急性中毒的救治

1、一、急性中毒的總論二、口服中毒的洗胃術(shù)三、有機磷農(nóng)藥中毒及安眠藥中 毒急救四、急性中毒的MODS的防治,急性中毒的總論,,一、概述,1、毒物對機體發(fā)生化學(xué)或物理化學(xué)作用 而損害機體 引起功能障礙、疾病甚至死亡的物質(zhì)。2、中毒的定義毒物→體內(nèi)→發(fā)生毒性作用→組織細(xì)胞或其功能受損的病理現(xiàn)象,2、中毒的定義,毒物→體內(nèi)→發(fā)生毒性作用→組織細(xì)胞或其功能受損的病理現(xiàn)象,3、中毒的分類,按經(jīng)過時間的長短和癥狀發(fā)作的緩急分

2、為 急性中毒：毒物進(jìn)入人體后24h內(nèi)發(fā)生中毒癥狀； 亞急性中毒：毒物進(jìn)入人體內(nèi)2~30d之內(nèi)發(fā)生中毒反應(yīng)； 慢性中毒：毒物小劑量逐漸進(jìn)入人體，30d后體內(nèi)積蓄到一定量后出現(xiàn)中毒癥狀。,3、中毒的分類,按發(fā)生的原因分類 意外中毒 他殺中毒 自殺中毒 濫用中毒 污染中毒,4、中毒途徑,皮膚粘膜口服呼吸道吸入注射（V、M、H）,5、中毒機理,缺氧呼吸功能障礙血液成分改

3、變組織細(xì)胞呼吸受抑制心血管功能破壞,中毒對酶的影響破壞蛋白質(zhì)部分的金屬或活動中心 如氰化物等毒物與基質(zhì)競爭同一種酶而產(chǎn)生抑制作用與酶的激活劑結(jié)合 如氟中毒等與輔酶的作用 如鉛中毒毒物與基質(zhì)直接作用 如氟乙酰胺中毒,化學(xué)毒物對傳導(dǎo)介質(zhì)的影響 如有機磷農(nóng)藥中毒改變機體的免疫功能 包括興奮誘導(dǎo)和抑制消退局部刺激和腐蝕,二、我國化學(xué)中毒特點,1、以農(nóng)藥中毒為突出 化學(xué)中毒中農(nóng)藥中毒約占35%，其中有機磷占首位

4、，并以口服中毒為主 2、除草劑中毒成為新關(guān)注點以百草枯使用最普遍，無特殊解毒藥，病死率高達(dá)50%以上 3、混合性農(nóng)藥中毒發(fā)生越普遍4、劇毒的滅鼠藥中毒事件發(fā)生率較高 劇毒滅鼠藥如毒鼠強，氟乙酰胺 5、禁用毒劑中毒事件偶有發(fā)生,中毒的特點,中毒途徑變化 口服↓，污染↑，意外↑，他殺↑；中毒人數(shù) 個體↓，群體↑；中毒病史不明確中毒癥狀不典型,三、急性化學(xué)中毒的醫(yī)學(xué)救治策略,（一）救治的組織指揮1、

5、成立現(xiàn)場救治小組 2、與有關(guān)部門聯(lián)系建立快速通道及道路的 暢通。3、院前、院內(nèi)配合，以及院內(nèi)相關(guān)科室的 協(xié)調(diào)。4、做好現(xiàn)場救護(hù)的穩(wěn)定、安全措施。,（二）做出毒物中毒的正確診斷,（1）明確有毒源存在（2）毒物中毒后相應(yīng)臟器損傷的依據(jù)及臨床表現(xiàn)。（3）群體性中毒必須在同一時間一定區(qū)域內(nèi)接觸同一毒物，所有中毒人員表現(xiàn)相似的臨床癥狀、體征。（4）要注意是中毒反應(yīng)還是毒物的接觸反應(yīng)，群體心因性反應(yīng)。（5）

6、認(rèn)真細(xì)致探索病史，全面合理偵檢毒物 （6）嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn)，尤其是特定的臨床表現(xiàn)。如急性黃疸伴大量血紅蛋白尿提示砷化氫、肼類等溶血性毒物中毒；瞳孔縮小、大汗流涎、肌肉震顫提示有機磷中毒。嚴(yán)重紫紺可能為亞硝酸鹽、氰化物等中毒。,急性中毒的判斷,居住地職業(yè)病史氣味中毒到昏迷的時間昏迷伴隨的癥狀不明原因的昏迷不明原因的抽搐,（三）準(zhǔn)確有效地做好院前急救,原則：有效救治、安全運送。（四）中毒的救治原則脫離毒源清洗排泄毒物

