手部血管解剖及臨床應(yīng)用剖析

1、,,手部血管解剖及臨床應(yīng)用,Contents,手部血管的認(rèn)知,手部的血管供應(yīng)主要來源于尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈骨間前動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈的分支，這些血管在腕部形成動(dòng)脈網(wǎng)，在掌部形成動(dòng)脈弓，動(dòng)脈網(wǎng)與動(dòng)脈弓之間，存在在更多交通支吻合，構(gòu)成交通舒暢通道，保證手在捏、持、抓、握等多種功能位上仍保持充分的血供,,,,,,Table,,(1)腕掌網(wǎng)：腕掌網(wǎng)位于旋前方肌遠(yuǎn)側(cè)。這個(gè)動(dòng)脈網(wǎng)的組成，近側(cè)的分支來自橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈和骨間前動(dòng)脈的腕掌

2、支；遠(yuǎn)側(cè)的分支來自掌深弓的返支。,,(2)腕背網(wǎng)：腕背網(wǎng)位于伸肌腱深面。這個(gè)動(dòng)脈網(wǎng)的組成，近側(cè)來自橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈的腕背支；遠(yuǎn)側(cè)來自掌深弓的穿支。腕背網(wǎng)發(fā)出第2、3、4掌背動(dòng)脈，供應(yīng)相應(yīng)手指背側(cè)近端血運(yùn)。當(dāng)腕背網(wǎng)損傷時(shí)，由于斷裂后的掌深弓穿支易回縮至手掌內(nèi)，造成拇收肌深面的血腫。,,（3）掌淺弓：掌淺弓是手部兩大動(dòng)脈弓之一，血供來源以尺動(dòng)脈掌淺支為主，與橈動(dòng)脈的末梢分支之一(掌淺支、拇主要?jiǎng)用}或示指橈側(cè)動(dòng)脈

3、)吻合組成,Diagram,,完全型,不完全型,掌深弓,(4)掌深弓：掌深弓位于指深屈肌腱與骨間肌之間，其凸緣約比掌淺弓近1.5cm。掌深弓由橈動(dòng)脈掌深支與尺動(dòng)脈掌深支吻合組成，由掌深弓發(fā)出較恒定的第2、3、4掌心動(dòng)脈，向遠(yuǎn)側(cè)行至相當(dāng)于掌指關(guān)節(jié)處，與指掌側(cè)總動(dòng)脈相吻合。,類型,,(5)手指的動(dòng)脈：手指的掌側(cè)和背側(cè)均有對(duì)稱性分布的4條動(dòng)脈。作為手指的血供來源，主要依靠管徑粗大的掌側(cè)固有動(dòng)脈；細(xì)小的背側(cè)動(dòng)脈所起的作用較小。

4、為此，在斷指再植術(shù)時(shí)，僅需吻合指掌側(cè)固有動(dòng)脈即可。,,每個(gè)手指兩側(cè)的指掌側(cè)固有動(dòng)脈的管徑也有規(guī)律性，即：橈側(cè)3個(gè)手指的尺側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈的管徑較粗，而尺側(cè)2個(gè)手指的動(dòng)脈則以橈側(cè)的較粗。斷指再植時(shí)，可依據(jù)上述規(guī)律，優(yōu)先吻接血供占優(yōu)勢側(cè)的動(dòng)脈。,,手指外傷是手外科最常見的損失之一，手指皮膚缺損、肌腱骨質(zhì)外露，常常需要選擇合適術(shù)式進(jìn)行修復(fù)，下面我們我來一起探討一下關(guān)于手部指固有動(dòng)脈的一些臨床案例：李強(qiáng)，男，三十二歲，因機(jī)器傷致左示指中節(jié)

