蝶鞍區(qū)解剖和臨床研究

1、垂體瘤的診斷與治療,第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科 楊中堅(jiān),垂體瘤的診斷與治療,垂體腺瘤為顱內(nèi)多發(fā)腫瘤，臨床統(tǒng)計(jì)約占10~15%。長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科統(tǒng)計(jì)為14%。小孩發(fā)病率為0.8%。尸檢發(fā)現(xiàn)可達(dá)27%。Hall等報(bào)告，100例志愿者行高分辨率的Gd—DTPA增強(qiáng)MRI掃描研究，成人中有10%垂體區(qū)有異常信號(hào)，并可診斷垂體瘤，但不需治療，且無(wú)癥狀出現(xiàn)。,垂體瘤的診斷與治療,可發(fā)生在任何年齡，男女均可得病，但女性發(fā)病率高，70%的病例發(fā)

2、生在30~40歲間，目前發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤有明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)。 垂體腺瘤的發(fā)生有其內(nèi)在或外在的促進(jìn)因素，雌激素可能是增強(qiáng)腫瘤生長(zhǎng)的因素。,垂體瘤的診斷與治療,一 垂體瘤的病理學(xué)分類傳統(tǒng)光鏡檢查，臨床上分： 嫌色性垂體腺瘤，嗜酸性垂體腺瘤，嗜堿性垂體腺瘤，混合性垂體腺瘤，垂體腺癌。此分類有不足之處，電鏡分類，對(duì)后續(xù)治療提供依據(jù)。,垂體瘤的病理學(xué)分類,電鏡分： Kavacs分類： 1 生長(zhǎng)激素細(xì)胞瘤

3、 2 催乳素腦瘤 3 促皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤 4 促甲狀腺細(xì)胞腺瘤 5 促性腺激素細(xì)胞腺瘤 6 無(wú)功能性細(xì)胞腺瘤 7 多激素腺瘤,垂體瘤的診斷與治療,二、垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖 A、垂體位于顱底蝶鞍的垂體窩內(nèi)，重0.6克周圍由硬腦膜包圍，上面有鞍膈與顱腔相隔，在膈上的前部為前葉，前部為后葉，前葉體積大，約 占整個(gè)垂體的65~70%。（即神經(jīng)垂體與腺垂體）。,垂體、蝶鞍與蝶竇

4、的應(yīng)用解剖,前 葉：遠(yuǎn)部、主時(shí)、鞍內(nèi)部 腺垂體 結(jié)節(jié)部：近部、漏斗葉、漏斗部 、漏斗蓋膜、鞍上部垂體 中間葉：中間部、中間帶、中葉 神經(jīng)垂體 前 葉：遠(yuǎn)部、漏斗突、神經(jīng)部

5、 、鞍內(nèi)部 漏 斗：近中、鞍上部（包括 下中隆起和漏斗柄）,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,垂體供血?jiǎng)用}，為垂體上動(dòng)脈與垂體下動(dòng)脈，來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈的床突上段與海綿竇段。 神經(jīng)支配來(lái)自動(dòng)脈叢的交感神經(jīng)纖維及副交感神經(jīng)，前者為頸上交感神經(jīng)節(jié)的纖維隨頸內(nèi)動(dòng) 脈進(jìn)顱，

6、后者來(lái)自巖大神經(jīng)。,垂體激素的分泌,促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）生長(zhǎng)激素 （GH）催乳激素（PRL）促甲狀腺素（TSH）促性腺激素促黃體生成素、促卵泡素（LH、FSH）,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,B、蝶鞍為蝶骨體上面的凹窩，位中顱的下中部前方兩側(cè)有前床突，鞍背兩 側(cè)有后床突，中間為鞍結(jié)節(jié)，鞍底凹陷，為鞍窩。 窩兩側(cè)為頸內(nèi)動(dòng)脈與海竇、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ神經(jīng)叢中穿過(guò)，亦

7、稱垂體的側(cè)壁。,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,據(jù)前后床竇間距不同，蝶鞍分：開放型（間距〉5mm，占39%）半開放型（界于兩 者間，占40%）閉鎖型（間距〈2mm，占21%）垂體窩（蝶竇的正常大?。菏笭钗?10~12mm深位 6~9mm橫位 12~14mm,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,垂體窩由顱底硬膜的延續(xù)所覆蓋，稱鞍隔，其中有孔隙，稱鞍隔孔，該孔變化大，直徑為2~11mm，真正覆蓋者只38%