7、 催吐、導(dǎo)瀉、利尿、血漿置換加透析解毒藥物的應(yīng)用生命支持,（五）特殊解毒藥物,CO中毒——高壓氧硫化氫中毒——亞甲藍(lán)氰化物中毒——亞硝異戊酯 亞甲藍(lán)阿片類中毒——納絡(luò)酮巴比妥類中毒——安易醒 美解眠阿托品中毒——毛果云香堿 敵鼠中毒——vit K1乙酰胺中毒——解氟靈,口服中毒洗胃術(shù),,概 念,洗胃療法是將胃管插入胃內(nèi)，借助胃管注入一定種類的液體，然后再吸出或出讓患者嘔吐排出，以達(dá)到洗出胃內(nèi)物為目的的一種治療方

8、法。,洗胃的適應(yīng)癥,凡在6小時內(nèi)攝取有害劑量的毒物，都應(yīng)及早洗胃，以排除這些毒物。,洗胃的禁忌癥,吞服腐蝕性物質(zhì)（強酸、強堿等）；食道狹窄及梗阻；肝硬化并發(fā)門靜脈高壓；上消化道出血；胃穿孔、穿透性胃潰瘍；心肌梗塞；重度心衰和心律失常。,洗胃的方式,口服催吐法漏斗洗胃法電動洗胃機法剖腹洗胃法,洗胃液的選擇,清水：適用于毒物不明的口服中毒者 。2%～5%碳酸氫鈉：可沉淀多種生物堿，也可結(jié)合重金屬和有機磷農(nóng)藥（除敵百蟲）。

9、,洗胃液的選擇,1:5000-1:10000高錳酸鉀：系氧化劑，可作用于各種有機物，能較好中和士的寧、毒豆堿、奎寧及煙堿等。0.2-0.5%活性炭：為強力吸附劑，可阻滯毒物吸收，適應(yīng)于有機物及無機物中毒（除氰化物）。,洗胃液的溫度,30～35℃。太冷：刺激胃蠕動，促進(jìn)毒物向腸道排空而增加吸收；可使胃粘膜收縮，加深皺褶，毒物易殘留。太熱：使胃腸道血管擴(kuò)張，增加毒物吸收；燙傷胃粘膜。,洗胃管的選擇,洗胃管的粗細(xì)：真接影響排水的壓力、流

10、量和胃內(nèi)容物對胃管的堵塞率。側(cè)孔大?。簜?cè)孔大壓力低，流量大，不宜堵塞。,洗胃的方法,洗胃前的物品準(zhǔn)備經(jīng)口插胃管插入的深度是否插入胃的判斷洗胃液體量洗胃機的壓力的選擇洗胃是否徹底的判斷注入導(dǎo)瀉劑,并 發(fā) 癥 損傷出血,原因：患者不合作；劇烈嘔吐；毒物刺激。防治：盡量求得病人合作；操作合理；胃管涂潤滑劑；胃粘膜保護(hù)劑。,寒 戰(zhàn),原因：洗胃液過冷；病人未保溫。預(yù)防：洗胃

11、液不能過冷；洗胃過程中注意保溫；及時更換濕衣服。,吸入性肺炎,原因：昏迷病人、抽搐病人誤吸防治：氣管插管；鎮(zhèn)靜劑,胃破裂,原因：嘔吐反射消失；多灌少排；飽餐后服毒；胃管選擇不當(dāng)?shù)?。防治：飽餐服毒者先催吐再洗胃；?yán)格掌握適應(yīng)癥；洗胃機的性能操作熟練。,進(jìn) 展,保留胃管洗胃 --毒物難溶于水 阿托品等原因使胃平滑肌痙攣 肝腸循環(huán)反流入胃.,有機磷農(nóng)藥中毒,,1、臨床表現(xiàn),毒蕈堿樣癥狀:食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹

12、瀉、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌增多，嚴(yán)重時出現(xiàn)肺水腫 煙堿樣癥狀:全身緊束感，言語不清，胸部、上肢、面頸部以至全身肌束震顫，胸部壓迫感，心跳頻數(shù)，血壓升高，嚴(yán)重時呼吸麻痹 中樞神經(jīng)癥狀:頭昏、頭痛、乏力、煩躁不安，共濟(jì)失調(diào)，重癥病例出現(xiàn)昏迷、抽搐，往往因呼吸中樞或呼吸肌麻痹而危及生命,2、診斷,中毒病史臨床癥狀血ChE測定,2、急救,脫離現(xiàn)場 清洗:沖洗、催吐 、洗胃 排泄：導(dǎo)瀉 、利尿、血液凈化解毒：阿托

13、品、解磷定生命支持,2、急救 阿托品,①阿托品解毒機制阻斷毒蕈樣（M）受體興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)防止黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)化為黃嘌 呤氧化酶可拮抗兒茶酚胺,②阿托品的應(yīng)用原則,早期阿托品化持續(xù)用藥減量或停藥不能太快,③阿托品的具體應(yīng)用,根據(jù)中毒程度確定首次劑量阿托品化的判斷 肺部濕羅音減少或消失 心率增快（80~120次） 體溫升高 昏迷變淺或清醒,④阿托品中毒的診斷,瞳孔明顯散（＞5mm）狂躁、抽

