急性腦卒中的介入治療

1、急性腦卒中的介入治療,鄭州市第一人民醫(yī)院 馬旭東,腦卒中的目前概況,超過腫瘤和心血管，成為中國人健康第一殺手。急性缺血性卒中（AIS）約占所有卒中的80%。發(fā)病4.5h內采用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中的首選方法。靜脈-動脈橋接治療或直接介入治療是新理念,單純靜脈溶栓的局限性,時間的延遲：4.5小時對于城市生活圈的患者不容易實現，農村更難。患者或家人意識淡漠造成就診時間延遲。院內流

2、轉速度，沒有卒中中心綠色通道的醫(yī)院會造成再次延遲。大血管閉塞：頸內、大腦中、基底動脈往往令靜脈溶栓束手無策，大腦中動脈M1段溶通率約為30％，頸內動脈溶通率僅為6％。存在禁忌癥的情況。,介入治療的補充手段,動脈溶栓機械取栓血管成形,AIS介入治療的適應癥,年齡18歲以上。CT排除顱內出血。影像學檢查證實為大血管閉塞。動脈溶栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在6h以內，后循環(huán)大血管閉塞24h內。機械取栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在8h以內，

3、后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24h內。,AIS介入治療禁忌癥（參考靜脈溶栓）,活動性出血或已知有出血傾向者。CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死(超過大腦半球1/3)。血小板計數低于100×109/L。嚴重心、肝、腎功能不全或血糖難以控制。近2周內進行過大型外科手術。近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。藥物無法控制的嚴重高血壓。預期差。,患者的篩選,發(fā)病3小時內NIHSS評分≥9分，或發(fā)病6小時內NIHSS評分≥7分，高

4、度提示大血管閉塞。實施介入治療前，推薦盡量使用無創(chuàng)影像檢查（CTA、MRA）明確有無大血管病變。但在不明顯延長時間的前提下。不推薦影像學提示大面積腦梗死的患者，梗死體積≥70ml，或梗死區(qū)域＞1/3大腦中動脈供血區(qū)。此條主要從功能預后考慮。單純高齡的大血管閉塞的患者可以選擇介入治療。,病例一,患者馬××，男，67歲主訴：意識不清1小時余病史：1小時余前在室外活動時突然出現站立不穩(wěn)，隨即癱倒在地，并意識不清，

5、呼之不應，無發(fā)熱、嘔吐及肢體抽搐等，急診入院，頭部CT未見明顯異常，同時由我院卒中小組人員會診，急行頭MRI+MRA示左側腦室旁及左側半卵圓中心急性梗塞、左側大腦中動脈閉塞。,病例一,查體：神志淺昏迷，稍煩躁，鼾聲呼吸，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙側眼球向左側凝視，鼻唇溝對稱，伸舌不合作。左側肢體刺激定位，右側肢體刺激無運動，肌力檢查無法合作，四肢肌張力可，雙巴氏征陽性。,CT,MRI_DWI,院前急診檢查,MRI_

6、T2,MRI_Flair,院前急診檢查,MRA,卒中小組評估,CT：排除腦出血，未見腦組織低密度。MRI：DWI左側放射冠區(qū)高信號，提示新發(fā)梗塞，T2和Flair在此區(qū)域未顯示高信號，提示處于超早期。MRA：左側大腦中動脈閉塞。患者癥狀的定位、定性特點和影像學吻合。經過評估需要靜脈溶栓。同時準備急診腦血管造影，必要時機械取栓術。,,取栓前,,第一次取栓,,第二次取栓,,手術次日復查,病例一 臨床思考,對于大動脈急性閉塞，單純

7、靜脈溶栓難以奏效，可果斷橋接血管內治療。靜脈溶栓和介入治療應同時進行準備，需要一個完備的團隊及良好協(xié)作。此病人的責任血管機械取栓后未見到原位狹窄，考慮病因為栓子脫落急性栓塞。,病例二,患者李××，男，61歲主訴：突發(fā)左側肢體無力2小時病史： 無明顯誘因突發(fā)左側肢體無力，約3分鐘后自行完全緩解，伴頭痛頭暈、言語不清及惡心。既往:有高血壓病史多年。入院查體：神志清，雙側瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝

8、對稱，伸舌居中，頸軟，無抵抗，四肢肌力5級，肌張力正常，左側巴氏征可疑陽性。,輔助檢查： 頭顱CT：未見明顯異常。入院診斷：TIA處理措施： NIHSS評分0-1分 給予雙抗血小板治療。,病例二,,,院前急診CT,病例二,病情變化：入院4小時患者意識呈嗜睡，左側肌力5-級，呈持續(xù)性，不能自行恢復。處理措施：復查頭顱MRI及CTA。MRI提示腦梗死超早期，CTA提示右側大腦中動脈重度狹窄。