8、，蛛網(wǎng)膜可突入鞍內(nèi)，覆蓋垂體前葉，充滿腦脊液，稱垂體池。為經(jīng)蝶手術(shù)后腦脊液漏的潛在原因，應(yīng)引起注意。,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,視交叉池位于鞍隔上5~11mm。與鞍隔有交叉池相隔。交叉池長(zhǎng)8mm，寬10mm，厚3~5mm。根據(jù)視交叉與蝶鞍及垂體的關(guān)系，可分： 正常型：視交叉直接位于垂體和鞍隔中央上方 。占87% 前置型：視交叉前緣至鞍村節(jié)或前方者。占3% 后置型

9、：視交叉后緣于鞍背或其后方者。占 10%,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,蝶竇是蝶骨體中的一個(gè)含氣空腔。其形成分三階段。2歲前的蝶骨甲介形成階段。3~5歲時(shí)，初期蝶竇形成階段。8~20歲時(shí)，固有蝶竇形成階段。,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,蝶竇的形態(tài)，大小及發(fā)育差異較大，氣化程度差異大。其容積最大可達(dá)30ml，最小僅0.5ml，增均為5~7.5ml。亦有實(shí)性者。蝶竇氣化，按Hammen`s分

10、型：甲介型 1~2%鞍前型 12%全鞍型 86~87%,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,蝶竇有：前壁、后壁、上壁、下壁、內(nèi) 側(cè)壁、外側(cè)壁。 前壁：形成鼻腔頂?shù)暮蠖渭昂Y竇的后 壁，上方近鼻中隔處有蝶竇開口 ，在蝶竇開口下方擴(kuò)大骨窗是 鞍前的。

11、 后壁：最后，其后為橋腦與基底動(dòng)脈。,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,上壁：是顱中窩的一部分，上有蝶鞍，載 有垂體腺，前有視交叉，視神經(jīng)管 位于上壁及外側(cè)壁的交角處。下壁：是鼻咽部的頂。,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,內(nèi)側(cè)壁：即蝶竇骨質(zhì)中隔，形態(tài)、大小、 厚薄均有差異，居中者不多。外側(cè)壁：是構(gòu)成顱中窩的一部，與海綿竇 、頸

12、內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈及Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)有關(guān)，且有 小靜脈穿過(guò)此壁與海綿竇相連。,垂體、蝶鞍與蝶竇的應(yīng)用解剖,后篩房與蝶竇關(guān)系，經(jīng)蝶手術(shù)有重要意義。篩竇向蝶骨擴(kuò)展情況，可分3型： Ⅰ型：后篩竇幾乎未侵入蝶骨。 Ⅱ型：后篩竇僅中等度侵入蝶骨。 Ⅲ型：后篩竇明顯侵入蝶骨，位于蝶竇上 方，稱蝶上篩房。,垂體瘤的診斷

13、與治療,三、垂體腺的癥狀與體征一般癥狀： 雙顳、前額頭痛、頭昏、少具有癲癇發(fā)病者，顱內(nèi)壓增高，腦干癥狀、乳房疼痛。 男性有乳房發(fā)育者。,垂體瘤的診斷與治療,內(nèi)分泌障礙癥狀垂體功能低下，神經(jīng)內(nèi)分泌檢查低下。Forbes—Albmght 綜合癥肢端肥大癥，巨人癥Cushing`s 肥胖生殖無(wú)能癥垂體怕惡病質(zhì)——水、脂肪、糖代謝障礙，體溫改變，低下，多飲多尿，血糖高，意識(shí)不清，呈

14、高滲性腦水腫。,垂體瘤的診斷與治療,視力、視野障礙 視力下降。 雙顳側(cè)偏盲。 原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。,垂體瘤的診斷與治療,神經(jīng)放射學(xué)變化x-hay——鞍底擴(kuò)大，鞍底傾斜，鞍背及鞍底骨質(zhì)侵蝕、變深、或雙邊鞍底。Tubelculum Angle變小，可由鈍角→直角→銳角（正常110℃）海綿間竇造影 MRA DSA,神經(jīng)放射學(xué)變化,CT掃描：低密度區(qū)或高密度區(qū)，囊

