急性腦卒中院前救治培訓(xùn)

1、,,急性腦卒中院前救治培訓(xùn),Acute stroke pre-hospital treatment program,寧波市第二醫(yī)院李達(dá),Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.,由此推算，我國每年有240萬新發(fā)卒中，110萬卒中相關(guān)死亡，有1110萬卒中患者,NESS-China研究：2013年開展的一項(xiàng)全國性入戶調(diào)查研究共納入31個(gè)省市、155個(gè)城市或農(nóng)村地區(qū)、

2、480687名年齡≥20歲的成人,,卒中是我國巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān),中國老齡化的問題已經(jīng)呈現(xiàn)，人口撫養(yǎng)比正在快速攀升（如2010年老年撫養(yǎng)比為19%，2020年將達(dá)到33%，2030年達(dá)到40%），如果屆時(shí)一大批中年人由于腦卒中而早死或殘疾的話，將會(huì)對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展產(chǎn)生不可估量的嚴(yán)重影響——引自《篩查和干預(yù)中年人的“中風(fēng)”風(fēng)險(xiǎn)刻不容緩》,腦卒中患者年輕化趨勢明顯，平均發(fā)病年齡比美國提前10余年,腦卒中患者中，40~64歲勞動(dòng)力人口占近50

3、%,偏癱、肢體麻木、偏盲、語言障礙、抑郁狀態(tài)記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟(jì)失調(diào)、頭暈頭痛、慢性疼痛,腦卒中致殘率高達(dá)75%是引起成人殘疾的首要原因,腦卒中患者重返社會(huì)困難,,腦卒中患者年輕化趨勢明顯，致死/殘率高,（1）過去20年里，高收入國家缺血性卒中發(fā)病率和死亡率分別降低13%和37%，美國自2008 年起，卒中就從多年的第3位死因降至第4位，實(shí)現(xiàn)了AHA/ASA10年前的承諾,即到2010年卒中、冠心病和心血

4、管風(fēng)險(xiǎn)下降25%。 成功的原因：預(yù)防措施改善、卒中發(fā)病初期救治流程的改善。 （2）而中低收入國家病死率卻仍在上升。近年來，中國急性腦卒中致死率、致殘率已居國內(nèi)慢病首位?！　。?）“院前延誤”是患者無法及時(shí)接受溶栓治療的主要原因 我國80%AIS患者不能在發(fā)病3h內(nèi)到院 （中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估協(xié)作組CHINA-QUEST、中國國家卒中登記CNSR ,Stroke 2011 ）,,腦卒中全球疾病負(fù)擔(dān)狀況,患者不能及

5、時(shí)到達(dá)醫(yī)院的原因主要是卒中知識(shí)匱乏： —不了解卒中早期癥狀 — 發(fā)生疑似卒中癥狀后如何做出正確反應(yīng)在美國呼叫911的卒中患者中，不到半數(shù)能在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)呼叫，而這些呼叫者中也只有不到1/2認(rèn)識(shí)到自己癥狀是由卒中引起美國密歇根州一項(xiàng)調(diào)查顯示，僅1/3的被調(diào)查者知曉重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓為卒中的治療手段，僅1/6知曉溶栓時(shí)間窗,5,,,,公眾健康教育縮短院前延誤,雖然多項(xiàng)研究表明通過院前急救醫(yī)療服務(wù)

6、(EMS)轉(zhuǎn)運(yùn)患者可減少院前、院內(nèi)時(shí)間延誤，增加實(shí)施溶栓和進(jìn)入卒中單元的可能性但美國近年調(diào)查顯示，卒中患者只有53%使用EMSCNSR資料顯示，我國僅19%的患者采用了呼叫急救車的模式到達(dá)急診,6,,,,公眾健康教育縮短院前延誤,,腦梗死急性期最有效的治療：靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓,進(jìn)一步壓縮院前及院內(nèi)延誤，縮短發(fā)病至溶栓時(shí)間（ONT），則要求建立綠色快捷的卒中急救通道。,,急性缺血性卒中超早期阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓是唯一有效的藥

