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文檔簡介
1、肺 癌 縱 隔 分 期,呼吸與危重癥醫(yī)學科 張黎明首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所E-mail: cyyyzlm@sina.com,病例介紹,男,62歲,平素身體CT示右肺下葉4厘米腫塊,肺門及隆突下淋巴結直徑0.8厘米氣管鏡:右下葉開口處腫物病理示低分化鱗癌進一步檢查排除肝、腦、骨等遠處轉移下一步應如何處理?,縱隔劃分,縱隔劃分:自胸骨角至第四胸椎下緣作一連線 其上為上縱隔 其下為下縱隔
2、下縱隔又以心包為界分成 前、中和后縱隔,縱隔淋巴結分組,上縱隔LN上氣管旁LN血管前-氣管后LN下氣管旁LN主肺動脈窗LN(APW) 主動脈旁LN隆突下LN食管旁LN肺韌帶LN肺門LN葉間LN葉內(nèi)LN段LN亞段LN,肺癌淋巴結分期,Nx:未作區(qū)域LN評估N0: 無區(qū)域LN轉移N1: 轉移至同側支氣管周圍和/或同側肺門LN 原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)LNN2: 轉移至同側縱隔和/或隆突下
3、LNN3: 轉移至對側縱隔、肺門LN 同側或對側斜角肌或鎖骨上LN,縱隔分期的意義,對無遠處轉移的患者來講,準確的縱隔分 期對選擇理想的治療方法至關重要 縱隔分期可分為有創(chuàng)及無創(chuàng)分期 無創(chuàng)分期可為有創(chuàng)分期提供幫助 在許多情況下影像學結果并不十分可信 有創(chuàng)分期成為重要的分期評估工具,縱隔分期常用名詞,無標準影像學縱隔異常報告方式臨床醫(yī)生需要親自閱片來評估縱隔 正??v隔淋巴結:CT橫斷圖像上短
4、軸直徑≤1cm的上縱隔淋巴結孤立淋巴結增大:CT上見到可測量的直徑大于1cm的孤立淋巴結縱隔受侵:縱隔中出現(xiàn)了異常組織,且無清晰的淋巴結的外形和大小而代之以不規(guī)則形態(tài),肺癌患者胸內(nèi)影像學表現(xiàn) 分組,A組:縱隔受侵:腫瘤侵及縱隔,包繞氣管及血管,因此無法辨別及測量獨立的淋巴結,此時僅憑影像學改變就可確定縱隔受侵(III期) ——用最簡單的方法確定病理類型B組,腫大的孤立縱隔淋巴結:CT橫斷面上孤立縱隔淋巴結短徑≥1cm
5、 ——需確定是否轉移,肺癌患者胸內(nèi)影像學表現(xiàn) 分組,C組:臨床II期或中心型I期腫瘤:縱隔淋巴結正常但N1淋巴結增大中心型肺癌指腫瘤在單側肺的近端1/3范圍內(nèi) ——由于中心型肺癌及可疑N1的存在,盡管N2,3淋巴結大小正常但其受侵的幾率相對增加(20~30%),因此需要進一步證實 D組:周圍型臨床I期肺癌,縱隔及N1淋巴結正常周圍型肺癌指腫瘤在單側肺的外2/3范圍內(nèi) ——縱隔淋巴結受侵的機會非常低,無需進一步證
6、實,肺癌分期,早 期 早 期 局部晚期 晚 期,肺癌無創(chuàng)縱隔分期方法,X線胸片胸部CT胸部磁共振PET-CT,肺癌無創(chuàng)縱隔分期 ——X線胸片,不敏感的縱隔淋巴結受侵評估方法個別情況可確認縱隔轉移:如上縱隔或對側縱隔大塊的腫大淋巴結通常需要其他無創(chuàng)和/或有創(chuàng)方法評估縱隔,肺癌無創(chuàng)縱隔分期 ——胸部CT,所有肺癌患者均應接受胸部CT檢查指導淋巴結活檢的位置和方式的路線圖 強化并非
7、必需,但有助于區(qū)分血管與淋巴結,也有助于發(fā)現(xiàn)中心型肺癌對縱隔的侵犯情況評價:依據(jù)短徑≥1cm的標準:敏感性及特異性分別為61%及79%約40%的按CT標準判為惡性者實際是良性約20%的按CT標準判為良性者實際是惡性 CT縱隔評估必需但有缺陷,應作有創(chuàng)縱隔評估,肺癌無創(chuàng)縱隔分期 ——胸部MRI,不作為常規(guī)檢查來評估縱隔與CT掃描效果相似 可測定腫瘤及正常組織密度的不同,包括骨組織、軟組織、脂肪及血管結構,在描述腫瘤直