5、指背皮膚軟組織缺損肌腱外露三小時(shí)入院，,術(shù)前,術(shù)后,術(shù)前討論,手指皮膚缺損的修復(fù)方法：手指皮膚缺損的手術(shù)修復(fù)方法眾多，主要根據(jù)“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小，成活率高，操作簡單易行”的原則針對(duì)患者損傷的程度選擇合適的術(shù)式。推進(jìn)皮瓣僅適宜修復(fù)指端小面積皮膚缺損。對(duì)于帶蒂的鄰指皮瓣、大魚際皮瓣，雖然供區(qū)皮膚質(zhì)地較好，但存在傷指長時(shí)間固定，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，而且需要二次手術(shù)斷蒂，住院時(shí)間長。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣需犧牲手指一側(cè)的指動(dòng)脈，損傷較大

6、。掌背動(dòng)脈皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于指蹼近側(cè)1.5cm，旋轉(zhuǎn)弧度小，適宜修復(fù)近節(jié)、中節(jié)的皮膚缺損，掌背遺留較大手術(shù)瘢痕，且部分患者第3、4掌背動(dòng)脈缺如，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。髂腹股溝皮瓣質(zhì)地差，皮瓣臃腫，需要多次手術(shù)修形，主要用于手指皮膚脫套傷、指再造手術(shù)。指動(dòng)脈背側(cè)支逆行島狀皮瓣由于不損傷指固有動(dòng)脈，損傷小，以近節(jié)或中節(jié)指背固有動(dòng)脈背側(cè)支為蒂，適宜修復(fù)末節(jié)指腹較大面積皮膚缺損，術(shù)后指腹飽滿，外形佳，也適宜修復(fù)中節(jié)指背皮膚缺損。,優(yōu)點(diǎn),1、指固有動(dòng)脈背側(cè)

7、支在手指恒定穿出，變異少，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇較隨意，皮瓣設(shè)計(jì)相對(duì)掌背皮瓣容易。2.血管蒂部較短，供區(qū)與受區(qū)相鄰，不破壞指動(dòng)脈，損傷小。3.手術(shù)操作層次較淺，解剖清晰，手術(shù)操作簡便。4.皮瓣質(zhì)地、色澤，受供區(qū)相似。,缺點(diǎn),1.術(shù)后指背留有瘢痕，影響美觀。2.術(shù)后皮瓣兩點(diǎn)辨別覺5-10cm,重建手指感覺差。,皮瓣設(shè)計(jì),根據(jù)創(chuàng)面大小在近節(jié)或中節(jié)指背皮膚設(shè)計(jì)略大于創(chuàng)面的皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)成水滴形，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇最靠近創(chuàng)面近點(diǎn)的一側(cè)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的選擇需注

8、意旋轉(zhuǎn)點(diǎn)周圍皮膚有無輾挫傷，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不要越過手指側(cè)中線。拇指旋轉(zhuǎn)點(diǎn)盡量選擇在拇指橈側(cè)，避免虎口攣縮指動(dòng)脈背側(cè)支的穿出點(diǎn)及其走行方向作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)及軸線。,皮瓣切取,血管蒂部向兩側(cè)銳性剝離，保證血管蒂周圍有寬約0.5cm以上的筋膜組織，不必刻意顯露指背動(dòng)脈背側(cè)支。松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，如皮瓣邊緣滲血活躍，即可逆向旋轉(zhuǎn)皮瓣至創(chuàng)面，皮瓣和創(chuàng)緣作間斷縫合，注意蒂部不能成銳角、扭曲或過緊過松。前臂內(nèi)側(cè)取皮，剔除皮下組織覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，打包加壓包扎

9、，取皮區(qū)拉攏縫合。,,,,,手部靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn),1.深層靜脈細(xì)小，淺部靜脈粗大；2.掌側(cè)靜脈細(xì)小，背側(cè)靜脈較粗；3.遠(yuǎn)側(cè)靜脈血流向近側(cè)，掌側(cè)靜脈血流向背側(cè)，4.深部靜脈血流向淺部。,手指靜脈,,,,手指靜脈,深靜脈,淺靜脈,交通支,,,手掌淺靜脈,手掌深靜脈,手掌深淺交通支靜脈,手掌靜脈,,手的淺靜脈在背側(cè)，遠(yuǎn)較深靜脈重要，最后回流至頭靜脈及貴要靜脈，是斷指再植或拇（手）指再造的主要血液回流通道。說到這個(gè)斷指再植下面來跟大