7、物治療；靜脈溶栓時(shí)間窗3-4.5小時(shí)；研究顯示，每縮短15分鐘可使卒中院內(nèi)死亡減少5%。,大血管閉塞6小時(shí)內(nèi)可通過機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓或支架植入等方法達(dá)到血管再通；（IA推薦）大血管閉塞6-24小時(shí)可經(jīng)過多模式影像學(xué)評(píng)估，如有較大缺血半暗帶仍可血管內(nèi)治療。（IA、IIB推薦）,,時(shí)間就是大腦 Time is brain,缺血性卒中患者,癥狀＜4.5hrs,4.5hrs≤癥狀＜6hrs,癥狀≥6hrs,IV tPA,IA機(jī)械或動(dòng)脈溶栓

8、,支架成型,常規(guī)治療,有溶栓禁忌,多模式影像評(píng)估存在缺血半暗帶或后循環(huán),重度狹窄低灌注,NIHSS＞8,疑似大血管閉塞,,規(guī)范化的多模式血流重建決策,,靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓都具有明顯的時(shí)間依賴性,1 、 Detection ：發(fā)現(xiàn)，識(shí)別卒中的癥狀和體征。（目擊者及病人，社會(huì)培訓(xùn)） 2 、 Dispatch ：派遣，撥打急救電話， EMS 優(yōu)先派遣。 （120調(diào)度，MPDS） 3 、 Delivery ：轉(zhuǎn)運(yùn)，迅速運(yùn)輸，院前

9、通知醫(yī)院。（院前救護(hù)車---有救治能力醫(yī)院） 4 、 Door ：到院，立即急診分診。（院前與院內(nèi)） 5 、 Data ：數(shù)據(jù)，急診評(píng)估，迅速進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和 CT 檢查。（院前可以直接送達(dá)ＣＴ） 6 、 Decision ：決策，診斷和決定適合的治療。（院前提前談話，先入為主） 7 、 Drug ：用藥，給予適當(dāng)?shù)乃幬锖推渌深A(yù)措施?；蜣D(zhuǎn)診（邊溶栓邊轉(zhuǎn)運(yùn)）。 8 、 Dispositon ：安置，

10、及時(shí)收入卒中單元、重癥監(jiān)護(hù)室。或轉(zhuǎn)診（救護(hù)車）。,院前,交接,院內(nèi),,國際卒中生命鏈“ 8D ”，院前急救幾乎需要干預(yù)所有環(huán)節(jié),Door to Needle Time （DNT）,Onset to Needle Time （ONT）,,腦卒中綠色通道,院前與急救系統(tǒng)無縫對(duì)接，加強(qiáng)急救人員的卒中知識(shí)培訓(xùn),制定當(dāng)?shù)氐募本鹊貓D，實(shí)現(xiàn)區(qū)域協(xié)同救治,1. 能盡快識(shí)別卒中患者2. 確定卒中發(fā)病時(shí)間3. 區(qū)域協(xié)同救治4. 現(xiàn)場救治策略

11、5. 準(zhǔn)確與急診交接,2017年10月15日 中國卒中急救地圖正式發(fā)布全國各省市、地區(qū)陸續(xù)開展區(qū)域卒中急救地圖,,急救無縫對(duì)接：完善急診醫(yī)療服務(wù)體系,,“三個(gè)問題”,是不是卒中病人？,快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶/取栓的醫(yī)院,“三個(gè)目標(biāo)”,在電話受理中：通過精心設(shè)計(jì)的詢問流程以及呼救人對(duì)應(yīng)的回答，MPDS知識(shí)體系能夠準(zhǔn)確地產(chǎn)生出對(duì)病人情況的評(píng)估。在救護(hù)車到達(dá)之前：提供清晰地、易于遵從的指令指導(dǎo)現(xiàn)場人員力所能及地采取措施