8、接侵犯縱隔、胸壁、膈肌或椎體方面MRI可能比CT更準確 對于評估肺上溝及臂叢受侵比較有用,肺癌無創(chuàng)縱隔分期 ——胸部PET-CT,功能代謝+解剖結構變化的成像技術尚無異??v隔PET掃描的標準定量指標 定性評估:病變組織活性/肺或肝背景活性小于2.5作為正常的標準PET掃描機的空間分辨率大約為7~10mm可同時評估全身轉移,肺癌無創(chuàng)縱隔分期 ——胸部PET評價,44項研究(共2865例患者) 結果縱隔轉移的中位發(fā)現(xiàn)率為29%(
9、5%~64%) 集合的敏感性為74% ,特異性為85% 臨床I期意外發(fā)現(xiàn)胸外轉移而重新確定為M1期的比率為1%至8%臨床II期意外發(fā)現(xiàn)胸外轉移而重新確定為M1期的比率7%至18% 分化好的低度惡性腫瘤,特別是BAC及典型的類癌,具有較高的假陰性率 部分良性病變?nèi)缛庋磕[及其他炎癥性疾病包括感染也可出現(xiàn)陽性,肺癌無創(chuàng)縱隔分期 ——胸部PET-CT評價,縱隔淋巴結大小對PET-CT結果的影響淋巴結增大的患者,PET掃描的中位敏感性
10、和特異性分別為100%及78% CT檢查縱隔淋巴結大小正常的患者,PET掃描敏感性低(但特異性高) 臨床1A期肺癌患者,應當行PET檢查來評估縱隔和胸腔外的分期 臨床IB~IIIB期肺癌患者,應當行PET檢查(條件允許時)來評估縱隔和胸外的分期 PET檢查結果異常的患者,應在手術治療原發(fā)腫瘤之前進行淋巴結取樣活檢評估縱隔,常用的有創(chuàng)縱隔分期方法,縱隔鏡(mediastinoscopy)超聲內(nèi)鏡針吸活檢(endoscopic u
11、ltrasound-NA, EUS-NA)經(jīng)支氣管針吸活檢(TBNA)支氣管內(nèi)超聲針吸活檢(endobronchial ultrasound-NA, EBUS-NA)經(jīng)胸針吸活檢(TTNA)電視輔助胸腔手術(VATS)前縱隔切開術(Chamberlain) 擴展的頸部縱隔鏡(Extended cervical mediastinoscopy),縱隔鏡(mediastinoscopy),手術過程手術室全麻下完成,氣管插管
12、胸骨上凹切口、沿氣管旁插入縱隔鏡 縱隔淋巴結活檢 并發(fā)癥:2% (出血,氣胸、血胸、血氣胸,喉返神經(jīng)損傷,氣管支氣管損傷,食管損傷等)死亡率:0.08%,縱隔鏡可及淋巴結范圍,可及:左右高及低氣管旁淋巴結(2R、2L、4R、4L)氣管前淋巴結(1、3組)前隆突下淋巴結(7組)不可及:后隆突下淋巴結(7)下縱隔淋巴結(8、9)主動脈肺動脈窗淋巴結(5)前縱隔淋巴結(6),縱隔鏡手術術式,經(jīng)頸部縱隔鏡手術:常規(guī)術式擴
13、大的經(jīng)頸部縱隔鏡手術:可取到APW LN前縱隔鏡手術:左第二前肋間進鏡,取APW LN,少用電視縱隔鏡視野更好、活檢范圍更大 (7組:隆突下),縱隔鏡(mediastinoscopy),平均敏感性為80%,平均假陰性率約10% 假陰原因在:不可及,分離不徹底電視縱隔鏡:敏感性90%及假陰性率7%特異性: 100%,假陽性率0%(未檢驗)周圍型臨床1期的患者 :敏感性約45%,假陰性約8%,發(fā)現(xiàn)概率(患病率)為15% 對排除
14、縱隔正常大小淋巴結的腫瘤侵犯特別好 (假陰性率低),縱隔鏡(mediastinoscopy)禁忌證,經(jīng)支氣管針吸活檢TBNA,可安全完成,無顯著并發(fā)癥??稍陂T診完成主要用于評價隆突下淋巴結氣管旁淋巴結也可通過TBNA活檢,但有時因氣管鏡及活檢針不能達到彎曲的角度而難于完成有報道顯示在大約80%~90%的患者可通過TBNA取到合適的標本 由于其假陰性率高,TBNA對正常大小縱隔淋巴結患者用處較小,經(jīng)支氣管針吸活檢TBNA,敏感性:
15、78%(14%~100%)平均假陰性率:18%(0%~66%),較高 對正常大小縱隔淋巴結的患者用處較小 特異性:100%假陽性:0%,個別研究用有創(chuàng)方法驗證了陽性TBNA結果,其假陽性率為7%陽性TBNA結果可非常可靠的確認縱隔淋巴結受侵陰性TBNA結果不能夠足以排除縱隔淋巴結受侵 應采取其他的分期方法。,支氣管內(nèi)超聲針吸活檢(endobronchial ultrasound-NA, EBUS-N
16、A),最初的EBUS是通過支氣管鏡工作通道插入一根尖端有超聲探頭的導管完成的(小探頭超聲),由此完成非實時TBNA 帶凸面超聲探頭的支氣管鏡,可超聲引導下實時完成TBNA 可獲取最高縱隔、上下氣管旁、隆突下及肺門淋巴結活檢,Olympus XBF-UC260F-OL8超聲內(nèi)鏡前端,超聲內(nèi)鏡有一線性曲陣超聲探頭內(nèi)鏡尖端球囊可用生理鹽水充起通過內(nèi)鏡工作通道插入專用TBNA針,超聲支氣管鏡,EBUS-NA 的臨床價值,8項研究結果
17、總體敏感性為90%(79%~95%)平均假陰性率為24%(1%~37%)(一項研究假陰性率高達89%而未計算在內(nèi)) 特異性為100% 假陽性率為0%,但陽性的EBUS-NA結果未被進一步驗證未區(qū)別<2cm及>2cm的淋巴結,EUBS-NA與CT/PET比較,EUBS-NA在診斷陽性縱隔淋巴結方面優(yōu)于CT及PET縱隔LN假陰性:2/147 Chest 2006,EUBS-NA與縱隔鏡(MS)比較,45例患者E
18、UBS-NA后均行縱隔鏡檢查二者的診斷價值相似,超聲內(nèi)鏡針吸活檢,endoscopic ultrasound-NA, EUS-NA應用超聲胃鏡完成通過食管壁進行縱隔淋巴結EUS-NA 感染及出血的危險可忽略不計 369例一項并發(fā)癥(短暫發(fā)熱),無死亡EUS的價效比高于縱隔鏡,EUS-NA的臨床使用范圍,特別適合于下肺韌帶、食管、隆突下及APW區(qū)LN(9、8、7、5組) 氣管旁LN(2R,2L,4R,4L組)獲取困難
19、EUS-NA也能夠檢測到膈下轉移性病變?nèi)缒I上腺、腹腔淋巴結及肝臟 EUS-NA還可直接評價腫瘤對縱隔的侵犯,EUS-NA的臨床價值,16項涉及973例患者的研究 總體敏感性為84% 總體假陰性為19%(0~61%)總體特異性為99.5%總體假陽性為0.4% 1項研究對陽性病例手術證實:特異性為97%,假陽性率為7%(假陽性率與TBNA類似 ),EUS-NA對不同患者的價值,CT顯示淋巴結增大的患者 敏感性:
20、87%,假陰性:22% 特異性:98%,假陽性:2% N2及N3的發(fā)現(xiàn)率為68% CT顯示淋巴結大小正常的患者 敏感性:66%,假陰性:14% 特異性:100%,假陽性:0% N2及N3的發(fā)現(xiàn)率為36% 高于CT對正常大小LN出現(xiàn)腫瘤侵犯的 預期比率 (20%~25%),EUS-NA與EBUS-NA,EUS-NA及EB
21、US-NA的結合幾乎可取到所有的縱隔淋巴結一項研究顯示EUS-NA及EBUS-NA的結合對縱隔轉移率為42%的患者檢查結果顯示 敏感性為97%,假陰性為2%一次完成EUS-NA及EBUS-NA具有吸引力 同時具備兩種內(nèi)鏡操作經(jīng)驗的專家及其培訓,經(jīng)胸壁針吸活檢(TTNA),TTNA或為了診斷或分期進行的縱隔活檢不同于為了診斷進行的肺實質腫塊的TTNA 絕大多數(shù)患者(大于90%)可成功接受為了診斷或分期進行的縱隔TTNA 約10
22、%的患者需插管治療氣胸并發(fā)癥敏感性約90%選擇廣泛縱隔轉移的患者(通常為放射影像學上為A組的患者,有時為B組)縱隔淋巴結至少1.5 厘米大小,經(jīng)胸壁針吸活檢,適合廣泛縱隔轉移的患者(通常為放射影像學上為A組的患者,有時為B組)縱隔淋巴結至少1.5 厘米大小 不適合于多發(fā)縱隔淋巴結異常的活檢,如放射影像學上的C、D甚至B組。,電視輔助胸腔鏡手術(VATS),只能取縱隔一面的淋巴結 縱隔右側易取,左側氣管旁淋巴結不易獲取全
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