10、家一起共同學(xué)習(xí)一下：,1、 完全離斷型；不完全離斷型。2、 完全離斷：無連續(xù)或無生機(jī)組織連續(xù)。3、不完全離斷：小于斷面截面積 1/4；周徑 1/8。,斷肢再植分型,按傷情分類,1、切割性離斷：整齊，組織損傷輕。2、壓砸性離斷：皮膚挫傷、骨折嚴(yán)重、血管損傷。3、旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷：皮膚缺損、肌腱、血管抽脫。4、人畜咬傷性離斷：污染重、齟嚼傷。5、復(fù)合傷性離斷： 爆炸、熱壓、凍傷及機(jī)械化學(xué)傷，組織多重?fù)p傷，血管危象、繼發(fā)壞死及感

11、染發(fā)生率高。,順行法：清創(chuàng)----骨關(guān)節(jié)固定----伸肌腱縫合----指背靜脈縫合----指背皮膚縫合----指屈肌腱縫合----指固有動(dòng)脈神經(jīng)縫合----指掌側(cè)皮膚縫合。逆行法：清創(chuàng)----掌側(cè)皮膚縫合----指掌側(cè)固有動(dòng)脈神經(jīng)縫合----指屈肌腱縫合----骨關(guān)節(jié)固定----伸肌腱縫合----指背靜脈縫合----指背皮膚縫合。,斷肢再植的順序,1、吻合前先讓動(dòng)脈噴血；2、預(yù)防痙攣用3%罌粟堿局部注射；3、 防止扭曲，張力適中

12、：以斷端間距 0.8~1.0cm或最大牽拉長度的1/2為佳。4、 短缺≥2cm，應(yīng)做血管移植； （移植長度應(yīng)長1cm)。5、動(dòng)靜脈比例1 ：2或2 ：3。,斷肢再植注意事項(xiàng),,１、一般要求兩端截短３～５mm,小兒２mm左右。２、盡量保證關(guān)節(jié)完整，或半關(guān)節(jié)成形?！　　　　　　　　　　。?、除拇指掌指關(guān)節(jié)外，一般不做關(guān)節(jié)融合?！　　。?、小兒應(yīng)保留骨骺及近關(guān)節(jié)部。５、骨關(guān)節(jié)缺損有條件應(yīng)一期重建。,指骨、關(guān)節(jié)

13、固定,,常見方式為：以內(nèi)固定為主?？v向貫穿克氏針法；交叉克氏針法；微型鋼板法； 鋼絲法；微型螺釘法；　　　經(jīng)驗(yàn)　以縱向貫穿克氏針法較簡便實(shí)用?！　≡瓌t：固定穩(wěn)定，省時(shí)簡便，破壞性小。,指骨固定方式,1、固定前需將指骨兩斷端挫平，穿針需選準(zhǔn)中心點(diǎn)，兩斷端間避免軟組織嵌入，固定后應(yīng)縱向用力合攏，防止旋轉(zhuǎn)、歪斜。2、粉碎性或骨缺損應(yīng)盡量保留骨組織完整，必要時(shí)可采用一期骨移植。3、關(guān)節(jié)或半關(guān)節(jié)成形應(yīng)盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊及周圍組織。關(guān)節(jié)缺損