12、自救和互救，以穩(wěn)定病人的情況。在派車時(shí)：給予被救助的病人區(qū)分輕重、急緩的響應(yīng)，做出不同的調(diào)派決定（如救護(hù)車種類、響應(yīng)時(shí)間分級(jí)等）。,,院前急救處理----調(diào)度中心 醫(yī)療優(yōu)先分級(jí)調(diào)派系統(tǒng) MPDS,如遇突發(fā)昏倒、持續(xù)頭暈、頭痛、麻木、言語不清或自訴中風(fēng)電話回?fù)埽?.患者意識(shí)清楚嗎？（人知道嗎？）2.言語清楚嗎？（能說話嗎？）3.微笑一下臉對(duì)稱嗎？（牙齒呲開臉歪嗎？）4.雙手同時(shí)抬起有一邊掉下來嗎？如懷疑卒中：請(qǐng)將患者

13、平臥頭偏向一側(cè)，保護(hù)并安慰患者，不要自己服藥，等待救援。,,院前急救處理----調(diào)度中心,,院前急救處理----處理流程,①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②吸氧，保持呼吸道通暢，供氧使患者血氧飽和度>94%；對(duì)于意識(shí)障礙且舌后墜影響氣道通暢者應(yīng)放置口咽通氣管。獲得簡要病史：詢問發(fā)病時(shí)間；近期患病史、既往病史（既往卒中、癲癇、糖尿病、高血壓、房顫、外傷史等）；近期用藥史（降糖藥、抗凝藥、藥物濫用等）鑒別非血管性病因（腦外傷、中毒

14、、血糖異常、重要臟器功能嚴(yán)重障礙引起的昏迷如肝性昏迷、腎性昏迷、肺性腦病等）,轉(zhuǎn)運(yùn),,院前急救處理----體位管理,卒中患者最佳體位尚不確定，對(duì)可以耐受平躺且無低氧的患者取仰臥位；對(duì)有氣道阻塞或誤吸風(fēng)險(xiǎn)及懷疑顱內(nèi)壓增高的患者，建議床頭抬高 15-30°；急救人員應(yīng)根據(jù)具體病情分析選擇，并兼顧患者的耐受性。,急性期 24h內(nèi)血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理，對(duì)收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層

15、、高血壓腦病的患者可予降壓治療，并嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，避免血壓急劇下降。對(duì)有低血壓 （指血壓顯著低于病前狀態(tài)或收縮壓 ＜120mmHg）的疑似卒中患者，保持頭位放平和使用等滲鹽水可增加腦灌注,,院前急救處理----血壓管理,低血糖會(huì)導(dǎo)致類卒中樣發(fā)病，每一位可疑卒中患者必須測血糖，如發(fā)生低血糖應(yīng)盡快糾正。嚴(yán)重及持續(xù)性的低血糖會(huì)造成永久性腦損傷，對(duì)于血糖低于 60mg/dl（3.3mmol/L）的患者給予葡萄糖口服或注射治療。對(duì)無低血

16、糖患者進(jìn)行過多葡萄糖輸液可能加重腦組織損傷，因此在需要補(bǔ)充液體時(shí)，應(yīng)使用 0.9%氯化鈉溶液。,,院前急救處理----血糖管理,建議對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查及心電監(jiān)測，院前心電監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致卒中及卒中并發(fā)癥的心房纖顫或嚴(yán)重心律失常對(duì)患者現(xiàn)場建立靜脈通道，不僅便于院前藥物和液體的輸入，同時(shí)可達(dá)到縮短急診治療時(shí)間的目的。在可能的情況下，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中采集患者的血樣，以便到達(dá)醫(yī)院時(shí)立即將血樣送檢，以縮短實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間。,,院前急救處理----

17、心臟監(jiān)護(hù)、靜脈通路,應(yīng)注意以上任何救治措施的進(jìn)行都不應(yīng)延誤對(duì)患者的運(yùn)送，可在轉(zhuǎn)運(yùn)途中完成。能敘述病史和發(fā)病情況的代理人應(yīng)陪同患者一同前往醫(yī)院就診。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可介紹靜脈溶栓或動(dòng)脈取栓概念。,,院前急救處理----處理流程,23,,是不是卒中病人,,是不是卒中病人,今天天氣不錯(cuò),1、,2、,3、,見到乏力、麻木、言語含糊、頭暈、頭痛、嗜睡、視物模糊、抽搐癥狀，使用FAST評(píng)分,,是不是卒中病人,,是不是卒中病人,辛辛那提院前卒中量表