14、搐、譫語心動過速（ ＞120次）體溫＞39℃,ChE復(fù)能劑,早期用藥首劑足量持續(xù)給藥延長用藥時間,3、反跳現(xiàn)象,原因毒物的再吸收 緩解期阿托品減量過快或過早停用 大量補充含糖液體及補入能量合劑等癥狀與有機磷中毒表現(xiàn)相似,反跳的防治,反復(fù)洗胃 阿托品和復(fù)能劑的應(yīng)用科學(xué)避免大量補充含糖液體與能量等藥物防治并發(fā)癥和糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 反跳治療：立即重新“阿托品化”，維持足夠時間,4、中間綜合征,發(fā)生于中毒

15、后第2～5天，此時中毒癥狀經(jīng)治療明顯緩解；臨床表現(xiàn)：先兆癥狀：“類阿托品化”反應(yīng) 前驅(qū)癥狀：顱神經(jīng)麻痹癥狀 發(fā)作時癥狀 ：精神緊張，四肢及全身麻木，約 半小時后出現(xiàn)呼吸淺快，漸出現(xiàn)面色及口唇紫 紺，呼吸停止 中間綜合征的救治：人工呼吸：迅速建立有效的人工呼吸 氯磷定：最近發(fā)現(xiàn)可直接治療呼吸肌麻痹而應(yīng)用于中間綜合征 阿托品：根據(jù)臨床表現(xiàn)適量應(yīng)用 對癥治療,安眠藥中毒的急救,特點呼吸中樞及血管中樞抑

16、制 判斷 急救,急性中毒患者M(jìn)ODS的防治,,急性有機磷中毒致MODS,臨床特點：急性重度有機磷中毒致MODS多數(shù)在中毒后24小時內(nèi)發(fā)生，以呼吸衰竭及腦水腫出現(xiàn)較早，其次是心力衰竭，而肝、腎功能失常及消化道大出血發(fā)生則相對較晚。其順序大多為呼吸→腦→循環(huán)。呼吸衰竭、腦衰竭發(fā)生率高，分別是100%、97.6%，有機磷中毒一旦發(fā)生腎衰竭則預(yù)后更差。,急性有害氣體中毒致MODS,常見的有害氣體包括：一氧化碳、氰化物、硫化物、石油液化氣、煤

17、氣。 臨床特點：急性重度有害氣體中毒致MODS，以腦、心臟、肺損害為主，以昏迷、呼吸困難、心電圖異常為主要表現(xiàn)。其次是肝、腎臟損害發(fā)生率較低。,急性藥物中毒致MODS,急性重度藥物中毒致MODS，常見于嗎啡類藥和鎮(zhèn)靜安眠藥。主要表現(xiàn)中樞系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)為昏迷，心血管系統(tǒng)為心動過緩，體位性低血壓。由于呼吸抑制、缺氧、酸中毒和組織胺釋放易出現(xiàn)非心源性肺水腫；鎮(zhèn)靜安眠藥中毒致MODS主要是呼吸抑制，中毒性腦病，隨后加重呼衰，出現(xiàn)多器官功能失調(diào)

18、。,百草枯急性中毒致MODS,中毒機理：（1）刺激腐蝕作用(化學(xué)性損傷)使組織細(xì)胞變性壞死，故經(jīng)消化道易致消化道出血與此有關(guān)；（2）影響能量合成，竟?fàn)幮砸种聘蓴_呼吸鏈電子傳遞；（3）自由基對組織的損傷。,掌握好急性中毒的診斷要點,急性中毒早期診斷是救治成功的關(guān)健。診斷明確，處理措施的針對性強，臨床效果顯著。在診斷過程中要注意以下幾點,一、嚴(yán)密觀察病情變化,嚴(yán)密觀察病情變化是盡早明確診斷和及早發(fā)現(xiàn)急性中毒致MODS的主要診斷方法。主要是監(jiān)

19、測病人的神志、呼吸、血壓、脈搏等生命體征心電、血氧飽和度和各重要臟器的功能狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境情況及病人的嘔吐物、排泄物，動態(tài)分析輔助檢查結(jié)果。,二、辨別是否急性重度中毒,急性重度中毒病人送至醫(yī)院往往都處于昏迷狀態(tài)，而昏迷是有許多原因可致。常見的有腦血管意外、糖尿病性昏迷、肝性腦病等。要根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查去偽存真，認(rèn)真分析，作出診斷。,三、辨別急性中毒的毒物種類,辨清毒物種類，就可及時運用特殊解毒劑。在臨床中可根據(jù)中毒的現(xiàn)場，病人的氣

20、、色和特殊的體征和實驗室檢查，進(jìn)行分析,四、辨MODS的程度,急性中毒致MODS是多個臟器的病變。可分為功能受損、衰竭早期、衰竭期3個階段。為了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，早期識別，及時救治，1995年10月在廬山召開的全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議修正通過了多臟器功能失常綜合癥（MODS）病癥分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)。,值得注意的是：MODS患者有多個器官受累，病情程度有輕有重，有早有晚并非同步，可有受損、早期衰竭及衰竭期并存,為了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)即以病情嚴(yán)重