14、可一期行關(guān)節(jié)移植重建。,指骨固定注意點(diǎn),根據(jù)再植順序，一般按指伸肌腱→指深屈肌腱→指淺屈肌腱的順序?；囂帒?yīng)修復(fù)滑車。修復(fù)原則伸肌腱?。?~5指）在中節(jié)指骨至止點(diǎn)處離斷 ，只修復(fù)中央腱；在掌指關(guān)節(jié)與近側(cè)指骨近側(cè)半離斷修復(fù)中央腱和側(cè)間束。止點(diǎn)撕裂應(yīng)固定指骨或鋼絲固定。方式 “８”字或“U”型縫合。,肌腱的修復(fù),原則：一期修復(fù)，深、淺肌腱同時(shí)修復(fù)包括腱鞘及滑車。在中節(jié)指骨中段至末節(jié)止點(diǎn)離斷只修復(fù)指深屈腱；在中節(jié)指骨基底近側(cè)則應(yīng)依次

15、修復(fù)深、淺肌腱。張力先調(diào)整好再縫合，呈手靜息位。嚴(yán)重創(chuàng)傷可單一修復(fù)指深腱或二期修復(fù)。,,屈肌腱,,１、無論采用何種方式縫合，應(yīng)將兩斷端修剪整齊，對(duì)合時(shí)避免扭曲。２、張力在縫合前應(yīng)調(diào)整好，以手靜息位張力或臨指張力為標(biāo)準(zhǔn)。３、縫合后將肌腱吻合口用9— 0的線環(huán)繞縫合，消滅粗糙面。４、有條件將腱鞘一期修復(fù)。,肌腱縫合注意點(diǎn),隨著再植研究的深入，指神經(jīng)的作用越來越受到人們的重視，有人對(duì)不修復(fù)、修復(fù)一側(cè)或兩側(cè)做隨訪比較，

16、 結(jié)論：凡兩側(cè)修復(fù)－－指痛、溫、觸覺恢復(fù)快，兩點(diǎn)辯別覺精度高，外觀飽滿，出汗良好。單側(cè)或不吻合差。,指神經(jīng)的修復(fù),指靜脈修復(fù),●　根據(jù)標(biāo)志尋找?！　　　?●　修剪挫傷血管壁至正常段?！　　　?●　剝離 3~5mm外膜?！　　　?●　清除腔內(nèi)血塊、異物，沖洗。吻合　（方法自選）原則　　 ●　口徑相當(dāng)；　　　　 ●　避免騎跨、銳角或扭曲；　　　　 ●　張力適中　　　　 ●　防止皮膚縫合壓迫血管。,１、清創(chuàng)時(shí)應(yīng)先將皮膚與

17、皮下靜脈層剝離開。２、修剪外膜一定要徹底，斷端口的絲狀物盡量清除干凈。3、縫針不能太密、太緊；應(yīng)均勻適度，以不滲漏血為佳。4、縫畢先不剪線，做前后及左右壁的對(duì)應(yīng)牽拉試驗(yàn)或鉗夾 過血試驗(yàn)確定血流通暢。,靜脈修復(fù)注意點(diǎn)：,清創(chuàng)：首先分辨健康與非健康段界限； “紅線征”，“緞帶 征”。剪除3~5mm的外膜；清除管腔內(nèi)異物、血凝塊及絮狀物。血循環(huán)再通征象：鏡下勒血實(shí)驗(yàn)；

18、 干癟變豐滿； 蒼白變紅潤； 指溫恢復(fù)； 小切口出血。,指動(dòng)脈的修復(fù),動(dòng)脈痙攣： ● 3%罌粟堿或2%利多卡因外膜下或血 管周圍注射，同時(shí)靜脈給藥。

19、● 用顯微鑷子順行擠壓血管或用手由掌 向遠(yuǎn)端擠壓。 ● 40°C溫鹽水濕附。動(dòng)脈栓塞：（清創(chuàng)不徹底、縫合質(zhì)量、高血凝狀態(tài)）。　　　　 重新清創(chuàng)吻合或血管移植。靜脈栓塞：剪除該段重新吻合。,血管危象的處理,,綜上所述，斷肢再植是一項(xiàng)操作水平較高的顯微外科手術(shù)，不僅需要醫(yī)生具有高超的水平，還要求術(shù)后的精心護(hù)理，術(shù)后一周內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情，知道患者臥位、飲食