18、(cincinnati prehospital stroke scale CPSS),讓其微笑，舉起雙臂并維持，連貫說短句(1分鐘內(nèi)識(shí)別卒中),,是不是卒中病人,洛杉磯院前卒中篩查Los Angeles pre-hospital stroke scale LAPSS,卒中識(shí)別---新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀體征,①一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木； 雙手握手、摸手背②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；

19、 額紋對(duì)稱否、伸舌歪斜否③說話不清或理解語言困難； 自己或家人感覺說話不一樣④雙眼向一側(cè)凝視； 需要關(guān)注、提示大血管閉塞⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐； 持續(xù)性眩暈伴眼震、共濟(jì)失調(diào)⑦

20、既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識(shí)障礙或抽搐 壓眶或疼痛刺激一側(cè)肢體回縮,,發(fā)病時(shí)間是什么時(shí)候？------最后一次看起來正常的時(shí)間,1.從幾點(diǎn)鐘開始？當(dāng)時(shí)在做什么？有人看到嗎？患者本人還是家屬提供病史？（精確到半小時(shí)內(nèi)）2.怎么不對(duì)的？（關(guān)注面癱、凝視、口齒不清、偏癱、偏身麻木）3.以前有沒有這種情況？（既往梗死后遺癥狀還是新發(fā)癥狀）醒后卒中或

21、意識(shí)障礙：最后一次見到患者正常的時(shí)間。一般為入睡時(shí)間，如中途有起床活動(dòng)要詢問患者起床時(shí)有無異常。,,是不是懷疑大血管閉塞（Large Artery Occlusion LAO）,卒中現(xiàn)場評(píng)估分診量表FAST-ED ≥4分,,是不是懷疑大血管閉塞（Large Artery Occlusion LAO）,洛杉磯運(yùn)動(dòng)評(píng)分 LAMS ≥4分,,是不是懷疑大血管閉塞（Large Artery Occlusion LAO）,動(dòng)脈閉塞快速評(píng)分 R

22、ACE ＞4分,,快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶/取栓的醫(yī)院,,急救車組接到派遣指令到救護(hù)車出發(fā)時(shí)間,,快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶/取栓的醫(yī)院,卒中中心24 h進(jìn)行急診CT檢查和具備溶栓條件高級(jí)卒中中心具備24h取栓條件,院前處置,,,,國家卒中急救地圖APP、微信端院前急救,,,病人,,醫(yī)療機(jī)構(gòu),,院前急救系統(tǒng),患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立連接的首要媒介,提供現(xiàn)場救治，開通綠色通道，與急診人員交接,急救車溶栓,聯(lián)系開

23、通綠色通道,收集信息，交接給急診,,急救無縫對(duì)接,護(hù)理麻醉團(tuán)隊(duì),值班主診組,血管急診組長,,,,寧波二院卒中值班電話622268、寧波二院卒中中心區(qū)域協(xié)作微信群卒中預(yù)警輔助決策,,,,預(yù)檢臺(tái),,影像科,搶救室,,導(dǎo)管室,,,,,,卒中團(tuán)隊(duì)早期干預(yù),,39,,,時(shí)間就是大腦的概念，要求把專業(yè)化卒中診療盡可能應(yīng)用到病程最初階段全球范圍內(nèi)，將各種診斷治療措施轉(zhuǎn)移到院前的興趣不斷增加多項(xiàng)相關(guān)研究已在國外開展,,未來方向--院前診斷與治

