one）就是一定要混合輸注，不能單瓶給予。在一些危重病人的治療過(guò)程中要PN和EN的聯(lián)合應(yīng)用，這樣既保證了能量的供給，又激發(fā)和維持了腸道的免疫功能，大大地減少了死亡率和并發(fā)癥,Stephen A. McClave, MD, Robert G,et

25、c. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically ill Patient[J]. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition ,2009,33( 3):277-316.,Gastrointestinal surgery,Haikou muni

26、cipal hospital,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,符合生理，協(xié)同利用營(yíng)養(yǎng)素，有利于蛋白質(zhì)合成；降低單個(gè)營(yíng)養(yǎng)素的濃度，減少代謝并發(fā)癥；有益于肝功能；減少監(jiān)測(cè)費(fèi)用；降低滲透壓，可外周靜脈輸注；減少配液污染（毒素、細(xì)菌、真菌、雜質(zhì)）全封閉輸液系統(tǒng)，減少感染和氣栓發(fā)生；方便使用，減輕護(hù)理工作量,Gastrointestinal surgery

27、,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,經(jīng)外周靜脈輸注 短期使用AIO ( ≤14天 ) AIO的滲透壓小于700～800mOsm/L 中心靜脈置管禁忌或不可行 導(dǎo)管感染或有膿毒癥者經(jīng)中央靜脈輸注 長(zhǎng)期使用AIO ( 大于14天 ) AIO的滲透壓大于700～800mosm/L,Gas

28、trointestinal surgery,滲透壓簡(jiǎn)易計(jì)算法,Haikou municipal hospital,如果把血滲透壓看成1那么5%GS 和0.9% NS也可以看成150%葡萄糖就近似為105%GNS 是2, 10%濃氯化鈉是10脂肪乳接近等滲也可以看成1氨基酸滲透壓可以估計(jì)為3（18AA 8.5%的是810,11.4%的是1100左右）濃鉀，微量元素等滲透壓很高，但用量體積很小，可以忽略體積以250mL為1

29、最終滲透壓=(各種成分滲透壓X各自體積之和)/總體積,Gastrointestinal surgery,舉例,Haikou municipal hospital,250mL 5%GS250mL 脂肪乳500mL 氨基酸滲透壓=（1*1+1*1+3*2）/4=2也就是約為2倍血漿滲透壓，600左右,,混合之后,300mmol/L, （720～800kpa）,Gastrointestinal surgery,腸外營(yíng)養(yǎng)支持

30、應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,理智處理危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,宿主糖代謝異常及蛋白代謝,宿主,Cori循環(huán)圖,Gastroint

31、estinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,萬(wàn)炮齊轟,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,,雪中送炭,

32、Gastrointestinal surgery,單瓶輸注的弊病,Haikou municipal hospital,營(yíng)養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥 高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……病人耐受性差護(hù)理工作量大……,,避免過(guò)度喂養(yǎng),Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,Haikou munic

33、ipal hospital,Haikou municipal hospital,高血糖控制血糖的優(yōu)點(diǎn)Van de Berghe,NEJM,2001,345:1359高血脂氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）電解質(zhì)紊亂等,過(guò)度喂養(yǎng)的危害,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,以往糖脂比多采用6:4，糖的比例過(guò)高，在治療過(guò)程中血糖控制難度大,近期研究發(fā)現(xiàn)低

34、氮、低熱量、糖脂比為5:5或4:6后，顯著降低了高血糖的發(fā)生率,特別是明顯降低了危重病人的死亡率和并發(fā)癥,詹文華，蔣朱明，唐云等.低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃手術(shù)后患者結(jié)局的影響：120例隨機(jī)對(duì)照多中心臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志， 2007，87（25）：1729－1733.許朝亮,李一凡,方楚等.低碳水化合物全營(yíng)養(yǎng)液在老年患者腸外 營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)

35、用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（4）:544-545.,糖脂比的變化,血糖的控制血糖控制是一個(gè)棘手問(wèn)題，2001年Van den Berghe提出危重患者進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療,將血糖控制在6.1mmol/L以下可減少患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。但后來(lái)發(fā)現(xiàn)血糖水平過(guò)低致使很多病人出現(xiàn)兇險(xiǎn)的并發(fā)癥甚至死亡率增加。近來(lái)的一項(xiàng)大樣本隨機(jī)多中心的臨床實(shí)驗(yàn)研究(NICE SUGAR)表明強(qiáng)化血糖控制增加ICU患者的死亡率，血糖控制在1

36、0mmol/L以下其死亡率要低于控制目標(biāo)在4.5－6.1mmol/L。目前認(rèn)為控制血糖在7.8-10mmol/L范圍，可以明顯地減少并發(fā)癥和提高生存率。血糖的控制主要是葡萄糖的濃度，而不是胰島素劑量,van den Berghe G, Wouters P, Weekers F,etc. Intensive insulin therapy in the critically ill patients[J]. N Engl J Med.

37、 2001,345(19):1359-1367. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR,etc. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patient

38、s[J]. N Engl J Med. 2009 ,360(13):1283-1297.,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,PN和EN的聯(lián)合應(yīng)用 70年代營(yíng)養(yǎng)支持靜脈營(yíng)養(yǎng)為主，通過(guò)中心靜脈。80年代提出部分病人可以通過(guò)周圍靜脈進(jìn)行短期內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)支持。80年代末很多學(xué)者通過(guò)對(duì)腸道功能的研究發(fā)現(xiàn)消化道不單純是消化吸收營(yíng)養(yǎng)，更重要的是它有強(qiáng)大的屏障功能，

39、同時(shí)它還是一個(gè)巨大的免疫器官,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,①粘膜屏障：腸上皮細(xì)胞間依靠結(jié)構(gòu)蛋白組成緊密 的連接，構(gòu)成了天然的屏障②免疫屏障：腸系膜含有全身60%的淋巴細(xì)胞腸腔 內(nèi)生產(chǎn)免疫型免疫球蛋白A，腸系膜層粘膜下層 存在著大量的淋巴細(xì)胞，腸壁內(nèi)組成了淋巴板等 共同起到了強(qiáng)大的免疫屏障功能③生物屏障：胃液中的胃酸、膽汁、

40、胰液、胃腸道 粘液，胃腸道內(nèi)的益生菌，胃腸道的蠕動(dòng)均構(gòu)成 了生物屏障功能,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,腸屏障功能,腸屏障功能受損時(shí)腸道內(nèi)細(xì)菌毒素發(fā)生易位經(jīng)淋巴系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng) 造成全身感染的加 重甚至發(fā)生MODS可以說(shuō)胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī),Gastrointestinal surgery,Haikou mun

41、icipal hospital,腸屏障功能受損時(shí),腸道內(nèi)細(xì)菌毒素發(fā)生易位,經(jīng)淋巴系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng),造成全身感染的加 重甚至發(fā)生MODS,,,,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床上往往對(duì)病人做出的是一般性的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，很多病人看似營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以，但實(shí)際上已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素。所以我們對(duì)病人做出的應(yīng)該是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估而不是一般的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，要做到防范于未然，不能等到病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)再進(jìn)行干預(yù)，那時(shí)為時(shí)已晚,Gastrointestinal s

42、urgery,Haikou municipal hospital,Gastrointestinal surgery,Haikou municipal hospital,Haikou municipal hospital,以營(yíng)養(yǎng)治療原則為基礎(chǔ)，根據(jù)具體病人的特殊性制定個(gè)體化治療方案。以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，慎重準(zhǔn)確、理智地應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)治療，將多方因素完善地結(jié)合，制定出病人最優(yōu)秀的治療措施,Gastrointestinal surge