擴(kuò)大經(jīng)蝶入路顯微解剖與臨床應(yīng)用研究.pdf

1、第一部分:
　　解剖學(xué)研究目的:評(píng)估不同方式擴(kuò)大經(jīng)蝶入路與LefortⅠ型上頜骨截骨術(shù)(LefortIosteotomy,LFO)對(duì)于顱底中線結(jié)構(gòu)解剖學(xué)暴露范圍。方法:成人頭顱標(biāo)本9例,在神經(jīng)導(dǎo)航的指引下分別經(jīng)鼻-鼻中隔入路(Transnasalseptumapproach,TNSA)、經(jīng)唇下-鼻中隔入路(Sublabialseptumapproach,SLSA)、改良經(jīng)唇下入路(ModifiedSublabialapproach

2、,MSLA)擴(kuò)大經(jīng)蝶入路和LFO,顯微鏡下觀察每種術(shù)式所能暴露的顱底重要結(jié)構(gòu),并借助神經(jīng)導(dǎo)航儀測(cè)量上述各種方式向前顱底、雙側(cè)海綿竇和斜坡方向暴露的范圍。對(duì)于測(cè)量結(jié)果運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以明確不同方式暴露距離的不同有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:對(duì)于前顱底結(jié)構(gòu)的暴露,TNA與SLA無明顯差別,MSLA和LFO均有不同程度的擴(kuò)大,其中LFO更為明顯;在雙側(cè)海綿竇和斜坡方向上,上述方式的暴露范圍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差別,結(jié)合實(shí)際測(cè)得的結(jié)果,TNA

3、SLA　

4、　臨床應(yīng)用研究目的:明確不同方式擴(kuò)大經(jīng)蝶入路臨床適應(yīng)證及并發(fā)癥的防治。方法:收集2007年6月至2009年2月于本中心行采用擴(kuò)大經(jīng)蝶入路顯微手術(shù)切除顱底中線部位腫瘤病例21例(包括斜坡脊索瘤11例,侵犯海綿竇區(qū)垂體大腺瘤9例,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤1例)。術(shù)前采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù),重建腫瘤及顱底結(jié)構(gòu)(包括重要神經(jīng)、血管),并在虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境下模擬手術(shù)入路,選擇最佳手術(shù)路徑。手術(shù)均行神經(jīng)導(dǎo)航指引,部分結(jié)合術(shù)中MRI,以明確腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及切除

5、程度。統(tǒng)計(jì)分析其手術(shù)方式、手術(shù)效果及并發(fā)癥防治、預(yù)后等方面數(shù)據(jù),以期驗(yàn)證解剖學(xué)研究所得出的結(jié)論,并進(jìn)一步規(guī)范擴(kuò)大經(jīng)蝶入路的手術(shù)適應(yīng)癥和并發(fā)癥的防治方法。結(jié)果:結(jié)合術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航圖像、iMRI影像學(xué)資料以及術(shù)后復(fù)查頭部MRI,證實(shí)有11例斜坡脊索瘤中,3例腫瘤全切除,5例達(dá)到次全切除(切除比例>90％),3例大部切除(切除比例<90%);9例侵犯海綿竇區(qū)垂體大腺瘤,有5例做到腫瘤全切除,4例達(dá)到次全切除(切除比例>90%);1例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤

6、達(dá)SimpsonI類全切。術(shù)后并發(fā)癥主要為腦脊液漏,發(fā)生率約20%(5/21),經(jīng)顱底重建及對(duì)癥處理,均痊愈。術(shù)中未發(fā)生頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷。結(jié)論:不同方式擴(kuò)大經(jīng)蝶入路可直接到達(dá)顱底中線結(jié)構(gòu),臨床上操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥較少,可獲得很好的手術(shù)效果。在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn),經(jīng)鼻中隔入路、經(jīng)唇下鼻中隔入路和改良經(jīng)唇下入路在顱底中線結(jié)構(gòu)的暴露范圍上還是存在區(qū)別的,其結(jié)論是與解剖研究?jī)?nèi)容相一致的。斜坡脊索瘤、侵犯海綿竇區(qū)垂體大腺瘤及及鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,在手術(shù)方式

7、的選擇上,首先應(yīng)考慮腫瘤累及范圍及不同方式擴(kuò)大經(jīng)蝶入路的暴露范圍。具體來講,腫瘤累及前顱底方向時(shí),由于上頜竇后壁及粘膜的阻擋,經(jīng)鼻入路暴露困難,經(jīng)唇下入路和改良唇下入路可磨除鼻嵴和部分鼻底骨質(zhì),增大手術(shù)操作空間;腫瘤侵犯CS時(shí),若僅累及CS內(nèi)側(cè)壁,可行經(jīng)鼻入路切除,當(dāng)腫瘤向CS下壁或外側(cè)壁生長(zhǎng)時(shí),采用經(jīng)唇下入路或改良唇下入路;對(duì)于斜坡區(qū)域腫瘤,累及中上斜坡者,采用經(jīng)鼻入路或經(jīng)唇下入路,對(duì)于下斜坡腫瘤,采用改良經(jīng)唇下入路。LefortⅠ型

8、上頜骨截骨術(shù)(LFO)可廣泛暴露前顱底、海綿竇、整個(gè)斜坡直至顱頸交界處,但該術(shù)式操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí),并發(fā)癥多,臨床應(yīng)用受到了較大的限制,應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥;改良經(jīng)唇下入路操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少,亦能暴露蝶骨平臺(tái)到下斜坡區(qū)域的廣泛空間,臨床適應(yīng)范圍更加廣泛。再者,選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)該考慮到可能的腫瘤性質(zhì)。不同性質(zhì)腫瘤的生長(zhǎng)方式及預(yù)后有著明顯區(qū)別,手術(shù)方式也應(yīng)“因瘤而異”。擴(kuò)大經(jīng)蝶入路術(shù)后并發(fā)癥,主要是頸內(nèi)動(dòng)脈損傷及腦脊液漏,經(jīng)合理的術(shù)中、術(shù)