24、療,40,,,Mobile Stroke Units （MSU）始于2003年，于2010年呈現(xiàn)臨床可行性急救車裝備：小型CT、床旁化驗(yàn)和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，可把CT影像、臨床檢查視頻實(shí)時(shí)傳輸給院內(nèi)專家急救團(tuán)隊(duì)：急救員、神經(jīng)科醫(yī)師、放射科醫(yī)師或技師各一人治療：MSU在現(xiàn)場確定診斷后，可予溶栓治療、針對(duì)病因病情精確轉(zhuǎn)運(yùn)患者至神經(jīng)介入中心或神經(jīng)外科中心，并在途中提前啟動(dòng)后續(xù)院內(nèi)處置,,未來方向--院前診斷與治療 移動(dòng)卒中單元 MS

25、U,,,未來方向--院前診斷與治療 移動(dòng)卒中單元 MSU,42,,,2016年一項(xiàng)研究表明：美國Cleveland市MSU急救車上不再配置神經(jīng)科和影像科醫(yī)師，而是通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)取得相關(guān)專科醫(yī)師的決策指導(dǎo)，降低了人員成本MSU組100例患者DNT(進(jìn)入急救車-給藥時(shí)間)為32分鐘，比對(duì)照組56例患者進(jìn)行院內(nèi)溶栓DNT 58分鐘顯著縮短,,未來方向--院前診斷與治療 遠(yuǎn)程移動(dòng)卒中單元,,寧波市第二醫(yī)院卒中中心,2005年

26、嘗試卒中單元管理模式2009年起開展缺血性卒中超早期靜脈溶栓治療；2016年起開展急性缺血性卒中動(dòng)脈內(nèi)取栓術(shù)開展神經(jīng)介入檢查治療，主要有腦血管造影（DSA）術(shù)、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈支架植入術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)TCD微栓子動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測等；每周一上午設(shè)有腦血管病介入門診；每周四上午設(shè)有腦血管病專病門診。,,寧波市第二醫(yī)院卒中中心,2009年起開始靜脈溶栓，制定了完整的卒中綠

27、色通道流程，不斷改進(jìn)，優(yōu)化溶栓流程；從2012年DNT平均97min到2014年DNT平均78min；2017年平均72min；2018年至今平均小于60min。我院建立了完整的卒中團(tuán)隊(duì)，開設(shè)卒中單元，2015-2017年開展靜脈溶栓150余例，靜脈溶栓比例為3.7%，治愈好轉(zhuǎn)率92.45%。,,寧波市第二醫(yī)院卒中中心--靜脈溶栓,針對(duì)急性缺血性卒中大血管狹窄閉塞或超溶栓時(shí)間窗患者，我中心自2016年起開展急性缺血性卒中動(dòng)脈內(nèi)取栓術(shù)，

28、至今已完成急診腦動(dòng)脈取栓術(shù)50余例。2008年起開展腦血管介入治療，包括腦血管造影術(shù)、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈支架植入術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)，近三年介入治療例數(shù)335例，其中支架植入術(shù)58例，動(dòng)脈瘤和血管畸形治療277例。,,寧波市第二醫(yī)院卒中中心--腦血管病介入治療,腦卒中發(fā)病率、致殘率較高，時(shí)間窗內(nèi)急性期靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓血管再通獲益巨大。院前急救為連接患者與醫(yī)院的橋梁，在縮短發(fā)病至再通時(shí)間中起關(guān)鍵作用。調(diào)度中心可通過詢問癥狀早期識(shí)別

29、卒中并指導(dǎo)患者自救。院前急救人員可通過FAST、CPSS、LAPSS等評(píng)分識(shí)別卒中。院前急救人員應(yīng)盡量獲取患者起病時(shí)間，并通過FAST-ED、LAMS、RACE等評(píng)分篩選是否為可疑大血管閉塞，針對(duì)不同病情嚴(yán)重程度決定轉(zhuǎn)運(yùn)至具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)院，以求患者獲得更合適的診治。院前急救人員可預(yù)先將院前信息提供給目標(biāo)醫(yī)院，急診卒中團(tuán)隊(duì)可提前開通綠色通道以進(jìn)一步縮短救治時(shí)間。將各種診斷治療措施前移至院前，盡量提供專業(yè)化卒中診療，為今后卒中院前