15、 性變壞死、出血。 增強(qiáng)掃描，低密度區(qū)，或 高密度區(qū)，診垂體腺瘤 影像學(xué)垂體腺瘤分五級(jí)（ Ⅰ級(jí)中又分a與b期 ）,神經(jīng)放射學(xué)變化,MRI掃描：T1 T2加權(quán)成像中，腫 瘤信號(hào)與腦灰質(zhì)為同 步變化或略低，微腺

16、 瘤則高或等信號(hào)區(qū)， 囊變?yōu)榈托盘?hào)區(qū)，出 血為高信號(hào)區(qū)。,垂體瘤的診斷與治療,四、垂體腺瘤的診斷與鑒別診斷 癥狀、體征 + 神經(jīng)內(nèi)分泌檢查 + 影像學(xué)檢查→確診。,垂體瘤的診斷與治療,鑒別診斷顱咽管瘤，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤鞍區(qū)異位松果體瘤視神經(jīng)與視交叉膠質(zhì)瘤 鞍區(qū)血管瘤 ，鞍內(nèi)

17、動(dòng)脈瘤視交叉蛛網(wǎng)膜炎蝶骨腫瘤，球后視神經(jīng)炎原發(fā)性空蝶鞍，蝶竇粘液囊腫腦積水,垂體瘤的診斷與治療,垂體腺瘤的治療一旦確診，條件允許，首選手術(shù)治療，術(shù)后輔以放射治療，或藥物治療。 手術(shù)治療： 顱內(nèi)手術(shù)：Oandy`s， Yasangil`S入路 顱外手術(shù)：經(jīng)蝶手術(shù) 口—鼻—蝶手術(shù) 鼻—蝶手術(shù)

18、 篩竇—蝶竇手術(shù),經(jīng)蝶手術(shù)的歷史,大體分五個(gè)階段經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)的尸體研究階段經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)臨床初試階段開顱切除垂體瘤的移行階段經(jīng)蝶切除垂體瘤的發(fā)展階段應(yīng)用顯微外科技術(shù)，經(jīng)蝶切除垂體瘤 的較成熟階段,經(jīng)蝶手術(shù)的歷史,還有經(jīng)內(nèi)窺鏡，或直接由鼻腔入路 為加強(qiáng)手術(shù)治療效果，臨床應(yīng)用酒精，Parlodel或用促使腫瘤下塌切除等蝶

19、額聯(lián)合切除術(shù),蝶竇分型,甲介型（3%）鞍前型（11%）鞍型（86%）手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)禁忌證手術(shù)注意事項(xiàng)與手術(shù)方法,藥物治療,微腺瘤的a期，不能手術(shù)者，肢端肥大癥，或術(shù)前Sandostatin Parlodel Periactin,垂體瘤的診斷與治療,放療垂體腺瘤不論呈單一放療或術(shù)后輔以放療，都是有效的。對(duì)垂體腺的長(zhǎng)期損害是輕微的，并發(fā)癥是低的268例研究（單一放療108例，術(shù)后放療160例，單一放療療效為77%，術(shù)放療

20、療效為88%，視力障礙只占1~3%）,放療,另一組肢體肥大癥，1~6年放療研究，經(jīng)放療后GH下降至正常水平。 放療時(shí)機(jī)：術(shù)后15~30天為妥。 放療劑量：1.84GY/D，總量45~50.4 GY為宜，若超量會(huì)造成腦組織壞死，視神經(jīng)，垂體功能損害。,放療方式,外照與植入照射r—刀治療，中心劑量為30~50GY，平均為38.7GY，邊緣劑量為9~20GY，平均為14.8GY，視神經(jīng)受照劑量<10GY

21、,放療,40年來(lái)采用r—刀，x-ray-刀，質(zhì)子刀或重粒子刀等治療，效果良好在美國(guó)，有用質(zhì)子，小粒子治療，效果好在英國(guó)，Hammen Smith 醫(yī)院用立體定向技術(shù),成功將90 Y， 198An植入垂體，達(dá)到治療目的，效果理想,垂體卒中,發(fā)病率３～７％文獻(xiàn)報(bào)告中，絕大多數(shù)發(fā)生在嫌色細(xì)胞瘤中，其次為肢端肥大癥男：女＝２：１ 男性居多典型癥狀：突發(fā)性劇烈頭痛、嘔吐，視力障礙，腦膜刺激癥狀（＋），復(fù)視，眼肌麻癢，意識(shí)障