9、由于患者已經服用抗血小板藥物及低分子肝素鈣，無法進行靜脈溶栓。與家屬溝通，急診腦血管造影。,,,病情進展復查MRI,DWI,FLAIR,,,病情進展復查CTA,,治療前,,機械取栓后,,支架置入后,,一月后復查,病例二 臨床思考,CTA的假象，CTA上表現為中動脈重度狹窄，但其實是閉塞，DSA證實M2以遠的血管為大腦前動脈通過腦膜支吻合代償，為逆向血流。為何大腦中動脈急性閉塞，而患者癥狀偏輕，僅僅表現為輕癱和嗜睡，考慮原因為側

10、支循環(huán)代償。給予機械開通并支架成形后患者癥狀能夠好轉，回顧分析考慮此次急性梗塞的原因是代償不足，由于是急診無法做PWI。如果此支架為側支循環(huán)的建立贏得了更多的時間，那么假設將來的某一時期，支架內再次狹窄甚至閉塞，可能再次手術處理的必要性就值得商榷，因為，空間換取了時間。,病例三,患者李××，女，63歲。主訴：發(fā)現意識不清1小時余病史：1小時余前家屬呼喚患者起床，發(fā)現呼之不應，伴口吐白沫，癥狀持續(xù)存在不緩解。

11、既往：20多年前有急性心梗病史；糖尿病病史4年；擴張型心肌病病史4年。,病例三,查體：122/60mmHg，淺昏迷，心律絕對不齊，右側瞳孔1.5mm，左側瞳孔3.5mm，對光反射遲鈍。肌力無法檢查，雙側巴氏征陽性。輔助檢查： 頭顱CT：腔隙性腦梗塞。 頭顱MRI：1.右側小腦半球及蚓部急性腦梗塞；2.胼胝體、橋腦、雙側基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙性腦梗塞。,,,院前急診CT,DWI,ADC,FLAIR,T2,院前

12、急診MRI,,,急診MRA,處理措施,診斷為急性小腦梗塞，責任血管為基底動脈入NCU，完善急診常規(guī)抽血化驗。給予rtPA靜脈溶栓，并同時溝通介入治療。靜脈溶栓歷時1小時，患者癥狀改善不明顯。此時已經介入手術上臺。支架取栓，從股動脈穿刺到血流開通，歷時35分鐘。病人術后當晚神志轉為清醒。,,,治療前,,,機械取栓后,,,術后第三天復查MRI,病例三 臨床思考,在條件允許的情況下，院前急診行MRI+MRA檢查為后續(xù)的靜脈溶栓和血

13、管內治療提供了方向和風險評估。后循環(huán)閉塞一旦發(fā)生危險程度極高，根據最新的急性缺血性腦卒中血管內治療指南，介入機械取栓可在24小時內進行，因此在靜脈溶栓的基礎上，需要更加積極采取橋接血管內治療。,病例四,患者張××，女，28歲。主訴：四肢無力9小時，加重6小時病史：9小時前患者睡醒后出現四肢無力，尚能行走，行走不穩(wěn)，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，6小時患者出現失語，肢體無力加重，急至港區(qū)醫(yī)院治療，急查頭顱CT未

14、見明顯異常。患者癥狀未見好轉，意識逐漸加深，急轉我院。,病例四,查體：神志昏睡，強刺激能夠睜眼，運動性失語，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。四肢肌張力減低，右上肢肢體肌力1級，右下肢肌力2級，左側肢體肌力4級，雙下肢病理征陽性。,,急診MRI,,治療前,,取栓支架打開,,機械取栓后,,1月后復查,病例五,患者××，女，19歲。主訴：言語不能、右側肢體無力3小時余。病史：患者3小時前被發(fā)現言語不能

15、，伴右側肢體無力，右手握持不牢，右下肢行走困難，無惡心、嘔吐、發(fā)熱，無肢體抽搐、意識障礙，無大小便障礙。追問病史2天前在當地醫(yī)院行面部及雙側大腿抽脂整形手術。,病例五,查體：雙側大腿及面部繃帶包扎，鼻根部雙側下眼瞼處淤青。神志清，精神差，運動性失語，雙眼無眼震，右側鼻唇溝稍淺，伸舌居中，咽反射靈敏，飲水無嗆咳，右下肢肌力3+級，右上肢肌張力4級，右側肢體腱反射（+），右側巴氏征陽性。深淺感覺查不配合。,,急診MRI,,治療前,,治療后,

16、圍手術期管理,藥物準備溶栓藥物：動脈溶栓推薦采用rt-PA，用量為靜脈溶栓計算量的1/3，從微導管緩慢注射，速度通常為1mg/min?？寡“逅幬铮簷C械取栓術后常規(guī)口服抗血小板藥物，急診支架置入手術，從術中到術后24小時應用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(如替羅非班)。然后口服雙抗負荷量（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg）至少1個月，無禁忌癥情況下推薦6個月。他汀類藥物：行急診血管介入治療的患者，需盡早服用他汀類藥物。對